30例機(jī)械通氣患者應(yīng)用可調(diào)節(jié)式床旁活動(dòng)桌早期康復(fù)訓(xùn)練的效果分析

常 林，闞天燕，馬 倩，康 楠，王明秋，高小芳，李曉娟，馬春霞

機(jī)械通氣(MV)是指將器械(主要是呼吸機(jī))應(yīng)用于自然通氣出現(xiàn)障礙和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙的患者，以恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法[1]，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于ICU各種危重患者的臨床治療中。機(jī)械通氣患者一般處于完全或近乎完全的制動(dòng)狀態(tài)，各種營(yíng)養(yǎng)狀況和生理功能均較差，嚴(yán)重影響肌蛋白的合成與分解[2]，更容易出現(xiàn)肌力下降[3]等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及ICU獲得性衰弱(ICU-AW)等的發(fā)生[4]。有研究報(bào)道早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)能減少機(jī)械通氣患者ICU-AW的發(fā)生、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低病死率、增加肌肉力量[5]。但因患者病情危重、醫(yī)護(hù)人員早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏等因素的影響，其在臨床的開展情況并不樂觀[6]。本研究在此前提下自行設(shè)計(jì)可調(diào)節(jié)式床旁活動(dòng)桌(國(guó)家實(shí)用新型專利201520986414.6)，應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者早期康復(fù)訓(xùn)練，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2021年1月至12月機(jī)械通氣患者30例作為試驗(yàn)組，2020年1月至12月機(jī)械通氣患者30例作為對(duì)照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②患者意識(shí)清楚；③患者入住ICU時(shí)間>24 h，機(jī)械通氣時(shí)間>24 h，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣總時(shí)間≥1周；④患者呼吸指標(biāo)穩(wěn)定[穩(wěn)定的血氧飽和度、吸入氧濃度≤55%、呼氣末正壓(PEEP)≤8 cmH2O]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、譫妄、昏迷和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；②有神經(jīng)肌肉疾病、缺血性卒中、活動(dòng)性出血、顱腦損傷、動(dòng)脈瘤等患者；③頸椎骨折、髖骨骨折患者；④四肢缺陷患者；⑤預(yù)計(jì)6個(gè)月的病死率大于50%；⑥躁動(dòng)不安，不能配合早期活動(dòng)者。本研究均獲得患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：在機(jī)械通氣第2 d，進(jìn)行常規(guī)床上活動(dòng)，包括每2個(gè)小時(shí)翻身拍背1次、肌肉按摩、床上肢體屈伸運(yùn)動(dòng)、擠捏小腿腓腸肌、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)背屈60～90°，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲130～140°。每日床上坐起2次，每次20 min。坐起前給予充分吸痰，將床頭抬高至90°，保證各種管路保持通暢，無折疊、牽拉，責(zé)任護(hù)士全程保障患者的安全。

1.2.2 試驗(yàn)組：在完成常規(guī)床上活動(dòng)(與對(duì)照組相同)后，經(jīng)醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完成每日床旁坐起2次，每次20 min，耐受者可逐漸增加坐起時(shí)間，最長(zhǎng)不超過1 h。具體實(shí)施方法：床旁坐起前由責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行充分吸痰，在生命體征穩(wěn)定的前提下，由責(zé)任護(hù)士調(diào)整患者的呼吸機(jī)管路、靜脈輸液管路、胃管、導(dǎo)尿管、各類引流管等，以及心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等各類監(jiān)測(cè)導(dǎo)線的位置，確?；颊呋顒?dòng)的過程中無逆流并防止因牽拉而發(fā)生不良事件。由2名護(hù)士協(xié)助患者于床上坐起，保持30 s。由3名護(hù)士協(xié)助患者移至床邊，其中1名護(hù)士負(fù)責(zé)攙扶雙上肢，1名護(hù)士負(fù)責(zé)移動(dòng)雙下肢，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)保護(hù)各種管路，向放置床旁桌的一側(cè)緩慢轉(zhuǎn)體90°，雙腿下垂端坐，根據(jù)患者的身高適當(dāng)在雙腳下墊軟枕進(jìn)行支撐，打開靠背板，將床旁桌推至患者身前，進(jìn)行固定。

1.2.3 床旁坐起的安全保障:評(píng)估患者一般狀況， 包括患者的自我感受及耐受程度、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等心電監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)指標(biāo)，以及呼吸頻率、 PEEP、吸入氧濃度等呼吸機(jī)參數(shù)，判斷患者是否可以繼續(xù)進(jìn)行活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士隨時(shí)評(píng)估患者壓瘡、跌倒墜床及意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)時(shí)至少要有1名護(hù)士在旁觀察，及時(shí)處理可能發(fā)生的任何情況[7]。

1.2.4 床旁坐起的中止標(biāo)準(zhǔn):①心率<40 次/min或>130 次/min；②平均動(dòng)脈壓<65 mmHg或>110 mmHg；收縮壓<80 mmHg或>180 mmHg；③呼吸≥ 30次/min；④血氧飽和度<88% ；⑤其他，如患者煩躁，有跌倒、墜床、興奮、躁動(dòng)、焦慮等指征。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MRC評(píng)分：MRC肌力評(píng)分(MRC-score)是判斷患者肌力恢復(fù)的有效指標(biāo)，也是診斷ICU獲得性衰弱的金標(biāo)準(zhǔn)。該評(píng)分表共含肩部收展、肘部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、腕部屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸與膝關(guān)節(jié)屈伸6個(gè)項(xiàng)目，分為12個(gè)肌肉群，每個(gè)肌肉計(jì)分范圍為0至5分，總分60分。0分提示四肢癱瘓，60分提示肌力正常，48分以下則ICU-AW診斷成立[8]。

1.3.2 Barthel指數(shù)(BI)：Barthel指數(shù)評(píng)分表適用于功能障礙病人的日常生活能力評(píng)定，滿分為100分。該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾等10項(xiàng)內(nèi)容[9]。Barthel指數(shù)小于20分為嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20至40分為生活需要很大幫助；40至60分為生活需要幫助；大于60分為生活基本自理。

1.3.3 急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)：APACHEⅡ目前被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房，是最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)[10]。APACHEⅡ由急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分及年齡評(píng)分3部分組成。急性生理學(xué)評(píng)分每項(xiàng)分值為0～4分，總分值為0～60分；年齡分值0～6分；慢性健康狀況評(píng)分分值2～5分；APACHEⅡ總分值為0～71分。得分越高說明病人病情越嚴(yán)重、越復(fù)雜，病死率也越高[11]。

1.3.4 機(jī)械通氣時(shí)間：通過比較2組患者機(jī)械通氣時(shí)間來確認(rèn)效果。

2 結(jié)果

2.1 2組機(jī)械通氣患者一般資料的比較：2組機(jī)械通氣患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

3.2 2組患者M(jìn)RC評(píng)分、Barthel評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和機(jī)械通氣時(shí)間比較：2組患者M(jìn)RC評(píng)分、Barthel評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

此款早期床旁可調(diào)節(jié)活動(dòng)桌造型符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)原理，功能位固定患者的軀體，安全、舒適、簡(jiǎn)便、適用、易調(diào)整，能適應(yīng)危重癥患者的早期離床活動(dòng)，最大限度確保重癥患者坐、立、行的安全，應(yīng)用后患者取得了滿意的康復(fù)效果。借助床旁活動(dòng)桌實(shí)施機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)，能夠促進(jìn)肺充分復(fù)張，減少重癥患者脫機(jī)延遲、脫機(jī)困難的發(fā)生，增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)能力，恢復(fù)關(guān)節(jié)和肌肉的伸縮能力[12]，幫助重癥患者早期康復(fù)，從而提高重癥患者的早期離床率，增強(qiáng)危重癥患者戰(zhàn)勝疾病的信心，具有安全性和可行性，為機(jī)械通氣患者早期規(guī)范化活動(dòng)提供了參考依據(jù)[13]。但由于機(jī)械通氣患者通常會(huì)受鎮(zhèn)靜藥物影響而活動(dòng)減少，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理以確保早期活動(dòng)措施正常進(jìn)行[14]；同時(shí)本研究樣本量較小，未來仍需更多大樣本、長(zhǎng)期追蹤的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證可調(diào)節(jié)床旁活動(dòng)桌的應(yīng)用效果。