骨盆前環(huán)骨折行皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的效果差異

吳長青 劉勇占 華 英 章瑞鋒

陸軍第九五一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，新疆庫爾勒市 841000

現(xiàn)代生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)骨盆前環(huán)對維持骨盆穩(wěn)定度和維持力具有不可缺少的作用[1-2]。因此，鑒于骨盆前環(huán)的重要性需主動手術(shù)修復(fù)。丁明聰?shù)萚3]通過骨盆生物力學(xué)證明復(fù)雜性骨盆骨折時固定前環(huán)對骨盆環(huán)骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和受力度具有重要作用。當前骨盆前環(huán)骨折的首選治療方式為手術(shù)治療，大體分為外固定支架固定術(shù)、切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)。而目前針對骨盆前環(huán)骨折的大部分為手術(shù)與保守治療、外固定與微創(chuàng)的對比，而針對同為微創(chuàng)手術(shù)的兩種術(shù)式對比則較少。本次研究目的是對比行皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定對骨盆前環(huán)骨折的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2019年10月于我院就診的80例骨盆前環(huán)骨折患者的相關(guān)資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為外架組和鋼板組，每組40例。外架組男26例、女14例，年齡35～50歲，平均年齡(42.39±5.97)歲，鋼板組男25例、女15例，年齡35～50歲，平均年齡(42.98±5.78)歲，兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 外架組施行皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定術(shù)：全麻仰臥位，消毒鋪巾貼膜，自髂前下棘兩側(cè)下方一指處向腹股溝韌帶方向取2個切口，各長度在3～5cm。逐層分離至深筋膜，保護股外側(cè)皮神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶，用骨膜剝離器鈍性剝離在腹外斜肌筋膜淺層后暴露髂前下棘，置入克氏針定位后經(jīng)淚滴位透視確定進針點，應(yīng)用咬骨鉗對髂前下棘突起處表面骨質(zhì)進行清除，擴孔錐建立骨性通道，椎弓根螺釘置頂后擰入合適信號的萬向髂骨螺釘，盡量使得螺釘尾端位于縫匠肌下方。用咬骨鉗將髂前下棘凸起的骨質(zhì)咬平，避免刺激周圍軟組織。根據(jù)患者腹部隆起程度，由腹股溝兩側(cè)的皺褶和腹部組織褶皺區(qū)域自皮下穿入塑形好的連接桿并聯(lián)合兩側(cè)髂骨螺釘，調(diào)整位置滿意后，復(fù)位，擰緊尾帽，沖洗、縫合、關(guān)閉創(chuàng)面。

1.2.2 鋼板組施行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)：全麻后取仰臥位，在恥骨聯(lián)合處做一橫2cm切口，在同側(cè)髂前下棘做2cm斜行切口，鈍性分離切口并保護神經(jīng)及精索或子宮圓韌帶。在鈍性分離的髂腰肌髂骨內(nèi)板肌肉的白板骨膜下突入卵圓鉗，從精索或子宮圓韌帶內(nèi)側(cè)近恥骨結(jié)節(jié)切口處穿出。選擇合適型號的10～14孔鋼板，在其一端放置牽引帶，并用卵圓鉗加緊另一端牽引帶，在內(nèi)側(cè)切口處牽入鋼板進入皮下隧道。在髂前上棘與下棘間固定外側(cè)端鋼板，復(fù)位骨性結(jié)構(gòu)確認復(fù)位后，在恥骨嵴處擰入螺釘固定近側(cè)端鋼板，再次確認復(fù)位后關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 觀察指標 (1)觀察記錄圍手術(shù)期相關(guān)標準，如手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及術(shù)后開始鍛煉時間。(2)骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率[4-5]：所有患者術(shù)后24h進行CT影像學(xué)檢查，優(yōu)：雙下肢無旋轉(zhuǎn)畸形，骨折移位<5mm；良：雙下肢無旋轉(zhuǎn)畸形，骨折移位在5～10mm；可及差：雙下肢旋轉(zhuǎn)畸形<15°或≥15°，骨折移位在11～20mm或>20mm。(3)記錄兩組骨折愈合時間。(4)Majeed骨盆功能量表[6]：共五個維度，總分為100分，其中站立36分、坐10分、性生活4分、日常工作20分、疼痛30分。優(yōu)85～100分、良70～84分、可55～69分，差<55分。(5)并發(fā)癥，記錄所有患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標 外架組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及術(shù)后開始鍛煉時間與鋼板組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率、骨折愈合時間以及Majeed骨盆功能評分比較 外架組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率、骨折愈合時間以及Majeed骨盆功能評分與鋼板組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率、骨折愈合時間以及Majeed骨盆功能評分比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 外架組總并發(fā)癥發(fā)生率(12.5%)與鋼板組(10.00%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.313，P=0.576>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 典型病例 病例1，女性48歲，因車禍致雙髖部疼痛、 活動受限，診斷骨盆骨折(恥骨上、下支)，軟組織損傷，手術(shù)前后X線見圖1。

a b c

病例2，女性35歲，因交通車禍致下肢多次疼痛 ，診斷為骨盆骨折(恥骨上、下支)，軟組織損傷，手術(shù)前后X線見圖2。

a b c

3 討論

骨盆前環(huán)作為骨盆最薄弱的部分，最易發(fā)生骨折。因前環(huán)部位與膀胱、尿道、直腸、陰道以及重要的神經(jīng)、血管息息相關(guān)，一旦出現(xiàn)損傷會嚴重傷及上述臟器、血管及神經(jīng)[7]。此外，骨盆前環(huán)對維持骨盆穩(wěn)定度和承重方面起到重要作用。因此，對骨盆前環(huán)骨折者需及早手術(shù)恢復(fù)骨盆前環(huán)解剖結(jié)構(gòu)，促進骨折處愈合的同時，恢復(fù)骨盆功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

手術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的方式隨著醫(yī)療技術(shù)理念的改變經(jīng)歷了多次發(fā)展，其代表骨科醫(yī)療技術(shù)的進步，1958年AO小組的成立加速了系統(tǒng)的骨折內(nèi)固定技術(shù)與方法。到1991年生物性接骨術(shù)原則誕生，最大限度地保留骨折區(qū)域的血管和神經(jīng)，并提高骨折的療效[9]。直至今日，治療骨盆前環(huán)骨折的方法有多種，其中應(yīng)用最廣微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)、 經(jīng)皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定術(shù)等。

經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與外固定支架固定復(fù)位效果相同，但該術(shù)式并發(fā)癥和骨盆功能恢復(fù)更具有優(yōu)勢。于健等[10]發(fā)現(xiàn)鋼板內(nèi)置物可避開骨盆前環(huán)的神經(jīng)和血管，對男性精索或女性子宮圓韌帶等生殖結(jié)構(gòu)直視置入鋼板，會增加術(shù)式的安全性。

經(jīng)皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定術(shù)是根據(jù)外固定架改良后進行內(nèi)置入技術(shù)，其通過在髂前下棘置入髂骨螺釘后，塑形連接棒置于腹部皮下連接髂前下棘兩端髂骨螺釘。該術(shù)式將連接棒放置腹下由腹股溝兩側(cè)的皺褶和腹部組織褶皺區(qū)域可有效避免對血管、神經(jīng)及臟器的壓迫，將其應(yīng)用在骨盆骨折并取得良好效果。隨后，許多學(xué)者對該術(shù)式進行改進，在內(nèi)置外架基礎(chǔ)上增加萬向椎弓根螺釘形成三角結(jié)果，更好的模擬生理重建前環(huán)，穩(wěn)定性更優(yōu)。而李海峰等[11]報道將內(nèi)置外架聯(lián)合皮下鋼板結(jié)合可從髂骨翼內(nèi)板和恥骨結(jié)節(jié)的肌下隧道安裝連接棒固定骨盆前環(huán)，更好的保護重要神經(jīng)和臟器。但郭建輝等[12]研究提出，連接棒在塑形時如弧度不足會對膀胱和股神經(jīng)等造成壓迫，繼而出現(xiàn)排尿困難、疼痛等相應(yīng)癥狀。

本研究對上述兩種術(shù)式進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者在圍術(shù)期指標、骨折愈合優(yōu)良率以及Majeed骨盆功能評分方面無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均能穩(wěn)定骨盆結(jié)構(gòu)，縮短術(shù)后開始鍛煉時間，利于術(shù)后功能恢復(fù)。但王翔宇等[13]學(xué)者認為內(nèi)置外架固定并未對恥骨區(qū)域進行固定，且穩(wěn)定性較鋼板固定較差，因此，兩者需進一步進行生物力學(xué)性能試驗研究。外架組1例固定失效，這與患者復(fù)位質(zhì)量和固定架有關(guān)；鋼板組出現(xiàn)1例切口感染與局部護理不當有關(guān)。外架組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷明顯高于鋼板組，多因連接桿置入深度問題，需在操作中避免置入過深。但兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥方面無差異。提示兩種術(shù)式需針對患者的病情和骨折類型進行個體化選擇[14-15]。

綜上所述，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的療效相當。此外，手術(shù)的成功和患者的受益與術(shù)者操作能力、術(shù)后預(yù)防以及護理息息相關(guān)，因此，需不斷總結(jié)和學(xué)習(xí)，使得骨盆前環(huán)骨折治療更進一步。