軟組織增量在前牙區(qū)種植唇側(cè)輪廓美學(xué)中的應(yīng)用

李少冰，陳暉璐

1.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院種植中心，廣東廣州（510280）；2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周種植科，廣東廣州（510280）

達(dá)到理想的美學(xué)效果一直是前牙區(qū)種植修復(fù)的目標(biāo)。Fürhauser 等［1］在2005 年首先提出粉色美學(xué)評(píng)分（pink esthetic score，PES）來(lái)評(píng)價(jià)種植體周軟組織的美學(xué)效果，包括近遠(yuǎn)中牙齦乳頭充盈度、唇側(cè)齦緣水平、唇側(cè)穿齦形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和質(zhì)地。隨后Belser 等［2］對(duì)PES 評(píng)分指標(biāo)作了改良，將“牙槽嵴缺損”進(jìn)一步理解為“唇側(cè)骨弓輪廓（root convexity）”，即在種植體唇側(cè)軟組織形態(tài)是否呈現(xiàn)與天然牙類似的凸?fàn)睢案汀?，這讓種植修復(fù)具有更生動(dòng)的美學(xué)表現(xiàn)。PES 被廣泛應(yīng)用于臨床研究中的軟組織美學(xué)評(píng)估，它對(duì)前牙美學(xué)區(qū)種植提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，其中唇側(cè)骨弓輪廓在各項(xiàng)指標(biāo)中最難達(dá)到［3］。

天然牙的唇側(cè)輪廓主要由牙齦、牙槽骨、牙周膜和牙根支撐，拔除天然牙過(guò)程中，連接牙骨質(zhì)與牙槽骨的牙周膜被破壞，而牙周膜是維持牙槽骨動(dòng)態(tài)骨平衡血供的重要來(lái)源之一，在缺少牙周膜血供后，破骨細(xì)胞活躍，牙周膜纖維連接的束狀骨在拔牙后8 周內(nèi)基本完全吸收［4-5］。在前牙美學(xué)區(qū)，90%患者的唇側(cè)骨板厚度≤1 mm［6］，50%患者骨板厚度≤0.5 mm［7］，而束狀骨厚約0.2～0.4 mm［8］，這意味著上前牙的唇側(cè)骨板大部分由束狀骨組成。一旦拔除天然牙，牙槽窩內(nèi)部的束狀骨和外部的頰舌骨壁均會(huì)發(fā)生吸收，在第一年骨寬度就平均減少50%［9］，唇側(cè)骨板高度則平均降低5.2 mm，約48.3%，如果唇側(cè)骨板厚度≤1 mm，拔牙后8 周唇側(cè)骨板幾乎已經(jīng)完全吸收，軟組織高度則減少約1.6 mm［10-11］。

隨著拔牙后軟硬組織的生理性變化，唇側(cè)輪廓塌陷是可預(yù)見的。如何重建唇側(cè)組織輪廓以達(dá)到理想的美學(xué)效果，成為前牙區(qū)種植無(wú)法避開的難題。近年來(lái)，軟組織增量成為維持和重建種植位點(diǎn)唇側(cè)輪廓的常用手段之一［12］。本文將對(duì)軟組織增量在美學(xué)區(qū)種植維持和重建唇側(cè)輪廓的應(yīng)用進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 軟組織增量適應(yīng)證

薄齦生物型患者在即刻種植后出現(xiàn)齦緣退縮的風(fēng)險(xiǎn)較高［13］，也可能存在難以完全遮擋基臺(tái)顏色的風(fēng)險(xiǎn)，所以唇側(cè)至少需要2 mm 以上的黏膜厚度［14］。足夠厚度的軟組織除了避免齦緣退縮，還能減少邊緣骨吸收，維持唇側(cè)組織的穩(wěn)定和種植體周健康［14-15］，軟組織增量能夠有效改善患者的牙齦生物型［16］。

即刻種植并不能完全抵抗唇側(cè)輪廓塌陷，翻瓣手術(shù)更是會(huì)損傷骨膜血管，導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)，加速暴露的骨面吸收［17］。大量臨床研究表明，在非翻瓣即刻種植手術(shù)同期軟組織增量，增厚了牙齦厚度，雖很難完全補(bǔ)償唇側(cè)骨板的吸收，但顯著減少了唇側(cè)組織塌陷，更好地維持唇側(cè)輪廓的豐滿度［18-22］。

Seibert 等［23］將牙槽嵴缺損分為3 型：Ⅰ型為水平型，即僅存在唇（頰）舌向骨缺損；Ⅱ型為垂直型，僅存在垂直向骨缺損；Ⅲ型則為聯(lián)合型。在骨缺損患者中，基于外科和生物學(xué)考量，骨增量常是必不可少的［24］，但有研究者嘗試對(duì)Seibert Ⅰ型骨缺損患者通過(guò)軟組織增量來(lái)重建唇側(cè)組織形態(tài)［25-27］。他們發(fā)現(xiàn)骨增量或軟組織增量均可以恢復(fù)患者唇側(cè)輪廓，PES 評(píng)分沒(méi)有顯著性差異，其中58%骨增量患者最終仍出現(xiàn)了輪廓輕度塌陷，而在軟組織增量患者中這一比例為38%。同時(shí)，考慮到骨增量需翻瓣至骨膜，以及常附加垂直切口，不僅存在美學(xué)區(qū)瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后疼痛不適也更為強(qiáng)烈。因此軟組織增量可能能夠降低甚至替代輕度水平型骨缺損中骨增量的需求，達(dá)到理想的美學(xué)效果，但是軟組織增量是否較硬組織增量效果更好或者有其他的積極作用，目前仍待更多的研究。

綜合以上觀點(diǎn)及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為軟組織增量在恢復(fù)美學(xué)區(qū)唇側(cè)輪廓是可行的，但需嚴(yán)格把控適應(yīng)證，在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富以及患者滿足以下條件時(shí)，可考慮行軟組織增量達(dá)到前牙區(qū)更理想美學(xué)效果：①位點(diǎn)為薄齦生物型且軟組織健康時(shí)，行軟組織增量以改善牙齦生物型；②即刻種植位點(diǎn)行軟組織增量以維持唇側(cè)輪廓；③位點(diǎn)僅有水平向輕度牙槽嵴萎縮且軟組織健康時(shí)，行軟組織增量以重建唇側(cè)輪廓。

2 軟組織增量時(shí)機(jī)選擇

Thoma 等［28］將軟組織管理分為以下5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)：①種植前；②種植同期；③種植愈合期（種植體植入后、二期手術(shù)前的時(shí)期）；④二期手術(shù)同期；⑤修復(fù)負(fù)載后。

盡管Thoma 等［12］在2021 年第六屆歐洲骨結(jié)合學(xué)會(huì)（EAO）共識(shí)會(huì)議上提出并沒(méi)有某個(gè)時(shí)間點(diǎn)是絕對(duì)優(yōu)于其它時(shí)間，但是其也提出在前4 個(gè)階段進(jìn)行軟組織的相關(guān)干預(yù)，更有利于維持種植體周組織的穩(wěn)定，在負(fù)載后再進(jìn)行軟組織增量，最終效果的可預(yù)期性相對(duì)較差［28］，這與Chackartchi 等［29］的觀點(diǎn)也是一致的。

即刻種植適應(yīng)證嚴(yán)苛，要求患者唇側(cè)骨板完整，為獲得理想的美學(xué)效果，常采用非翻瓣手術(shù)，此時(shí)患者唇側(cè)骨板及軟組織均無(wú)損傷，滿足軟組織移植的需求，盡管在即刻種植同期軟組織增量不能完全彌補(bǔ)拔牙后唇側(cè)骨板改建，Thoma 等［28］也建議通過(guò)該方法以獲得更理想的美學(xué)表現(xiàn)。但在早期或延期種植中，可能同時(shí)伴隨軟硬組織的缺損，若種植位點(diǎn)同期軟硬組織增量，大量骨移植材料不易于為軟組織移植物提供穩(wěn)定的固定和足夠的血供，同時(shí)植骨材料也缺乏周圍軟組織的血供和穩(wěn)定封閉環(huán)境，容易出現(xiàn)成骨不良［30］，綜上考慮，建議在二期手術(shù)時(shí)處理軟組織，不僅減少患者手術(shù)次數(shù)，還可以避免軟硬組織同期增量可能出現(xiàn)的成骨不足。

3 唇側(cè)輪廓維持與重建的方法

3.1 游離齦移植

從腭側(cè)獲取的帶有表層上皮的軟組織移植被稱為游離齦移植（free gingival graft，F(xiàn)GG），F(xiàn)GG 常與根向復(fù)位瓣（apically repositioned flap，ARF）聯(lián)合使用來(lái)加深患者前庭溝深度、角化齦寬度以及厚度［31］。對(duì)比單純ARF 組或ARF+生物材料膠原基質(zhì)（collagen matrix，CM）組，APF+FGG 組獲得的角化黏膜量最多［32-33］，自體軟組織移植物在增加角化齦寬度和厚度的可預(yù)期性最佳［15］。但FGG 組較生物材料組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛更劇烈，更重要的是新獲得組織的顏色形態(tài)與受區(qū)周圍組織不協(xié)調(diào)［32］，因此雖然FGG 能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定增加唇側(cè)軟組織豐滿度，卻仍然極少用于美學(xué)區(qū)（圖1）。

Figure 1 Apically positioned flap with free gingival graft for increased keratinized gingiva圖1 根向復(fù)位瓣與游離齦移植聯(lián)合使用增加角化齦

3.2 上皮下結(jié)締組織移植

牙周手術(shù)最初目的只是為了恢復(fù)牙周組織實(shí)用性，但現(xiàn)在新理念是獲得理想的美學(xué)效果。為避免上皮軟組織移植后顏色形態(tài)與受區(qū)不匹配，Zuhr 等［34］提出了上皮下結(jié)締組織移植（subepithelial connective tissue graft，SCTG），它可以直接從上腭或者上頜結(jié)節(jié)處，使用單/雙切口獲得，也可以先制取FGG 后，再去除上皮層。直接獲取的SCTG 因其保留了供區(qū)上皮有利于供區(qū)一期愈合，減少患者術(shù)后反應(yīng)，而FGG 去上皮后得到的結(jié)締組織主要由固有層組成，脂肪組織少，更穩(wěn)定和具有韌性，也便于后續(xù)處理［31］。

SCTG 與冠向復(fù)位瓣、側(cè)向滑行瓣、隧道技術(shù)等一起使用，可以增加軟組織厚度，改善種植位點(diǎn)齦緣退縮，遮掩透露的基臺(tái)顏色，甚至重建齦乳頭，長(zhǎng)期維持種植體周組織健康［31,35］（圖2）。近年許多學(xué)者開始探討即刻種植同期移植SCTG 的效果［19-22,36-37］。Jiang 等［19］在不翻瓣即刻種植同期行SCTG 軟組織增量，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明盡管SCTG 不能改變唇側(cè)骨板厚度，但6 個(gè)月后SCTG 組在齦緣下2 ～ 5 mm 處的唇側(cè)輪廓塌陷程度較對(duì)照組均更輕微。根據(jù)Fujita 等［20］的研究，即刻種植同期SCTG增量在1年后能夠穩(wěn)定增加1.37 mm 軟組織厚度，補(bǔ)償了骨吸收導(dǎo)致的輪廓塌陷，因此保留了術(shù)前唇側(cè)豐滿度。最近的Meta 分析同樣證明了在單顆牙即刻種植即刻修復(fù)時(shí)使用SCTG 可以增加唇側(cè)軟組織的厚度［18］，且不論是哪種牙齦生物型，都可以減少齦緣退縮這一即刻種植主要并發(fā)癥［36］。因此在即刻種植，特別是薄齦生物型和唇側(cè)骨板厚度小于0.5 mm 時(shí)，推薦同期移植SCTG［18,22,37］。Buser 等［38］在關(guān)于種植時(shí)機(jī)選擇時(shí)明確提出，即刻種植應(yīng)選擇厚齦生物型且唇側(cè)骨板大于1 mm 患者，以避免生物學(xué)和美學(xué)并發(fā)癥。即刻種植同期移植SCTG 的臨床試驗(yàn)納入的患者僅需要完整的唇側(cè)骨板和提供足夠初期穩(wěn)定性的骨量即可，結(jié)合同期SCTG 移植，即刻種植的適應(yīng)證似乎可以適當(dāng)放寬，但現(xiàn)有研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，此結(jié)論仍需更長(zhǎng)期大量的臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證明。

Figure 2 Volumetric changes at implant sites with subepithelial connective tissue grafts in the esthetic zone圖2 美學(xué)區(qū)種植位點(diǎn)使用上皮下結(jié)締組織移植后組織量變化

移植SCTG 6 個(gè)月后，軟組織吸收量可高達(dá)56%，所以制備SCTG 應(yīng)較實(shí)際所需容量更多，這也就導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間變長(zhǎng)以及術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重［39］。隨著生物材料的發(fā)展，越來(lái)越多的研究關(guān)注是否可以使用異種膠原基質(zhì)或脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）替代自體軟組織。有研究表明CM 和SCTG 增量術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年以及3 年的唇側(cè)黏膜厚度和軟組織容量變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［40,41］，在即刻種植使用ADM 或自體結(jié)締組織1年后牙齦顏色和PES評(píng)分均無(wú)明顯差別［21］。Schmitt 等［39］卻發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個(gè)月CM 組唇側(cè)輪廓僅增加0.3 mm，SCTG 組增加了0.8 mm。最新的Meta 分析也證明SCTG 平均能夠增加1.17 mm軟組織厚度，而CM 組僅為0.81 mm，SCTG 組平均多增加了0.32 mm，即SCTG 較CM 能夠更好地增加組織厚度［42］。盡管目前就CM 或ADM 是否能替代SCTG 的結(jié)論不一，但可以肯定的是，這些生物材料增加了黏膜的厚度，縮短了治療時(shí)間，減輕了術(shù)后不適，對(duì)于一些疼痛敏感或厚齦生物型患者，以及經(jīng)驗(yàn)欠缺的術(shù)者，使用生物替代材料進(jìn)行軟組織增量也是一種安全可靠的方案［43］，而尋求一種效果長(zhǎng)期穩(wěn)定的生物替代材料，是軟組織增量的未來(lái)發(fā)展方向。

3.3 改良上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術(shù)

上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術(shù)是1980 年由Abrams［44］首先提出，以恢復(fù)單顆缺牙位點(diǎn)輕度牙槽嵴缺損，其在上頜缺牙處將腭側(cè)去上皮帶蒂結(jié)締組織置入預(yù)備好的唇側(cè)骨膜下組織袋內(nèi)，可以增加頰側(cè)和垂直向的軟組織。1992 年Scharf 等［45］對(duì)Abrams 技術(shù)進(jìn)行了改良，將腭側(cè)供區(qū)的結(jié)締組織銳性分離，保留供區(qū)的薄層黏膜瓣，在結(jié)締組織瓣反折翻轉(zhuǎn)至唇側(cè)后，黏膜瓣可以防止供區(qū)牙槽骨的暴露，降低患者的不適。直至1995 年，Reikie［46］將這種改良結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術(shù)應(yīng)用于種植體基臺(tái)周圍來(lái)改善軟組織的輪廓外形。

改良上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術(shù)使用的是帶蒂腭側(cè)瓣，血供佳，存活率高，愈合速度更快，移植物攣縮更少，可預(yù)期性好（圖3）。Padhye 等［47］比較了SCTG 和置于唇側(cè)組織的帶蒂結(jié)締組織瓣，結(jié)果表明帶蒂瓣能夠更好地增加種植體唇側(cè)角化齦的厚度，并減輕術(shù)后疼痛。Man 等［48］將腭側(cè)帶蒂結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)后置于唇側(cè)信封瓣內(nèi)，在術(shù)后即刻、1 周、3個(gè)月、6 個(gè)月分別比較唇側(cè)輪廓豐滿度，不僅唇側(cè)軟組織輪廓恢復(fù)，而且組織形態(tài)穩(wěn)定，移植物的攣縮和唇側(cè)瘢痕都得到了改善。有臨床報(bào)道將該技術(shù)用于改善Seibert Ⅰ型骨缺損的輪廓塌陷，最終也獲得了穩(wěn)定且理想的美學(xué)效果［49］。Sclar 等［30］也認(rèn)可該技術(shù)在上頜美學(xué)區(qū)種植體周輕度軟組織塌陷的改善效果，但是考慮到腭側(cè)解剖結(jié)構(gòu)限制，較難獲得充足的軟組織量，且翻轉(zhuǎn)的結(jié)締組織難以與種植體基臺(tái)或臨時(shí)修復(fù)體周圍形態(tài)貼合，所以對(duì)于大面積的輕度軟組織缺損，更傾向于使用SCTG 進(jìn)行游離移植。因此改良上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術(shù)的臨床使用，需綜合評(píng)估患者輪廓塌陷程度和位置。

Figure 3 A modified palatal roll flap in peri-implant soft tissue augmentation圖3 改良腭側(cè)結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)瓣增加種植體周軟組織

3.4 血管化骨膜-結(jié)締組織瓣

Sclar 等［30］為了能夠一次性獲得大量的軟組織，在上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術(shù)的基礎(chǔ)上提出了一種長(zhǎng)寬比可達(dá)5∶1 的隨意型帶蒂血管化-結(jié)締組織瓣（vascularized interpositional periosteal-connective tissue graft，VIP-CTG）。它利用切牙孔附近腭大動(dòng)脈的結(jié)締組織-骨膜血管叢灌注壓充足的優(yōu)勢(shì)，維持瓣良好的血供，為同期軟硬組織增量提供了生物學(xué)可能性。

Kim 等［50］報(bào)道了3 例在美學(xué)區(qū)即刻或早期種植進(jìn)行骨增量同期使用VIP-CTG 行軟組織增量的病例，術(shù)后第6 年種植位點(diǎn)的唇側(cè)輪廓和齦緣水平仍然非常穩(wěn)定。VIP-CTG 瓣一般用來(lái)重建范圍相對(duì)較大的輕度輪廓塌陷，雖然VIP-CTG 和SCTG 均能增加在單顆牙缺失伴Seibert Ⅰ型缺損的位點(diǎn)軟組織，但是帶蒂的VIP-CTG 在術(shù)后6 個(gè)月攣縮率僅6.4%，顯著低于SCTG 組（47%），維持軟組織輪廓的效果更佳［51］。Seibert Ⅲ型骨缺損常需通過(guò)軟硬組織增量來(lái)重建牙槽嵴輪廓，F(xiàn)erreira 等［52］報(bào)道了1 例僅用VIP-CTG 恢復(fù)上前牙連續(xù)種植后出現(xiàn)Seibert Ⅲ型骨缺損的唇側(cè)輪廓美學(xué)病例，該病例中患者曾行軟硬組織增量失敗，不愿再接受常規(guī)軟硬組織增量手術(shù)帶來(lái)的術(shù)后疼痛和再次失敗的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)者使用了VIP-CTG 恢復(fù)軟組織垂直向高度和水平向豐滿度，成功重建唇側(cè)輪廓美學(xué)，2 年后隨訪，其唇側(cè)輪廓仍然維持穩(wěn)定。

依靠良好的血供，VIP-CTG 可以獲得滿意的美學(xué)效果，但是它的制取也受到腭穹窿形態(tài)和腭側(cè)黏膜厚度影響，且因?yàn)樵诖絺?cè)使用了擴(kuò)大的曲線-斜行切口來(lái)容納瓣，導(dǎo)致唇側(cè)瓣冠向移位，有可能需要根向復(fù)位來(lái)重新建立膜齦聯(lián)合位置［30］，且VIP-CTG 的臨床長(zhǎng)期效果缺乏高質(zhì)量的大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果來(lái)證實(shí)，因此需謹(jǐn)慎選擇合適的病例。

4 總 結(jié)

面對(duì)不可避免的拔牙后輪廓塌陷，軟組織移植是解決美學(xué)區(qū)種植唇側(cè)組織吸收的方法之一。在沒(méi)有牙槽嵴缺損或僅輕度唇腭向牙槽嵴缺損的種植位點(diǎn)，選擇軟組織移植可以有效地維持或重建唇側(cè)輪廓美學(xué)，也避免了翻瓣后骨增量帶來(lái)的術(shù)后腫脹疼痛以及組織瘢痕，但是對(duì)于牙槽嵴嚴(yán)重缺損的患者，仍然建議骨增量術(shù)后再根據(jù)情況考慮軟組織增量。即刻種植時(shí)建議同期行軟組織增量，早期或延期種植則需根據(jù)患者牙槽嵴情況考慮軟組織處理時(shí)機(jī)。軟組織增量方法眾多，在選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮臨床、美學(xué)、軟組織需求量和患者的要求，以達(dá)到理想的唇側(cè)輪廓美學(xué)效果。

【Author contributions】Li SB wrote and reviewed the article.Chen HL wrote the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.