腹腔內(nèi)壓與重癥急性胰腺炎患者預后的相關(guān)性研究

王 龍 候 偉 張 穎 白 楊

牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，黑龍江省牡丹江市 157010

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占AP的10%～20%[1]。SAP患者可出現(xiàn)器官功能衰竭、感染性胰腺壞死等嚴重并發(fā)癥，預后不佳，應當進行積極有效的評估及干預。由于腹腔內(nèi)液體聚集等因素會導致SAP患者的腹腔內(nèi)壓(IAP)升高，引發(fā)腹內(nèi)高壓癥(持續(xù)或反復病理海拔在IAP≥12mmHg,1mmHg=0.133kPa)[2]；IAP的持續(xù)增高(>20mmHg)會導致多種器官功能發(fā)生障礙和衰竭，造成腹腔間隙室綜合征[3]；以往研究[4]發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)高壓癥在SAP患者中的發(fā)生率為60%～80%，而伴有腹腔間隙室綜合征SAP患者的死亡率超過50%。目前關(guān)于IAP與SAP患者預后的關(guān)系還沒有確切的定論，且國內(nèi)關(guān)于此方面的研究報道少見?；诖?，筆者將探討IAP與SAP患者預后的相關(guān)性，分析IAP的預測價值，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月—2021年6月我院收治的105例SAP患者，其中男65例，女40例；年齡35～70(48.62±5.27)歲；BMI 20～24(22.45±1.18)；病因：膽源性51例，高脂血癥30例，酒精性18例，其他6例；100例發(fā)生呼吸系統(tǒng)功能衰竭，75例發(fā)生腎臟系統(tǒng)功能衰竭，49例發(fā)生心血管系統(tǒng)功能衰竭；27例發(fā)生1個器官系統(tǒng)功能衰竭，36例發(fā)生2個器官系統(tǒng)功能衰竭，42例發(fā)生3個器官系統(tǒng)功能衰竭；50例細菌培養(yǎng)陽性。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理審查，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：①SAP的診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[5]，經(jīng)CT證實；②上腹部疼痛，淀粉酶水平超過正常值3倍以上；③出現(xiàn)器官功能衰竭；④臨床及實驗室資料完整。(2)排除標準：①其他類型AP；②其他類型急腹癥；③伴有其他危重疾??；④精神異?；蛞庾R障礙；⑤孕婦及哺乳期女性。

1.3 SAP的治療 所有患者均給予標準治療方案，主要包括：重癥監(jiān)護、液體復蘇、抗感染、營養(yǎng)支持、器官功能支持，引流等；引流按照微創(chuàng)引流到手術(shù)引流遞進式引流方式；選擇或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)引流應具備如下指征：(1)伴有腹腔間隙室綜合征，IAP超過30mmHg但微創(chuàng)引流后IAP仍持續(xù)增高；(2)壞死的胰腺組織內(nèi)有活動性出血，非手術(shù)處理后出血沒有得到停止，病情危重；(3)存在消化道瘺，無法進行充分引流；(4)微創(chuàng)引流后膿毒性休克癥狀持續(xù)性加重。

1.4 觀察指標 (1)于患者入院后24h內(nèi)測定患者的IAP，進行急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)；IAP的測定參照《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南(2013版)》[6]中的標準方法進行操作；APACHE Ⅱ評分越高表示病情越嚴重。(2)記錄院內(nèi)死亡率、器官功能衰竭發(fā)生情況、開腹手術(shù)情況、ICU住院時間及總住院時間等。

2 結(jié)果

2.1 臨床預后情況 105例SAP患者IAP為14～22mmHg，平均IAP(17.35±2.80)mmHg；APACHE Ⅱ評分為9～19分，平均(14.22±1.75)分；28例患者接受了開腹手術(shù)，開腹手術(shù)發(fā)生率為26.67%；40例患者于院內(nèi)死亡，院內(nèi)死亡為38.10%，其中36例患者因嚴重并發(fā)癥及器官功能衰竭而死亡，4例患者因大出血而死亡；ICU住院時間為18～50d，平均(30.49±6.15)d；總住院時間為22～63d，平均(39.55±7.20)d。

2.2 IAP、APACHE Ⅱ評分與預后指標的關(guān)系 不同數(shù)量器官功能衰竭SAP患者之間IAP、APACHE Ⅱ評分的比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨著器官功能衰竭的增多，IAP、APACHE Ⅱ評分均明顯增高(P<0.05)。見表1。IAP、APACHE Ⅱ評分與ICU住院時間及總住院時間無明顯相關(guān)性(P>0.05)，IAP、APACHE Ⅱ評分與開腹手術(shù)發(fā)生率及院內(nèi)死亡率呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，IAP的相關(guān)性更好。見表2。

表1 不同數(shù)量器官功能衰竭SAP患者的IAP、APACHE Ⅱ評分比較

表2 IAP、APACHE Ⅱ評分與預后指標的Spearson相關(guān)系數(shù)分析

2.3 IAP、APACHE Ⅱ評分對開腹手術(shù)發(fā)生率及院內(nèi)死亡率的預測價值 IAP預測開腹手術(shù)發(fā)生率的AUC為0.573(95%CI：0.362～0.741)，以15.18mmHg為閾值時的敏感度與特異度分別為83.26%、49.33%；APACHE Ⅱ評分預測開腹手術(shù)發(fā)生率的AUC為0.562(95%CI：0.349～0.716)，以10.50分為閾值時的敏感度與特異度分別為72.54%、48.70%。IAP預測院內(nèi)死亡率的AUC為0.813(95%CI：0.442～0.761)，以15.90mmHg為閾值時的敏感度與特異度分別為84.57%、65.80%；APACHE Ⅱ評分預測院內(nèi)死亡率的AUC為0.602(95%CI：0.375～0.728)，以13.00分為閾值時的敏感度與特異度分別為46.92%、71.32%。IAP預測院內(nèi)死亡率的敏感度明顯高于APACHE Ⅱ評分(P<0.05)。見圖1。

a b

3 討論

SAP患者早期發(fā)生腹內(nèi)高壓是由于炎癥反應造成腹膜充血、液體聚積、腹水、腸梗阻或過度液體復蘇等導致，而晚期腹內(nèi)高壓則與胰腺局部并發(fā)癥有關(guān)[7]。腹內(nèi)高壓與腹腔間隙室綜合征的發(fā)生會進一步加重SAP患者的器官功能衰竭，增加死亡的風險，因此在SAP患者的臨床治療中積極控制IAP，對患者的預后有重要意義。

SAP是一種病情危重、病死率比較高的急腹癥。本文中，26.67%的患者進行了開腹手術(shù)，38.10%的患者于院內(nèi)死亡，高于王愛國等[8]的研究報道，但是與袁運生等[9]的研究結(jié)果基本相符，可能與病例納入標準有關(guān)，本文將出現(xiàn)器官功能衰竭作為納入條件之一。以上結(jié)論提示SAP患者的病死率很高，預后不佳。目前，臨床上評估SAP病情嚴重程度及預測預后的指標較多，但有些指標的評價過程比較復雜，且精準度也不高。APACHE Ⅱ評分是目前臨床ICU應用最廣泛、最具權(quán)威性的危重病病情評價系統(tǒng)；李成等的研究[10]顯示APACHEⅡ評分能夠有效預測SAP患者的感染風險及預后，但是聯(lián)合其他指標可獲得更高的敏感性。以往多項研究[11-12]顯示，SAP患者早期的IAP水平與預后存在一定的關(guān)系，但是國內(nèi)的研究報道并不多，也沒有確切定論。本文中，IAP、APACHE Ⅱ評分與ICU住院時間及總住院時間無明顯相關(guān)性，分析原因可能是由于本組中患者的病情均較重，大部分住院時間較長，且影響住院時間的因素也較多；APACHE Ⅱ評分與開腹手術(shù)發(fā)生率及院內(nèi)死亡率呈明顯正相關(guān)，IAP的相關(guān)性更好；以15.18mmHg、15.90mmHg為閾值時，IAP預測開腹手術(shù)發(fā)生率、院內(nèi)死亡率的敏感度及特異度分別為(83.26%、49.33%)、(84.57%、65.80%)，IAP預測院內(nèi)死亡率的敏感度明顯高于APACHE Ⅱ評分；說明IAP對SAP患者預后的預測價值優(yōu)于APACHEⅡ評分，提示IAP可成為SAP患者預后的有效預測因子。因此，對于SAP患者應當早期監(jiān)測IAP水平，特別是對于高于閾值的患者，應當更加重視。

綜上所述，SAP患者的開腹手術(shù)率及院內(nèi)死亡率均很高，預后較差，IAP對SAP患者預后的預測價值優(yōu)于APACHE Ⅱ評分，可能會成為有效的預測因子。但是本文還存在一點的局限性，今后將進一步擴大樣本量，更加嚴格設計研究方案，為臨床提供更加科學的依據(jù)。