針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者的影響

高雪萍 仲麗麗

江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院血透室 223001

目前，慢性腎臟病在全球的發(fā)病率都在逐年升高，同時(shí)，隨著病情的進(jìn)展，終末期慢性腎衰竭(ESRD)的患者也越來越多。由于腎源的短缺等原因，這類患者大多會(huì)選擇維持性治療[1]。因此，臨床上對(duì)于血液透析等維持性手段的需求也在增加。血液透析是目前針對(duì)ESRD較為理想的一種治療手段，能夠有效清除患者血液中的毒素，排除機(jī)體內(nèi)多余的水分，減緩疾病的進(jìn)程，延長患者的壽命[2]。但是血液透析在清除機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì)的同時(shí)還會(huì)使機(jī)體丟失微量元素、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)[3]，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、鈣磷紊亂等情況，且ESRD患者通常需要進(jìn)行多次的血液透析，為了減輕對(duì)機(jī)體的損傷并幫助血液透析更好地進(jìn)行，通常會(huì)為患者建立一個(gè)長期的透析用血管通路。而這個(gè)通路較正常血管而言更易損傷且更易發(fā)生栓塞[4]，因此為了患者能夠取得更佳的治療效果以及更好的生活質(zhì)量，血液透析后除了藥物治療，還需要日常護(hù)理以及營養(yǎng)干預(yù)等。常規(guī)護(hù)理模式缺乏針對(duì)性，在該類患者的日常護(hù)理中存在一定的弊端。針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理模式能夠針對(duì)每位患者的不同情況，做出合理的營養(yǎng)規(guī)劃及護(hù)理干預(yù)。因此本文探討針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院血透室于2019年4月—2021年3月收治的102例血液透析患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=51)和對(duì)照組(n=51)。觀察組男31例，女20例；年齡51～67歲，平均年齡(56.23± 3.87)歲；體重45.63～67.21kg，平均體重(56.33±1.60)kg；原發(fā)?。耗I小球腎炎16例、糖尿病腎病17例、高血壓腎病13例、其他5例；透析時(shí)長1～9年，平均透析時(shí)長(4.46±2.01)年。對(duì)照組男33例，女18例；年齡51～65歲，平均年齡(55.91± 3.79)歲；體重45.77～68.42kg，平均體重(56.31±1.65)kg；原發(fā)?。耗I小球腎炎18例、糖尿病腎病18例、高血壓腎病12例、其他3例；透析時(shí)長1～8年，平均透析時(shí)長(4.41±2.11)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為慢性腎衰竭；(2)既往行規(guī)律透析持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月；(3)醫(yī)囑依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神障礙性疾??；(2)身體不能耐受長期的血液透析治療；(3)合并有全身其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷；(4)臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。具體包括：(1)登記患者的個(gè)人信息并仔細(xì)核對(duì)。常規(guī)為患者測量身高、體重、心電圖等，每周進(jìn)行比對(duì)，以監(jiān)測患者的身體健康狀況。(2)每次護(hù)理前再次核對(duì)患者的個(gè)人信息。按時(shí)巡視病房，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情況。(3)與患者進(jìn)行積極友善的溝通，介紹疾病的相關(guān)信息及日常注意事項(xiàng)，以免出現(xiàn)因知識(shí)不全面而導(dǎo)致不必要惡性事件發(fā)生。(4)嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者派送藥物，囑患者按時(shí)服用。(5)保持病房的干凈整潔，注意空氣的流通，為患者提供一個(gè)安心舒適的住宿環(huán)境。

觀察組予以針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理。具體分為兩個(gè)部分：(1)協(xié)同護(hù)理：①成立專項(xiàng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由腎內(nèi)科醫(yī)師、血透室護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等醫(yī)護(hù)人員組成。確定好護(hù)理的具體流程及相關(guān)內(nèi)容。每位醫(yī)務(wù)人員明確各自的任務(wù)。嚴(yán)格按照制作的流程為患者提供護(hù)理服務(wù)。定期對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)以及考核，確保每位醫(yī)務(wù)人員都具備扎實(shí)的知識(shí)以及熟練的操作經(jīng)驗(yàn)。避免在護(hù)理過程中出現(xiàn)失誤。②心理干預(yù)：定期組織院內(nèi)行血液透析的患者進(jìn)行一場團(tuán)體聯(lián)誼，緩解患者的負(fù)性情緒。聯(lián)誼會(huì)上鼓勵(lì)患者積極地參與交流，并及時(shí)給予其正向的情感回應(yīng)，加深兩者之間的情感溝通。日常工作中注意患者的情緒變化，并及時(shí)紓解。開展心理健康講座，可講述臨床上相關(guān)的案例，如有可能，可邀請(qǐng)取得良好臨床治療效果的患者來介紹其在治療過程中遇到的事情，分享自身的經(jīng)驗(yàn)。③監(jiān)測病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測患者的健康狀況變化，可以將每位患者的體重、每日飲食等信息制定表格，做到資料有跡可循。注意觀察患者每日的病情變化，如每日腿部腫脹情況、血壓的變化等，發(fā)現(xiàn)有病情負(fù)向改變及時(shí)告知醫(yī)師。(2)營養(yǎng)干預(yù)：全面評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，并針對(duì)每位患者的不同情況制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。要求患者改變不良的飲食習(xí)慣，囑患者的日常飲食保證有足夠的蛋白以及熱量的攝入，囑患者食用魚類、豆類等食物，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，保證每日蛋白的攝取量達(dá)到1～1.2g/kg?？筛鶕?jù)食物熱量表來安排患者進(jìn)食的種類，選取熱量高的食物，保證患者每日熱量攝取達(dá)到30～35kcal/kg。對(duì)于重度營養(yǎng)不良的患者，若飲食不能滿足機(jī)體對(duì)于能量的需求，及時(shí)予以腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)或腸外營養(yǎng)支持。囑患者飲食控制磷的攝入，而增加鈣的攝入。減少含磷較高食物(如動(dòng)物內(nèi)臟等)的食用，可在日常飲食中多選用含鈣量較高的食材(如河鮮類)。注意在食用蔬菜、瘦肉前用水煮過一遍后再進(jìn)行烹飪。注意維生素的補(bǔ)充，囑患者多食用維生素含量高的水果[5-6]。ESRD大多存在組織液過多的情況，因此需要嚴(yán)格控制每日飲水量。當(dāng)患者感覺口渴時(shí)，不要直接飲水，而是要通過漱口的方式緩解口渴。若效果不明顯或患者口渴程度較重時(shí)，可小口飲水。針對(duì)臨床表現(xiàn)不同的患者予以不同的解決方案，如便秘患者可讓其多食用芹菜、玉米等富含粗纖維的食物，以促進(jìn)其排便，做到有針對(duì)性的營養(yǎng)干預(yù)。兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的差距，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)評(píng)估兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量，該量表有4個(gè)維度，74個(gè)條目，滿分100分,患者得分越高，生活質(zhì)量越高。(2)比較兩組患者相關(guān)并發(fā)癥(低鉀血癥、動(dòng)靜脈瘺栓塞、感染、出血)的發(fā)生情況。(3)待患者出院時(shí)采用自制量表統(tǒng)計(jì)患者的護(hù)理滿意度，得分≥80分為非常滿意，60～79分為滿意，<60分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.913。(4)比較兩組患者護(hù)理前、后負(fù)性情緒變化，采用焦慮自評(píng)量表 (SAS)[7]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]對(duì)患者焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 量表均包括20個(gè)項(xiàng)目，采用0～4級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分20～80分，分?jǐn)?shù)高低與患者焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)的關(guān)系。(5)比較觀察兩組患者護(hù)理前后主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估(SGA)評(píng)分[9]差異。評(píng)分越高，營養(yǎng)狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量、SGA評(píng)分 護(hù)理前兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分及SGA評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分及SGA評(píng)分較護(hù)理前均有所升高，且觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分及SGA評(píng)分均高于對(duì)照組患者(P<0.05)。 詳見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2 護(hù)理滿意度 觀察組患者護(hù)理總滿意度均高于對(duì)照組患者(χ2=9.457，P=0.002<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后滿意度比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組患者出現(xiàn)低鉀血癥、動(dòng)靜脈瘺栓塞、感染、出血等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組患者(χ2=5.239，P=0.022<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 負(fù)性情緒 護(hù)理前兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異不明顯(P>0.05)；護(hù)理后兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較護(hù)理前均有所下降，且觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分分)

3 討論

腎臟作為人體內(nèi)極為重要的代謝器官，有代謝肌酐、毒素等有害物質(zhì)的作用，為機(jī)體的健康保駕護(hù)航。ESRD患者體內(nèi)腎細(xì)胞的數(shù)量已經(jīng)不能滿足機(jī)體的需求，因而導(dǎo)致毒素等在體內(nèi)的大量堆積，水鹽平衡失調(diào)，嚴(yán)重危害機(jī)體健康。血液透析是通過動(dòng)靜脈瘺將動(dòng)脈中的血液在體外凈化后重新輸注入靜脈中，能夠有效清除血液中的有毒物質(zhì)。ESRD出現(xiàn)癥狀的主要原因在于自身的腎細(xì)胞數(shù)量嚴(yán)重不足，而血液透析并不能夠增加腎細(xì)胞的數(shù)量，因此，這種方法對(duì)于ESRD患者而言是治標(biāo)不治本，僅可用來延續(xù)生命[10]。而且在血液透析的過程中，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷。因此，對(duì)于血液透析患者來說，常規(guī)的護(hù)理不能完全滿足其需求，患者需要更加精細(xì)而專業(yè)的護(hù)理。

ESRD患者體內(nèi)的白蛋白等的水平較正常人嚴(yán)重降低，而磷等物質(zhì)的水平又高于正常人[11]，導(dǎo)致ESRD患者的身體營養(yǎng)狀況普遍較差。血液透析的過程中能夠有效清除血液中肌酐等物質(zhì)，因而會(huì)降低這些物質(zhì)在體內(nèi)存集導(dǎo)致的肝功能受損，從而間接提高了患者體內(nèi)的白蛋白水平，改善了機(jī)體的營養(yǎng)狀況。同時(shí)血液透析能夠使體內(nèi)破骨細(xì)胞的活性降低，破骨細(xì)胞能夠促進(jìn)骨的吸收，當(dāng)骨質(zhì)吸收時(shí)其內(nèi)的骨鹽便會(huì)析出并分解，導(dǎo)致鈣、磷濃度上升，因而其活性降低能夠減少體內(nèi)骨質(zhì)的分解，從而降低血液中鈣、磷的濃度。但有研究發(fā)現(xiàn)在血液透析的過程中，不僅會(huì)清除掉血液中的廢棄物質(zhì)，同時(shí)還會(huì)清除掉血液中的一些微量元素和蛋白質(zhì)，從而加重患者營養(yǎng)不良的狀況。這是因?yàn)檠和肝龅臑V過膜是針對(duì)血液中的小分子物質(zhì)進(jìn)行清除，但并不具備選擇性[12-13]。針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理針對(duì)每位患者不同的情況進(jìn)行調(diào)理，囑患者攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白以及熱量，當(dāng)飲食難以滿足機(jī)體對(duì)于能量的需求時(shí)人工補(bǔ)足患者所需要的營養(yǎng)，可以有效地緩解患者本身以及血液透析帶來的營養(yǎng)不良狀況，間接提高患者的生活質(zhì)量水平。因此，本文結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組患者SGA評(píng)分均有所升高，且觀察組升高幅度大于對(duì)照組。護(hù)理后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分較護(hù)理前均有所升高，且觀察組患者評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者。針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理過程中注重每位患者的獨(dú)立情況，并關(guān)注每位患者的心理狀況，對(duì)于患者出現(xiàn)的不良情緒及時(shí)進(jìn)行紓解，舉辦知識(shí)宣講、聯(lián)誼會(huì)以及各種活動(dòng)，不僅能夠增加患者對(duì)于疾病的了解，加強(qiáng)患者治療的信心，還能夠幫助患者獲得自我價(jià)值與肯定，且針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)幫助患者獲得良好的身體狀態(tài)，增加患者機(jī)體的舒適度，從而減少治療過程中負(fù)性情緒地產(chǎn)生，提高患者的護(hù)理滿意度。因此，本文結(jié)果顯示，治療后兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較治療前均有所下降，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者護(hù)理總滿意度均高于對(duì)照組患者。針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理幫助患者取得健康的生活作息及飲食?？刂苹颊呙咳账臄z入量，避免了因飲水過多導(dǎo)致的水腫程度加重。囑患者保持低磷高鈣的飲食，能夠有效地調(diào)節(jié)血液透析患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂的情況。針對(duì)每位患者不同的臨床表現(xiàn)給予相對(duì)應(yīng)的飲食方案，不僅能夠有效解決患者出現(xiàn)的癥狀，同時(shí)還能夠避免因便秘等其他癥狀導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高等情況的發(fā)生，從側(cè)面減少了并發(fā)癥的發(fā)生概率。研究表明血液透析能夠明顯改善患者體內(nèi)的血脂水平，從而降低患者出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且透析后血液中的有毒物質(zhì)得到清除，減少了其對(duì)于身體內(nèi)其他臟器的損傷。本文中觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組患者。

綜上所述，針對(duì)性營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理能夠有效降低血液透析患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率和負(fù)性情緒，提高患者的護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。