盆底肌訓(xùn)練病人依從性影響因素的Meta分析

張 雪，王金炎，張亞輝，張紅霞，獨 煥，張鳳娃

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctiondisease，PFD)已成為影響女性生活質(zhì)量的慢性病之一，常見于青少年女性、孕產(chǎn)婦和老年女性，患病率為20.0%～56.4%，雖不威脅女性生命健康，但對其生活、心理、社交產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。盆底肌肉訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)是指病人有意識地對以恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌為主的盆底肌肉群進(jìn)行自主收縮運動，以達(dá)到增強(qiáng)盆底肌肉力量，改善自我癥狀的目的[3]。PFMT作為PFD非手術(shù)治療的首選方案，其療效已得到廣泛驗證[4]。研究顯示，PFMT的療效依賴于病人的依從性[5]，但由于PFMT易受個人意愿、周圍環(huán)境、醫(yī)療水平和社會經(jīng)濟(jì)等復(fù)雜因素影響，加之動作單調(diào)重復(fù)，在訓(xùn)練過程中易產(chǎn)生枯燥、乏味等負(fù)性情緒，導(dǎo)致病人依從性差，影響訓(xùn)練效果，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。2011年國際尿控協(xié)會科學(xué)論壇研討會中提出PFMT依從性的共識聲明來為臨床實踐和研究提供建議[5]。因此，明確PFMT依從性的影響因素對于早期預(yù)防和提高治療效果具有重大意義。近幾年，國內(nèi)外學(xué)者針對PFMT依從性雖做了相關(guān)研究，但因研究地區(qū)、人群、設(shè)計方案和樣本量等差異，其結(jié)果不盡相同。因此，本研究通過Meta分析方法全面收集探索PFMT依從性的影響因素，以期為提高PFMT依從性提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為進(jìn)行PFMT的病人；②研究類型為橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究；③結(jié)局指標(biāo)為PFMT依從性的影響因素，其測量指標(biāo)經(jīng)過整理可得出OR值和95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不完整、有明顯錯誤或無法提取數(shù)據(jù)；②同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；③無法獲取全文且聯(lián)系作者無果；④質(zhì)量過低(AHRQ評分≤4分，NOS評分≤4分)；⑤會議報告、講座、綜述等描述性研究；⑥非中、英文。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Date)、CBM、維普(VIP)、PubMed、EMBase、Web of Science、The Library Cochrane數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)PFMT依從性影響因素的橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究，檢索時限均從建庫至2022年1月6日。同時，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞為盆底肌訓(xùn)練、盆底肌功能鍛煉、凱格爾運動、Kegel訓(xùn)練、盆底康復(fù)、依從性、遵醫(yī)行為、堅持、不依從、拒絕、拒絕治療等；英文檢索詞為pelvic floor muscle training、pelvic floor muscle exercise、pelvic floor muscle strengthening、pelvic floor training、pelvic floor exercise、Kegel exercise、Pelvic floor rehabilitation、Pelvic floor muscle rehabilitation、PFMT、PFME、PFE、Treatment Adherence and Compliance、Patient Compliance、Treatment Refusal等。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名研究者獨立進(jìn)行，如遇分歧則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀全文以決定最終是否納入。資料提取內(nèi)容包括：題目、作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時間、研究類型、依從性評估方式、樣本量、平均年齡、各研究報告的影響因素和偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

1.4 質(zhì)量評價 由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險并交叉核對，遇分歧時通過討論或咨詢第三方解決。病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)量表進(jìn)行評價?？偡譃?分，其中≥7分為高質(zhì)量，5分或6分為中等質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的條目進(jìn)行評價，預(yù)設(shè)≥8分為高質(zhì)量，5～7分為中等質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。最終效應(yīng)指標(biāo)用合并OR和95%CI表示，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。對合并數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1且I2≤50%，則認(rèn)為各研究間無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用敏感性分析對比結(jié)果的穩(wěn)健性。通過Egger′s檢驗判斷有無發(fā)表偏倚，若P>0.05，表明無發(fā)表偏倚。影響因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無法合并時，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 通過文獻(xiàn)檢索共獲得2 634篇文獻(xiàn)，檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體為：CNKI(n=388)、WanFang Date(n=562)、CBM(n=302)、VIP(n=113)、PubMed(n=307)、EMBase(n=231)、Web of Science(n=369)、The Cochrane Library(n=362)，經(jīng)逐層篩選，最終納入17篇[7-23]研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表1。納入的17篇[7-23]研究中有橫斷面研究14篇[7-14,16-21]，其中2篇[7-8]為高質(zhì)量，其余均為中等質(zhì)量；病例-對照研究1篇[22]為中等質(zhì)量；隊列研究2篇[15,23]為高質(zhì)量。

表1 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果 對8項PFMT依從性的影響因素進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)后抑郁、文化程度高、無家屬支持監(jiān)督和盆底肌功能輕度受損的合并結(jié)果異質(zhì)性較小(P>0.01，I2≤50%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，其余均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：睡眠障礙[OR=2.10，95%CI(1.15，3.86)，P=0.016]、產(chǎn)后抑郁[OR=2.94，95%CI(2.02，4.29)，P=0.000]、文化程度低[OR=2.92，95%CI(1.84，4.62)，P=0.000]、PFMT認(rèn)知度低[OR=3.02，95%CI(1.60，5.70)，P=0.001]、缺乏醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)[OR=3.13，95%CI(1.59，6.15)，P=0.001]和家屬支持監(jiān)督[OR=3.20，95%CI(2.82，3.64)，P=0.000]以及盆底肌功能輕度受損[OR=3.17，95%CI(2.12，4.74)，P=0.000]是影響PFMT依從性的危險因素，而產(chǎn)次≥2次[OR=0.51，95%CI(0.28，0.91)，P=0.024]、文化程度高[OR=0.34，95%CI(0.30，0.39)，P=0.000]、PFMT認(rèn)知度高[OR=0.22，95%CI(0.15，0.32)，P=0.000]、有醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)[OR=0.18，95%CI(0.12，0.29)，P<0.001]和家屬支持監(jiān)督[OR=0.31，95%CI(0.10，0.92)，P=0.035]以及盆底肌功能受損嚴(yán)重則是PFMT依從性的保護(hù)因素。見表2。

表2 盆底肌訓(xùn)練依從性影響因素的Meta分析

2.4 敏感性分析 對納入的影響因素通過更換效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，2種模型下的合并OR值和95%CI較為接近，表明本研究結(jié)果較穩(wěn)定。見表3。

2.5 發(fā)表偏倚 對納入的影響因素通過漏斗圖和Egger′s檢驗分析發(fā)表偏倚。由于產(chǎn)后抑郁、有家屬支持監(jiān)督和盆底肌功能輕度受損納入的研究均為2篇，無法進(jìn)行偏倚分析，其余因素Egger′s檢驗結(jié)果均顯示P>0.05，表明無發(fā)表偏倚。見表3。

2.6 描述性分析結(jié)果 本研究發(fā)現(xiàn)，由于多個影響因素只有單篇文獻(xiàn)報告，故只行描述性分析。結(jié)果顯示，護(hù)患關(guān)系[16]、自我效能[16]、生活質(zhì)量[16]、盆底康復(fù)訓(xùn)練效果[8]、盆底康復(fù)訓(xùn)練時間[18]、有無精神病史[15]以及PFMT是否接受醫(yī)療保險[7]、病人是否接受健康教育[14,16]和到醫(yī)院是否便捷[8,18]均與PFMT依從性有關(guān)，但此結(jié)論尚需更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)行論證。

3 討論

3.1 伴有睡眠障礙和產(chǎn)后抑郁的病人不易堅持PFMT 本Meta分析表明伴有睡眠障礙的孕產(chǎn)婦PFMT依從性不佳，原因可能與體內(nèi)激素變化、照顧新生兒等使其睡眠時間減少、睡眠規(guī)律紊亂導(dǎo)致精神狀態(tài)差有關(guān)[24]。研究指出，睡眠障礙可持續(xù)到產(chǎn)后6個月左右[25]，而產(chǎn)后3個月是盆底肌力恢復(fù)的最佳時間[26]。提示臨床工作者應(yīng)關(guān)注產(chǎn)后女性睡眠問題，減輕產(chǎn)婦喂養(yǎng)壓力，提高其睡眠質(zhì)量。此外，本Meta分析表明產(chǎn)后抑郁是PFMT依從性的危險因素。研究報告，產(chǎn)后抑郁易使產(chǎn)婦產(chǎn)生沮喪、悲傷、煩躁、應(yīng)對能力差等表現(xiàn)[27]，使其保健意識不強(qiáng)而無法關(guān)注到自身盆底問題，增加患PFD的風(fēng)險。提示臨床工作者應(yīng)重視產(chǎn)后女性心理健康，指導(dǎo)其心理放松技巧，促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)。

3.2 文化程度和對PEMT認(rèn)知與PFMT依從性呈正相關(guān) 本Meta分析結(jié)果顯示，文化程度和對PEMT的認(rèn)知水平高的病人更易堅持PFMT。原因可能與其接受健康教育的能力較強(qiáng)，獲取知識的途徑較多，且對專業(yè)術(shù)語有更好的理解，更傾向于關(guān)注自身健康問題而堅持治療。因此，建議臨床工作者采取個性化的健康教育，運用圖像、視頻等展示盆底肌的位置、結(jié)構(gòu)和形態(tài)以及PFMT的過程，以通俗易懂的語言講解鍛煉的方法和注意事項，必要時采取一對一指導(dǎo)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅持鍛煉的重要性，提高病人認(rèn)知。

3.3 社會支持與PFMT依從性呈正相關(guān) 本Meta分析結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)監(jiān)督和家屬的支持鼓勵可提高PFMT依從性，與Fitz等[28-29]的研究結(jié)論一致。可能原因為在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)監(jiān)督下，能增強(qiáng)病人PFMT信心，及時了解訓(xùn)練的準(zhǔn)確性并得到反饋。因此，提示管理者定期開展盆底疾病相關(guān)知識講座，提高醫(yī)護(hù)人員知識儲備水平；臨床工作者應(yīng)借助生物反饋、電刺激等手段使病人了解PFMT的位置和強(qiáng)度，增加鍛煉信心；鼓勵家屬參與到病人PFMT的活動中，給予病人更多支持和鼓勵，使其感受家的溫暖，堅持盆底肌鍛煉。

3.4 盆底肌受損程度與PFMT依從性呈負(fù)相關(guān) 本Meta分析表明盆底肌輕度受損的病人不易堅持PFMT，與陳莉等[30]的研究結(jié)論一致，可能與盆底肌輕度受損病人多無尿失禁等PFD癥狀，對PFMT認(rèn)識不足，存在僥幸心理，認(rèn)為沒必要進(jìn)行鍛煉而依從性差；但盆底肌受損嚴(yán)重者多伴有并發(fā)癥狀，為改善臨床癥狀會積極堅持PFMT[31]。提示臨床工作者應(yīng)關(guān)注PFD的發(fā)病情況和相關(guān)因素，盡早識別PFD，開展健康教育，強(qiáng)調(diào)堅持PFMT的重要性。

3.5 產(chǎn)次(二胎及以上)是PFMT依從性的保護(hù)因素 本Meta分析顯示，產(chǎn)次≥2次是PFMT依從性的保護(hù)因素，原因可能與經(jīng)產(chǎn)婦PFD癥狀嚴(yán)重，盆底結(jié)構(gòu)改變顯著，有更多盆底康復(fù)需求有關(guān)；且經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率低于初產(chǎn)婦[32]，更加注重心理保健和相關(guān)疾病的預(yù)防。隨著我國“三孩生育政策”的提出在一定程度上增加了PFD的風(fēng)險，而堅持PFMT能明顯提高PFD的防治效果。因此，提示臨床工作者應(yīng)重點關(guān)注孕產(chǎn)婦盆底問題，在產(chǎn)前檢查中加強(qiáng)PFD和PFMT的健康教育，提高產(chǎn)婦認(rèn)知水平；在產(chǎn)后出院指導(dǎo)中強(qiáng)調(diào)PFMT的重要性，鼓勵家屬支持并監(jiān)督產(chǎn)婦進(jìn)行鍛煉；在出院后配合社區(qū)進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，使產(chǎn)婦堅持鍛煉，防止PFD的發(fā)生。

本研究的局限性：①納入的研究大多為橫斷面研究，受研究設(shè)計限制，論證強(qiáng)度有限；②排除了未報告和無法計算OR值的研究，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；③納入的研究對PFMT依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，可能使得異質(zhì)性較大；④部分因素由于涉及的文獻(xiàn)數(shù)較少，無法進(jìn)行Meta合并，只進(jìn)行了描述性分析。

綜上所述，睡眠障礙、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)次、文化程度、病人認(rèn)知、醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和家屬支持監(jiān)督是PFMT依從性的主要影響因素。因此，臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對病人的健康指導(dǎo)，注重病人-家庭-社區(qū)-醫(yī)院的協(xié)調(diào)配合，早期識別依從性不佳病人，采取針對性措施防治PFD。