糖尿病酮癥酸中毒患兒并發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)因素分析

蔡一晶，蔡國(guó)英，林燕霞

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童糖尿病常見的一種急性并發(fā)癥，其主要因患兒在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝紊亂導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲缺乏，若治療不及時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、意識(shí)模糊等，威脅患兒健康[1-2]。目前，臨床多采用藥物及補(bǔ)液等方式進(jìn)行治療，但有研究指出，DKA患兒治療過程中易出現(xiàn)腦水腫等并發(fā)癥，且由于癥狀表現(xiàn)不明顯，易被臨床忽視，導(dǎo)致遺留后遺癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦死亡[3]?，F(xiàn)階段，雖已有相關(guān)研究表明年齡、氫離子濃度、血糖等可能是導(dǎo)致腦水腫發(fā)生的原因，但更多的危險(xiǎn)因素尚未明確[4]。而本研究創(chuàng)新之處在于探究DKA患兒并發(fā)腦水腫更多的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床制定護(hù)理對(duì)策提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年11月—2021年11月在本院治療的DKA患兒81例，年齡5～11(7.11±1.28)歲；男40例，女41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：DKA符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒臨床檢查符合血糖水平≥16.70 mmol/L，血pH值<7.35，血酮體>4 mmol/L，尿酮體陽性；患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并其他感染性疾病；入院治療前即伴有腦水腫；由其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的腦水腫；中途退出患兒。

1.2 腦水腫判斷標(biāo)準(zhǔn) 腦水腫符合《現(xiàn)代實(shí)用兒科診療指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床檢查發(fā)現(xiàn)患兒顱內(nèi)壓增高，伴有躁動(dòng)不安、頭暈、嗜睡、昏迷等癥狀，眼底檢查可見視盤水腫，嚴(yán)重會(huì)有意識(shí)障礙、癲癇等癥狀。

1.3 資料收集 設(shè)計(jì)一般基線資料調(diào)查問卷(量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812，重測(cè)信度為0.830)，詢問并記錄患兒相關(guān)基線資料，包括性別、年齡(<6歲、≥6歲)、居住地(農(nóng)村、城鎮(zhèn))、病程、血pH值(<7.0，≥7.0)、血糖水平(≤33.3 mmol/L、>33.3 mmol/L)、合并持續(xù)低鈉血癥(是、否)、血鈉上升緩慢(是、否)、血尿素氮升高(是、否)、血碳酸氫鹽濃度(<10 mmol/L、≥10 mmol/L)。

2 結(jié)果

2.1 DKA患兒并發(fā)腦水腫情況 入組的81例DKA患兒，發(fā)生腦水腫12例，占14.81%。

2.2 DKA患兒并發(fā)腦水腫的單因素分析 經(jīng)單因素分析顯示，年齡、血pH值、血糖水平、合并持續(xù)低鈉血癥、血鈉上升緩慢、血尿素氮升高、碳酸氫鹽濃度與DKA患兒并發(fā)腦水腫有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、居住地、病程與DKA患兒并發(fā)腦水腫無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 DKA患兒并發(fā)腦水腫的單因素分析

2.3 DKA患兒并發(fā)腦水腫的多因素分析 將單因素分析中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并進(jìn)行變量說明與賦值(見表2)，將DKA患兒并發(fā)腦水腫情況作為因變量(發(fā)生=1、未發(fā)生=0)，經(jīng)Logistic多因素分析顯示，年齡<6歲、血pH值<7.0、血糖水平>33.3 mmol/L、合并持續(xù)低鈉血癥、血鈉上升緩慢、血尿素氮升高、碳酸氫鹽濃度≥10 mmol/L是DKA患兒并發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 DKA患兒并發(fā)腦水腫的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DKA患兒腦脊液壓力水平會(huì)在胰島素、補(bǔ)液等治療后升高，但此時(shí)患兒并未出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀，之后壓力水平趨于正常，但卻在病情穩(wěn)定后的24 h內(nèi)出現(xiàn)致命性腦水腫，若搶救不及時(shí)，極易導(dǎo)致患兒死亡[7-8]。本研究結(jié)果顯示，入組的81例DKA患兒，發(fā)生腦水腫12例，占14.81%，表明DKA患兒并發(fā)腦水腫發(fā)生率較高。因此，明確DKA患兒并發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)因素并給予積極護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

本研究經(jīng)Logistic多因素分析顯示，年齡<6歲、血pH值<7.0、血糖水平>33.3 mmol/L、合并持續(xù)低鈉血癥、血鈉上升緩慢、血尿素氮升高、碳酸氫鹽濃度≥10 mmol/L是DKA患兒并發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)因素。分析原因如下。①年齡<6歲：年齡較小的患兒自身免疫系統(tǒng)尚未成熟，免疫調(diào)節(jié)水平較低，新陳代謝能力較差，當(dāng)機(jī)體發(fā)生指標(biāo)紊亂時(shí)，自身反應(yīng)相對(duì)較慢，從而更易發(fā)生腦水腫[9-10]。②血pH值<7.0：腦水腫的發(fā)生主要是由于缺氧及酸中毒共同作用引起的，酸中毒會(huì)增加血腦屏障的通透性，進(jìn)而引發(fā)水腫，同時(shí)由于酸中毒會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞新陳代謝功能受損，新陳代謝產(chǎn)物長(zhǎng)時(shí)間堆積，炎性介質(zhì)被大量釋放，從而導(dǎo)致酸中毒及腦水腫情況加重[11-12]。③血糖水平>33.3 mmol/L：對(duì)于血糖水平較高的患兒，臨床多采用胰島素降糖治療，而胰島素應(yīng)用期間其含有的生糖激素可能會(huì)刺激腦血管受體，促使腦血管異常收縮，從而導(dǎo)致腦組織缺氧，同時(shí)腦滲透壓降低緩慢產(chǎn)生壓力差，從而引發(fā)腦水腫[13-14]。④合并持續(xù)低鈉血癥、血鈉上升緩慢：DKA患兒多伴有合并持續(xù)低鈉血癥或血鈉上升緩慢情況，其原因在于酸中毒會(huì)增加腦血管通透性，影響腦細(xì)胞對(duì)鈉滲透功能，從而導(dǎo)致血液中鈉離子含量降低，引發(fā)低鈉血癥[15]。同時(shí)，臨床多會(huì)采用抗利尿激素治療水腫，以緩解臨床癥狀，但該藥物會(huì)進(jìn)一步加速鈉離子流失，促使血管外水分進(jìn)入血管，進(jìn)而增加腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。⑤血尿素氮升高：血尿素氮升高表明血液中有血尿素氮?dú)埩?，而大量的尿素氮?huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性升高，且在降糖治療后，內(nèi)外滲透壓難以保持平衡，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流量異常，從而導(dǎo)致腦水腫[17-18]。⑥碳酸氫鹽濃度≥10 mmol/L：碳酸氫鹽濃度過高不僅會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體酸中毒情況，還會(huì)導(dǎo)致氧離曲線左移，造成腦組織缺氧，從而會(huì)增加腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

針對(duì)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，考慮未來臨床應(yīng)采取如下護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，以期降低DKA患兒腦水腫發(fā)生率[20-21]：增強(qiáng)患兒家屬對(duì)DKA并發(fā)癥的認(rèn)知，培養(yǎng)預(yù)防意識(shí)；對(duì)年齡較小的患兒，醫(yī)護(hù)人員需時(shí)刻關(guān)注患兒狀態(tài)，患兒若出現(xiàn)煩躁不安、精神不振或脫水等不良狀態(tài)，要立刻通知主治醫(yī)師并給予治療；護(hù)理人員每隔2 h巡查1次病房，補(bǔ)液、降糖過程中時(shí)刻監(jiān)測(cè)患兒脈搏、心率、血壓等生命體征，及時(shí)留取血尿標(biāo)本以便檢測(cè)患兒血酮體、血糖、血鉀等生化指標(biāo)，并根據(jù)檢查報(bào)告及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理方案；治療過程中電解質(zhì)平衡的糾正要循序漸進(jìn)，避免血糖、滲透壓下降太快；制訂合理的飲食方案，嚴(yán)格控制糖分?jǐn)z取，并配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，關(guān)注患兒及家屬心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患兒及家屬積極配合治療。

綜上所述，DKA患兒并發(fā)腦水腫受到年齡<6歲、血pH值<7.0、血糖水平>33.3 mmol/L、合并持續(xù)低鈉血癥、血鈉上升緩慢、血尿素氮升高、碳酸氫鹽濃度≥10 mmol/L因素的影響，臨床應(yīng)給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以降低腦水腫并發(fā)率。