腹膜前與腹膜外入路腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的比較

周 洋，穆 蕊，吳 彤，趙 帥，黃允寧，趙良玉

腹股溝疝是臨床上常見病、多發(fā)病。腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)作為疝修補(bǔ)手術(shù)的第一選擇，相較于傳統(tǒng)的開放式疝修補(bǔ)術(shù)，具有損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1]。目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要的手術(shù)方式包括腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)[2]。本研究選取2015年1月至2018年12月4年間在我院接受了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的694例患者，對腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生做回顧性分析并探討其發(fā)生的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2015年1月至2018年12月于我院行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的694例患者，其中男性患者為426例，女性患者為268例，平均年齡為58歲。有136例患者為雙側(cè)腹股溝疝，其中股疝有148例，直疝228例，斜疝308例。接受TAPP的患者有573例，接受TEP的患者有121例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18歲；②患者術(shù)前影像學(xué)資料及臨床病史、體征明確診斷為股溝疝；③患者無腫瘤疾病及免疫缺陷；④患者無嚴(yán)重便秘史及前列腺疾?。虎莼颊邿o嚴(yán)重腹部外傷及手術(shù)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪中斷或者無法進(jìn)行隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)：常規(guī)消毒鋪巾，于臍下緣建立觀察孔，兩側(cè)建立手術(shù)操作孔，與觀察孔呈等邊三角形，于疝眉上1 cm處打開腹膜，充分游離腹膜外間隙，內(nèi)至恥骨梳韌帶和恥骨聯(lián)合并越過中線，外至髂腰肌水平，暴露疝外側(cè)緣，分離疝囊，注意保護(hù)精索及輸精管，若疝囊粘連嚴(yán)重，無法完整游離，可離斷疝囊，壁化精索及輸精管(女性壁化子宮圓韌帶)，使用10×15 cm自粘補(bǔ)片，修剪后平鋪于精索與腹橫筋膜后方(女性患者修剪一開口，平鋪于子宮圓韌帶前方)，可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.3.2 腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)：常規(guī)消毒鋪巾，于臍下緣開放建立觀察孔，不打開腹膜，建立氣腹，并用腹腔鏡鏡頭沿腹直肌后鞘向下推開游離進(jìn)入腹膜外間隙，于臍孔和恥骨連線上1/3處、腹直肌外側(cè)臍下處各建立操作孔，余手術(shù)步驟同TAPP，術(shù)畢釋放氣體。

1.4 隨訪觀察：通過調(diào)取病歷及術(shù)后隨訪，記錄患者術(shù)后近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥記錄時間為術(shù)后2周，遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨訪時間為術(shù)后1年。術(shù)后隨訪方式主要為門診隨訪復(fù)查及電話隨訪。通過統(tǒng)計學(xué)分析得出患者并發(fā)癥發(fā)生率，并對TEP組及TAPP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率做分析比較。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)資料比較：對比TAPP組與TEP患者手術(shù)相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)：2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)資料對比

2.2 2組患者的近期并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較：TAPP組術(shù)后有53例(9.25%)患者發(fā)生術(shù)后近期并發(fā)癥，其中35例患者發(fā)生單個并發(fā)癥；18例患者合并2個并發(fā)癥。TEP組有22例(18.18%)患者發(fā)生術(shù)后近期并發(fā)癥，其中5例患者發(fā)生單個并發(fā)癥；15例患者合并2個并發(fā)癥；2例患者合并3個并發(fā)癥。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TEP組陰囊血腫的發(fā)生率高于TAPP組(P<0.05)，且TEP組術(shù)后急性疼痛，皮下氣腫，暫時性神經(jīng)麻痹的發(fā)生率也高于TAPP組(P<0.05)。但術(shù)后尿潴留與腸梗阻的發(fā)生率，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者近期及遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥對比

3 討論

1989年Lichtenstein首先提出了“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”的概念，如今腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已被證明是安全可行的，其相較于傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，有明顯優(yōu)勢，雖然復(fù)發(fā)率兩者無明顯區(qū)別，但術(shù)后急性、慢性疼痛發(fā)生率明顯降低[3]。但具體腹腔鏡術(shù)式的選擇也一直困擾了很多外科醫(yī)生。

為了評估TAPP與TEP 2種術(shù)式的治療效果，本研究比較了2種手術(shù)方式下患者術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果顯示，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量上，TAPP與TEP 2種手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]，但對于患者術(shù)后近期并發(fā)癥，包括陰囊血腫、急性疼痛、皮下氣腫、暫時性神經(jīng)麻痹，TEP組明顯高于TAPP組。盡管TEP手術(shù)保證了腹膜的完整性，更加符合患者的解剖特點(diǎn)，但是考慮TEP手術(shù)空間狹小，操作受限，術(shù)中可能對于神經(jīng)保護(hù)及創(chuàng)面滲血的處理相較于TAPP手術(shù)有欠缺，尤其是在處理粘連程度較高的復(fù)發(fā)疝或巨大的斜疝存在一定的困難，而TAPP解剖入路在腹橫筋膜之后神經(jīng)分布少，術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯降低，故也有人提出TAPP較TEP手術(shù)更有優(yōu)勢[5]。本研究也證實相較于TAPP，TEP術(shù)后患者更容易發(fā)生陰囊血腫、急性疼痛、皮下氣腫等并發(fā)癥。兩種手術(shù)方式術(shù)后均有部分病人出現(xiàn)尿潴留和腸梗阻，其為極少數(shù)，考慮可能和患者全麻術(shù)后耐受性有關(guān)，術(shù)后經(jīng)對癥處理后癥狀均明顯緩解。

隨訪患者術(shù)后一年的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，2組患者術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)及性功能的影響均無明顯差異。就復(fù)發(fā)率及慢性疼痛而言，TAPP手術(shù)和TEP手術(shù)都是安全的[6]。而術(shù)后對性功能的影響，主要在于射精不暢、射精困難方面[7]，隨訪的所有患者均未出現(xiàn)勃起功能障礙，這可能與補(bǔ)片對輸精管的壓迫有關(guān)。當(dāng)然也有部分病人存在不配合隨訪，隱瞞病史可能。這2組數(shù)據(jù)真實性有待考量。