中鼻甲部分切除術(shù)+鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放手術(shù)治療RRS患者的療效評價

方應(yīng)啟 龐朝福 陳 飛

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院五官科，河南省信陽市 464000

難治性鼻—鼻竇炎(Refractory rhinosinusitis，RRS)是由細(xì)菌、病毒感染引起的耳鼻喉科非特異性病理特征，可造成鼻腔氣流異常，導(dǎo)致患者局部疼痛、流涕、嗅覺功能障礙等，且病情遷延、反復(fù)發(fā)作，對患者生活造成嚴(yán)重影響[1]。臨床針對RRS以藥物為主要治療手段，由于該病程較長，患者長期用藥可降低機體敏感性，影響療效，針對藥物治療效果欠佳者建議手術(shù)治療[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放術(shù)已成為RRS患者常用術(shù)式且療效獲肯定，但RRS患者鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)損傷較為嚴(yán)重，額竇緊鄰顱底及眶紙板，且部分組織與中鼻甲粘連，可導(dǎo)致病變結(jié)構(gòu)不能徹底清除，術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。相關(guān)研究指出[4]，內(nèi)鏡術(shù)中實施部分切除中鼻甲有助于提高病變組織切除效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。也有學(xué)者認(rèn)為[5]，部分RRS患者存在手術(shù)史，有手術(shù)瘢痕，中鼻甲切除可降低生理結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，影響手術(shù)安全性。基于此，選取我院部分RRS患者予以分組對照研究，旨在分析鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究內(nèi)容及結(jié)論報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2018年4月—2021年2月我院RRS患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性鼻—鼻竇炎診斷和治療指南》中DTRS相關(guān)診斷[6]，且經(jīng)鼻內(nèi)鏡、CT確診；符合鼻腔手術(shù)指征患者；藥物治療>3個月無效者；無麻醉禁忌證患者；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；合并免疫、血液、感染等系統(tǒng)性疾病者；確診為惡性腫瘤者；臟器功能異常者；精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)手術(shù)方案不同為鼻內(nèi)鏡組(n=39)、聯(lián)合組(n=39)。兩組基線資料比較，無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁煙酒、清理鼻腔分泌物及抗感染、糖皮質(zhì)激素干預(yù)；術(shù)前1d以CT或鼻內(nèi)鏡探查病變情況。鼻內(nèi)鏡組實施鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放手術(shù)，術(shù)前30 min靜滴地塞米松、立止血；患者仰臥予以復(fù)合麻醉；以蘸有鹽酸腎上腺素及利多卡因的消毒棉收縮鼻腔黏膜，內(nèi)鏡下浸潤麻醉術(shù)區(qū)鼻腔黏膜；檢查患者病變情況，調(diào)整手術(shù)方案；切除鉤突、鼻丘氣房底壁和后壁、氣房骨質(zhì)切除，使用額竇口充分暴露；同樣方法打開對側(cè)額竇，根據(jù)情況可切除鼻中隔，貫穿兩側(cè)鼻竇；后以醫(yī)用鹽水清理鼻腔，上、中鼻道內(nèi)放置吸棉，采用膨脹海綿填充總鼻道。聯(lián)合組于鼻內(nèi)鏡組基礎(chǔ)上實施中鼻部分甲切除術(shù)：探查上頜竇，切除殘余鉤突，擴大篩竇、上頜竇竇口；確定中鼻甲切除位置；若額竇、蝶竇病變嚴(yán)重，則將中鼻甲前部切除，若額竇、蝶竇存在廣泛病變，則將中鼻甲后部切除；其余操作同鼻內(nèi)鏡組。術(shù)后3 d將填充物取出，沖洗鼻腔；抗感染干預(yù)4d；黏液促排干預(yù)7d；術(shù)后1周鼻腔換藥，清除肉芽組織、囊泡及結(jié)痂。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后并發(fā)癥情況及隨訪6個月復(fù)發(fā)情況。(2)術(shù)前及術(shù)后3個月鼻黏膜纖毛傳輸速率(MTR)、嗅覺功能、生活質(zhì)量，以糖精試驗測定MTR，嗅覺功能、生活質(zhì)量分別以Lund-Kennedy(MLK)鼻內(nèi)鏡評分、以鼻腔—鼻竇結(jié)局測試量表(SNOT-20)評估，分值：0～10分、0～60分，得分越低表示患者嗅覺功能、生活質(zhì)量越好。(3)免疫功能，抽取術(shù)前及術(shù)后3個月兩組靜脈血5ml，常溫靜置3min，離心10min分離血清，冷藏待測。采用艾森生物(杭州)有限公司提供NovoCyte D2061R型流式細(xì)胞儀以免疫法檢測血清T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。試劑盒、試劑購自金斯瑞生物公司，由本院檢驗科同等高年資檢驗師按照細(xì)胞儀、試劑、試劑盒操作步驟完成檢驗。(4)術(shù)后3個月評估療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：癥狀、體征消失，鼻內(nèi)鏡可見竇口開放，嗅覺功能正常；有效：癥狀、體征改善，內(nèi)鏡可見肉芽或黏膜水腫，嗅覺功能基本正常；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或癥狀較重。顯效、有效計入總有效率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別與鼻內(nèi)鏡組比較，無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率對比

2.2 兩組MTR、MLK及SNOT-20評分 術(shù)后3個月兩組MTR較術(shù)前升高，MLK、SNOT-20評分較術(shù)前降低，且聯(lián)合組MTR高于鼻內(nèi)鏡組，MLK、SNOT-20評分低于鼻內(nèi)鏡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MTR、MLK及SNOT-20評分比較

2.3 免疫功能 術(shù)后3個月兩組CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且聯(lián)合組CD4+、CD4+/CD8+水平高于鼻內(nèi)鏡組，CD8+水平低于鼻內(nèi)鏡組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組免疫功能比較

2.4 臨床效果 聯(lián)合組總有效率高于鼻內(nèi)鏡組(χ2=4.129，P=0.042<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床效果比較

3 討論

RRS為常見的耳鼻喉科疾病，發(fā)病率隨著生活方式改變逐漸上升，其發(fā)病機制尚未明確，多與鼻腔黏膜損傷有關(guān)，同時嗜酸性粒細(xì)胞增多及免疫功能異常等因素可促進(jìn)病程進(jìn)展[8]。也有研究認(rèn)為與細(xì)菌骨膜形成、骨炎、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛運動障礙有關(guān)[9]。RRS經(jīng)手術(shù)治療雖能改善癥狀，但傳統(tǒng)手術(shù)可導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)缺失，額隱窩狹窄，可造成竇口狹窄或閉鎖。

有學(xué)者指出[10]，鼻內(nèi)鏡下清除中鼻甲相鄰的額竇底壁，能避免竇口閉鎖，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇清除術(shù)優(yōu)勢如下[10-11]：鼻內(nèi)鏡能擴大額隱窩腔隙有助于徹底清除內(nèi)側(cè)壁額竇；能減少額竇黏膜損傷，避免形成瘢痕，減少并發(fā)癥發(fā)生。但實際操作發(fā)現(xiàn)，中鼻甲多與鼻腔外側(cè)壁粘連可影響治療效果。中鼻甲通過分泌、運輸、免疫等能維持鼻腔和的正常生理功能，為鼻竇竇口和中鼻道天然屏障。陳國輝等[4]研究指出，根據(jù)臨床需要部分切除中鼻甲能清除病變組織，避免息肉生成，確保鼻腔通氣順暢，此外，最大限度確保中鼻甲結(jié)構(gòu)及功能有助于改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后總有效率、MTR高于鼻內(nèi)鏡組，MLK及SNOT-20評分低于鼻內(nèi)鏡組(P<0.05)，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，提示中鼻甲部分切除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放手術(shù)是安全有效的治療方案，能增加鼻黏膜纖毛傳輸速率，改善嗅覺功能，能提高患者生活質(zhì)量。其原因可能為切除部分中鼻甲能解除中鼻甲與外側(cè)壁粘連，降低額隱窩再次閉鎖風(fēng)險，進(jìn)而改善鼻腔結(jié)構(gòu)及其功能。此外，在隨訪期間聯(lián)合組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，鼻內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)4例，提示聯(lián)合治療對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有積極意義，但兩組間復(fù)發(fā)率比較無顯著差異，可能與隨訪時間較短有關(guān)。相關(guān)研究指出[12]，RRS患者鼻黏膜組織炎性病變，能抑制免疫功能，造成局部免疫環(huán)境異常，導(dǎo)致RRS病情遷延難愈。T淋巴細(xì)胞作為細(xì)胞免疫重要組分，在介導(dǎo)機體發(fā)揮特異性免疫中具有重要作用。正常情況下CD4+水平高于CD8+水平，CD4+/CD8+水平降低表示免疫功能遭受損傷，一定程度上反映機體免疫穩(wěn)定性。本研究顯示，聯(lián)合組CD4+、CD4+/CD8+水平高于鼻內(nèi)鏡組，CD8+水平低于鼻內(nèi)鏡組，提示聯(lián)合治療能增強病變組織清除效果，善免疫功能改，考慮原因可能為聯(lián)合治療病變組織清除徹底，減輕免疫功能抑制，同時最大限度保留中鼻甲，能改善局部生理環(huán)境。這可能也是聯(lián)合組患者未復(fù)發(fā)的主要原因。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放術(shù)聯(lián)合中鼻甲部分切除術(shù)能增強病變組織清除效果，減輕免疫抑制，有助于提高鼻黏膜纖毛傳輸速率，改善患者嗅覺功能，提高生活質(zhì)量，且安全性較高。