超聲引導下不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡卵巢癌根治術患者的影響

趙 明

河南科技大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南省洛陽市 471003

卵巢癌是女性惡性腫瘤中比較常見的一種，目前臨床上主要采用手術治療。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡卵巢癌根治術越來越被人們認可和接受[1]。腹腔鏡卵巢癌根治術具有術中出血少、手術創(chuàng)口小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，一般在全麻的狀態(tài)下進行，但全麻不能完全阻斷手術創(chuàng)傷等傷害性刺激向中樞的傳導，術后對阿片類止疼藥物需求較大，但阿片類藥物對人體副作用較大[2-4]。腹橫肌平面阻滯是將局麻藥注入腹橫肌平面，阻斷經(jīng)過該平面的感覺神經(jīng)，達到止痛效果。研究表明腹橫肌平面阻滯技術降低腹部手術術后疼痛，減少對阿片類止疼藥的需求。羅哌卡因是臨床上常作為全身麻醉的輔助用藥，可通過阻滯腹壁感覺神經(jīng)發(fā)揮術后鎮(zhèn)痛效果[5]。為了解羅哌卡因臨床最佳方案，本文探討分析了不同濃度的羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡卵巢癌根治術患者術中阿片類藥物用量和術后疼痛應激的影響，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，選取2020年1月—2021年1月在本院行腹腔鏡卵巢癌根治術的患者78例。納入標準：(1)符合婦科腹腔鏡卵巢癌適應證[6]: (2)行腹水或胸腔積液細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞；(3)患者及家屬了解并知情同意。排除標準：(1)有麻醉禁忌者；(2)嚴重心律失常者；(3)伴有出血性疾病、凝血功能障礙者；(4)重要臟器不全者。采用簡單隨機分組將患者分為A組、B組、C組，各26例。A組平均年齡(49.88±5.63)歲，麻醉風險評估(ASA)：1級16例；2級7例，3級3例；B組平均年齡(50.98±6.83)歲，麻醉風險評估(ASA)：1級17例；2級7例，3級2例；C組平均年齡(51.12±6.23)歲，麻醉風險評估(ASA)：1級19例；2級5例，3級2例。三組患者年齡、ASA等級比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 三組患者均采用腹腔鏡卵巢癌根治術治療，手術和麻醉均由同一組醫(yī)師完成。麻醉誘導：三組患者均給予吸入8%七氟烷(國藥準字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥公司，120ml/瓶 )，面罩吸入，氧氣濃度控制在8L/min，待患者意識消失后，給予0.6mg/kg羅庫溴銨注射液(國藥準字H20093186 , 浙江仙琚制藥公司, 5ml∶50mg/盒)和0.4μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(國藥準字H20054172,宜昌人福藥業(yè)公司，2ml∶100μg/支)，靜脈注射，行支氣管插管。

三組患者均在麻醉誘導結束后用多普勒超聲診斷儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)進行超聲下腹橫肌平面阻滯。阻滯方法:患者取仰臥位，超聲探頭放置于肋緣下斜向矢狀面，穿刺針在靠近劍突區(qū)進針，通過超聲實時成像技術推進穿刺針直到針尖進入腹直肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面，確認回抽無血后注射羅哌卡因(國藥準字H20113463，河北一品制藥股份有限公司，10ml∶75mg/支)入腹橫肌平面阻滯層。B組注射0.375%羅哌卡因20ml，C組注射0.5%羅哌卡因20ml，A組僅注入20ml生理鹽水。

手術結束后停止輸注麻醉藥，三組接入一次性使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)(河南澤垣醫(yī)療器械銷售有限公司)，靜脈泵配方：0.8mg芬太尼(國藥準字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限公司，2ml∶0.1mg/支)+4mg昂丹司瓊(國藥準字H10970064，齊魯制藥有限公司，4ml∶8mg/支)+0.9%氯化鈉(國藥準字H51021158，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，500ml/瓶)配制成100ml藥液加入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，維持量為2ml/h。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標及疼痛評估指標：記錄三組患者手術時間、術中阿片類藥物(芬太尼)使用量、術后拔喉罩時間、PCIA按壓次數(shù)及藥物使用量。采用視覺疼痛評估法(VAS)評估三組患者術后4h及12h靜息及活動時疼痛程度。

1.3.2 應激反應相關：分別于術前、術后比較三組患者應激指標，采用Fe3+還原法測定超氧化物歧化酶(SOD)，采用紫外吸收法測定過氧化氫酶(CAT)、采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測蛋白氧化產(chǎn)物(AOPP)。試劑盒均購自上海滬崢生物科技公司。

1.3.3 麻醉不良反應：記錄三組患者術后發(fā)生嗜睡、躁動、皮疹、頭痛、胃腸道反應等麻醉不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 三組患者手術相關指標及術后疼痛藥物使用情況比較 三組患者手術時間、術后拔喉罩時間均無明顯差異(P>0.05)，B、C組術中阿片類藥物使用量、術后PCIA按壓次數(shù)、藥物使用量均少于A組(P<0.05)，且B、C兩組比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者手術相關指標及術后PCIA使用情況比較

2.2 三組患者術后應激反應比較 術后，B、C組SOD、CAT及AOPP水平低于A組(P<0.05)，其中B、C兩組比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術后應激反應比較

2.3 三組患者術后不同時間點VAS評分比較 B、C組術后4h及12h靜息/活動時VAS評分均低于A組(P<0.05)，且B、C兩組比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者術后不同時間點VAS評分比較分)

2.4 三組患者術后麻醉不良反應發(fā)生情況比較 B、C組總麻醉不良反應發(fā)生率分別為11.54%、15.38%，低于A組的42.31%(χ2=8.233，P=0.016<0.05)，B、C兩組比較無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者術后麻醉不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

TAP阻滯是在超聲可視狀態(tài)下，避免了傳統(tǒng)盲穿法造成的穿針部位不準確[7]。羅哌卡因是目前臨床上常用麻醉阻滯藥物，可有效阻止感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的陣痛作用，潛在毒性小，耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥[8]。但其臨床用藥方案尚無明確結論，因而本文就臨床兩組常用濃度進行臨床相關觀察，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)參考。結果顯示，B、C組術中阿片類藥物使用量及術后PCIA按壓次數(shù)、藥物使用量均少于A組，且B、C組術后4h及12h靜息/活動時VAS評分均明顯低于A組，說明羅哌卡因TAP阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果。驗證以往文獻結論[9-10]。吳繼敏等[11]研究提出超聲引導下TAP阻滯可加快患者術后清醒和自主呼吸恢復，本研究與其存在異議。本文結果顯示，三組患者術后拔喉罩時間比較無差異，分析其原因可能與樣本群體選取不同有關，其是否可促進患者術后清醒及自主呼吸恢復仍需進一步觀察。本文結果顯示，在術后鎮(zhèn)痛效果中B、C兩組比較無明顯差異，提示在0.375%和0.5%羅哌卡因使用下，對患者鎮(zhèn)痛效果相當，均可達到臨床患者要求，與郭穎等[12]研究一致。

術后應激反應的降低，可促進患者術后恢復?；颊叽嬖谘仔缘臓顟B(tài)下，體內(nèi)氧化與抗氧化作用失調(diào)，傾向于氧化，產(chǎn)生大量中間產(chǎn)物，導致SOD 被大量消耗及脂質(zhì)代謝物AOPP產(chǎn)生，加速氧化應激反應。SOD作為生物抗氧化系統(tǒng)第一道防線，在抗腫瘤、抗炎癥及提高機體免疫力等方面亦發(fā)揮著重要作用[13]。CAT能夠清除生物體內(nèi)的活性氧過氧化氫，在延緩機體衰老、抵御疾病等方面發(fā)揮著重要的作用[14-15]。本文結果顯示，術后B、C組應激反應改善明顯優(yōu)于A組，可能與鎮(zhèn)痛效果有關。本文結果顯示，B、C組總麻醉不良反應發(fā)生率分別為11.54%、15.38%，低于A組的42.31%，B、C兩組比較無差異，提示超聲引導下羅哌卡因TAP阻滯安全性較好。臨床使用時可根據(jù)患者情況選擇合適濃度。

綜上所述，超聲引導下羅哌卡因TAP阻滯對腹腔鏡卵巢癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果較好，且可減少術中阿片類藥物用量、降低術后疼痛應激反應，減少麻醉不良反應的發(fā)生。不同濃度羅哌卡因使用效果相當，建議臨床優(yōu)先采用0.375%羅哌卡因，根據(jù)患者情況進行調(diào)整。