血管內成型治療在高齡AIS患者中的應用

張 樂 孫 勇

腦卒中是世界第二大死亡原因，其中缺血性腦卒中占據其中的80%[1]。針對腦卒中發(fā)生率的流行病學研究顯示，我國急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發(fā)生率位居東亞地區(qū)的首位，目前已經成為威脅我國人口健康的主要原因[2]。AIS主要是由于各種原因引起顱內血管栓塞，及時開通閉塞血管恢復大腦的血供，是當前AIS患者的主要治療原則。靜脈溶栓治療由于嚴格的時間窗及有限的開通率,使受益人群有限。2018年AIS治療指南已經建議將機械取栓作為AIS患者溶栓失敗后的補救治療，相關研究也證明機械取栓在AIS 患者中的安全性及有效性，血管再閉塞作為術后并發(fā)癥，研究認為該并發(fā)癥能夠影響取栓患者的臨床預后[3～5]。國內急性缺血性腦卒中血管內治療試驗表明，AIS患者介入取栓術后約21.4%合并顱內血管再閉塞，需行血管內成型治療[6]。但針對高齡AIS患者行血管內成型治療的研究較少，年齡是否影響AIS患者的預后結論尚不確切。本研究收集筆者醫(yī)院近兩年行血管內成型治療的AIS的患者的臨床資料，探討機械取栓聯合血管內成型治療在高齡AIS患者中的療效與安全性。

資料與方法

1.研究對象：收集2019年1月～2021年1月因急性大血管閉塞于連云港市第一人民醫(yī)院行機械取栓治療患者的臨床資料。納入標準：①經影像學證實的顱內急性大血管閉塞患者，入院時NIHSS評分≥6分; ②發(fā)病前改良Rankin量表(mRS) 評分≤2分; ③簽署血管內介入治療手術同意書；④術中因責任血管狹窄或再閉塞行球囊擴張或支架置入治療。排除標準：①近期行大手術，存在凝血功能障礙;②經CTA、CTP等影像評估，大面積核心梗死已經形成;③影像學存在出血表現;④患者家屬不同意手術。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批。

2.手術方法：手術由兩名富有經驗的神經介入科醫(yī)生完成。常規(guī)行股動脈穿刺，首先于閉塞血管位置行機械取栓治療，手術方式采用抽吸聯合支架取栓技術(Solumbra技術)，責任血管開通后予以觀察30min，若能夠維持良好的前向血流則予以結束手術，若術中造影發(fā)現存在責任血管狹窄或再閉塞時予以球囊擴張，或球囊輔助下血管內支架置入維持血管前向血流。

3.手術結束標準：①責任血管開通，前向血流達到(mTICI≥2b)等級;②取栓中發(fā)現責任血管區(qū)出現明顯的造影劑外滲，術中CT提示實質性出血；③術中支架置入后，復查造影提示原位血栓形成，經靜脈血小板受體拮抗劑替羅非班注射后仍不能溶栓。

4.收集資料：記錄所有患者的年齡、性別、入院GCS評分、NIHSS評分、發(fā)病至手術穿刺時間、麻醉方式、介入手術總時間、動靜脈溶栓、血小板受體拮抗劑的使用情況以及患者血管閉塞位置。根據改良腦梗死溶栓(mTICI)治療后血流評分標準，≥2b級定義為前向血流良好，血管再通；改良Rankin量表(mRS)評分，評分等級0～6分，定義mRS≤2分為預后良好，3～6分預后不良，其中6分為患者死亡。以術后顱內出血作為患者安全性指標的評價標準；以術后6個月隨訪時的mRS評分作為預后評價標準。

結 果

1.研究對象一般資料：212例AIS行介入取栓的患者中，共42例(19.8%)行血管內成型治療，在納入的42例研究對象中，男性9例，女性33例，7例采用單純球囊擴張，35例行血管內支架置入處理。術后癥狀性顱內出血人數12例(28.6%)，隨訪時mRS評分≤2分13例(30.9%)，術后隨訪死亡人數5例(11.9%)。

2.高齡組間患者臨床資料比較：高齡組患者9例，平均年齡為76.1±3.7歲，發(fā)病時間5.00±1.39h,出血轉化發(fā)生1例，預后良好3例。低齡組患者33例，平均年齡為60.5±9.1歲，發(fā)病時間5.90±1.36h,出血轉化發(fā)生11例，預后良好9例。兩組患者年齡、血清白蛋白水平、冠心病史比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者入院NIHSS評分、術前靜脈溶栓史、術后出血轉化發(fā)生率等觀察指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1、表2)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡并未影響患者的臨床預后(P=0.95, OR=1.004, 95%CI:0.885～1.139，表3)。典型病例手術圖片詳見圖1。

表1 高齡組間患者基線資料

表2 隨訪6個月mRS評分分布 (n)

表3 預后影響因素多因素Logistic分析

圖1 典型病例手術圖片患者以“突發(fā)意識不清6h”入院，CTA提示基底動脈閉塞，予以急診取栓治療；A路徑圖下神經微導絲通過基底動脈閉塞段；B支架取栓后造影，箭頭表示基底動脈中段狹窄，造影提示大腦后動脈遠端血流延遲；C支架定位后造影，箭頭指示支架遠端標記點；D支架釋放后基底動脈正位造影顯示：基底動脈狹窄部改善，大腦后動脈遠端血流灌注明顯改善

討 論

本研究結果表明，比較于年輕人群，高齡患者發(fā)病時癥狀相對較重、手術時間更長，考慮原因可能是由于高齡患者血管壁鈣化、迂曲嚴重，增加了手術的難度，導致手術時間延長[7]。但高齡AIS患者取栓術中合并血管狹窄或再閉塞行血管內成型治療時，患者在術后出血轉化、臨床預后等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中患者取栓后觀察30min再次造影，明確血管開通情況，若發(fā)現血管狹窄或者再閉塞，首先行球囊擴張，若血流能夠維持mTICI>2b等級，則予以結束手術，否則采取球囊輔助下支架置入治療，本研究中關于取栓技術未進行比較，然而針對兩種取栓方式， Almandoz等[8]比較了直接抽吸(ADAPT)與Solumbra兩種技術在取栓中的應用，提示ADAPT技術較Solumbra技術能獲得良好的臨床結局。2017年發(fā)表的ASTER隨機實驗結果表明，在接受機械取栓的前循環(huán)缺血性腦卒中患者中，與支架取栓比較，ADAPT技術在血管開通率(85.4% vs 83.1%，OR=1.20，95% CI：0.68～2.10)、24h NIHSS評分、90天預后結局及不良事件比較，差異均無統(tǒng)計學意義[9]。雖然ADAPT抽吸技術能夠減少手術時間，但針對顱內遠端細小分支血管血栓較支架存在明顯不足；支架取栓雖然手術時間長，技術復雜，卻能為患者解決遠端血栓及血管在狹窄問題，但也存在血栓逃逸現象。考慮兩種取栓技術各有優(yōu)勢，治療應該個體化。

AIS患者治療重點在于及時開通閉塞血管血流，挽救缺血半暗帶，因此維持良好的前向血流至關重要。研究認為，血管再閉塞是取栓術后患者預后不良的獨立危險因素，且術后血流恢復情況能夠明顯影響患者的預后水平[5]。Goyal等[10]比較取栓術后血流等級mTICI=2b和mTICI=3再灌注患者的安全性(3個月病死率、癥狀性顱內出血)和療效(住院期間NIHSS評分的絕對和相對降低、功能改善)，與mTICI2b的患者結果比較，mTICI 3再灌注患者住院期間NIHSS絕對降低率更高(5.5% vs 4.2%，P=0.003)、mRS 0～2分比例更高(55% vs 44%，P=0.040)、癥狀性顱內出血發(fā)生率更低(6% vs 12%，P=0.028)。因此在AIS 患者介入取栓合并血管狹窄或者再閉塞時，應及時采取球血管內成型治療以維持良好的血流灌注。

針對高齡AIS患者的研究目前結論不一。2018年血管內治療指南推薦高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內治療(Ⅰ類推薦，A級證據)，但對高齡并沒有予以明確定義[1]。同期發(fā)布的AIS患者血管內介入指南推薦血管內治療的年齡>18歲，針對高齡患者也并未提出合理的年齡界限[3]。劉葉輝等[11]研究高齡頸動脈狹窄患者施行血管內支架成形術治療的可行性和安全性，結果認為高齡患者行動脈支架成形術的安全性和有效性還需進一步評價，研究對象高齡定義>80歲。Azkune等[7]同樣以80歲為界限研究高齡患者機械取栓術的臨床結局，發(fā)現80歲以上患者的住院并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高(61% vs 38%，P<0.05)，3個月總體隨訪病死率達到13.6%，病死率明顯高于80歲以下患者(19% vs 10%，P=0.319)，該研究中病死率較高可能與老齡患者入院較高的NIHSS評分有關，但差異并無統(tǒng)計學意義。然而更多的研究結果認為，高齡AIS患者行機械取栓治療，仍能夠獲益，即使超高齡患者，也不應排除在血管介入治療之外[4,5,12～15]。

國內急性缺血性腦卒中血管內治療試驗表明，機械取栓的患者約21.4%合并顱內血管再閉塞，需行血管內介入治療[6]。在本研究中，血管內成型治療的患者占19.8%，與上述研究結果一致。血流恢復情況作為影響高齡AIS患者術后神經功能恢復的因素，導致其血流不暢的原因可能是血管夾層、血管痙攣或動脈粥樣硬化。當出現血管狹窄程度>70%、遠端血流受損或再次閉塞的證據時，可考慮行血管內補救治療[16]。國外針對前循環(huán)大血管閉塞行補救性支架置入的研究發(fā)現，在取栓中出現血管難治性再閉塞時，支架置入組比較于無支架置入組患者預后良好差異有統(tǒng)計學意義(35.3% vs 7.1%，P=0.039)，但兩者的病死率與癥狀性顱內出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義[17]。針對動脈粥樣硬化引起的顱內血管狹窄，研究認為補救性支架置入或者球囊擴張治療，能夠獲得更好的血流再通率，并不增加術后出血及病死率[6]。陳付文等[18]對取栓中29例再通失敗的AIS患者中18例行支架置入治療，其血管再通率(88.9% vs 36.4%，P=0.003)、預后良好率(55.6% vs 18.2%，P=0.047)較非支架組比較，差異無統(tǒng)計學意義，同樣兩組患者術后出血及病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義。吳小兵等[19]研究球囊擴張在原位狹窄中的應用得到相同的結論。本研究中，行球囊擴張或支架置入治療，均未增加高齡患者術后出血的發(fā)生率，安全性與之前研究保持一致，同時高齡因素并未顯著增加患者的不良預后。

本研究采用Solitaire AB取栓支架作為顱內永久性置入支架，術后予以替羅非班抗血小板治療，目前研究認為，小劑量替羅非班能夠改善取栓患者的預后，但使用劑量及時間仍無統(tǒng)一標準[20]。在針對AIS患者血管內成型治療中，也存在著支架置入后原位血栓形成的情況，筆者一般將替羅非班(25mg，50ml)配成250ml 0.9%氯化鈉溶液，按照每千克體重3min內靜脈注射3ml，觀察5min后復查造影。有時存在原位血栓并不能溶解的情況，考慮支架置入反而增加了血栓形成傾向，予以放棄支架置入，改為保守治療。

綜上所述，本研究由于是單中心回顧性研究，病例樣本數量有限，研究結果存在一定的局限性，未來仍需更多的研究來支持相關結論。高齡AIS患者機械取栓再通失敗后采用球囊擴張或支架置入治療，不僅能夠維持良好的前向血流，而且并不增加患者出血轉化及不良預后的發(fā)生率。