去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開對重型顱腦損傷合并腦疝患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響

霍 利，丁立浩，嵇雪萊

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222100）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）屬于神經(jīng)外科急危重癥，是由外部暴力引起的顱腦組織損傷，可引起幕上顱內(nèi)高壓，損害神經(jīng)功能，導(dǎo)致腦疝（brain herniation）等并發(fā)癥形成，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全及預(yù)后結(jié)局[1，2]。去大骨瓣減壓術(shù)是重型顱腦損傷伴腦疝的傳統(tǒng)治療方式，該術(shù)式可清除顱腔血腫，解除血腫引起的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，但其效果有限，術(shù)后死亡風(fēng)險仍舊較高[3，4]。研究發(fā)現(xiàn)[5，6]，在去大骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合天幕裂孔切開，可充分解除腦疝對腦干組織的壓迫，恢復(fù)腦循環(huán)，提高患者的術(shù)后生存率，對其預(yù)后結(jié)局的改善具有積極作用?；诖耍狙芯拷Y(jié)合2020 年1 月-2022 年1 月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院收治的82 例重型顱腦損傷合并腦疝患者，觀察去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開對重型顱腦損傷合并腦疝患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響，旨在為該病治療提供可靠參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月-2022 年1 月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院收治的82 例重型顱腦損傷合并腦疝患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（41 例）與觀察組（41 例）。對照組男25 例，女16 例；年齡29～58 歲，平均年齡（45.38±6.47）歲；致傷原因：交通事故28 例，高空墜落9 例，打擊傷4 例；受傷至手術(shù)時間30～90 min，平均時間（56.42±9.85）min。觀察組男28 例，女13 例；年齡27～59 歲，平均年齡（45.42±6.52）歲；致傷原因：交通事故29 例，高空墜落7 例，打擊傷5 例；受傷至手術(shù)時間30～90 min，平均時間（56.51±9.79）min。兩組性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究患者及家屬均知情且自愿參加，簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱內(nèi)CT 確診為重型顱腦損傷合并腦疝；②格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8 分；③符合去大骨瓣減壓與天幕裂孔切開治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②合并多發(fā)傷及休克患者；③肝腎及凝血功能異常者；④妊娠及哺乳期患者；⑤合并腦血管疾病及腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用去骨瓣減壓治療?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全麻，取顱內(nèi)血腫側(cè)額、顳頂部做入路，鉆孔開顱，骨瓣面積12 cm×14 cm，切開硬腦膜后清除腦內(nèi)血腫及碎裂腦組織，以降低顱內(nèi)壓，清除干凈后進(jìn)行電凝止血，留置硬膜下引流管，逐層縫合硬腦膜，關(guān)閉顱腔。

1.3.2 觀察組 采用去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療。去骨瓣減壓后（方式同上），將患者額底部位適當(dāng)抬高，充分暴露其天幕裂孔，采用小棉片保護(hù)腦干組織，隨后取低頻電凝刀，于天幕內(nèi)側(cè)區(qū)與中間區(qū)域之間切開天幕，并于裂孔1.5 cm 處作切口，打開環(huán)池，釋放腦脊液，迅速復(fù)位腦疝。隨后采用生理鹽水反復(fù)沖洗基底池，最后留置硬膜下引流管，逐層縫合硬腦膜，關(guān)閉顱腔。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期顱內(nèi)壓、腦代謝指標(biāo)[腦灌注壓（CCP）、腦氧攝取率（CEO2）、靜脈血氧飽和度（SVO2）]、神經(jīng)功能[神經(jīng)功能缺損程度量表（NIHSS）評分]、術(shù)后并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、腦脊液漏、外傷性癲癇、腦積水、遲發(fā)性血腫）、預(yù)后情況。NIHSS[7]：總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能恢復(fù)越差。預(yù)后情況：依據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）進(jìn)行評定[8]：1 級（死亡）、2 級（植物生存）、3 級（重度殘疾）、4 級（輕度殘疾）、5 級（恢復(fù)良好），預(yù)后優(yōu)良率=（4 級+5 級）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期顱內(nèi)壓比較 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后3 d 顱內(nèi)壓均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

表1 兩組圍術(shù)期顱內(nèi)壓比較（，mmHg）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.2 兩組腦代謝指標(biāo)比較 兩組術(shù)后CCP、CEO2、SVO2均有升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦代謝指標(biāo)比較（）

表2 兩組腦代謝指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 兩組術(shù)后NIHSS 下降，且觀察組NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

表3 兩組NIHSS 評分比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.100，P=0.043），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.5 兩組預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對照組（χ2=4.232，P=0.040），見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

腦疝為重型顱腦損傷常見并發(fā)癥之一，多由顱腦損傷造成的顱內(nèi)出血所致，可引起幕上顱內(nèi)壓升高，促使腦組織及其他內(nèi)容物發(fā)生移動，被擠入小腦幕裂孔，導(dǎo)致腦疝形成[9，10]。同時，腦疝的形成擠壓中腦腦池，致使腦脊液循環(huán)通路受阻，引起顱內(nèi)壓的進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)[11]。臨床多以緩解腦疝嵌頓、控制顱內(nèi)壓為該病治療原則，其早期手術(shù)效果是影響患者后續(xù)生存及預(yù)后質(zhì)量的重要因素。研究顯示[12，13]，去大骨瓣減壓術(shù)為重型顱腦損傷合并腦疝的主要治療方式，可有效清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，增大顱腔容積，通過擴大組織代償空間，降低顱內(nèi)壓，以此減輕顱內(nèi)高壓對腦組織的壓迫，促使患者康復(fù)。但該術(shù)式缺乏理想的腦疝復(fù)位作用，無法徹底緩解腦干的受壓狀態(tài)，臨床效果有限[14]。既往研究顯示[15，16]，天幕裂孔切開可有效解決腦疝的復(fù)位問題，徹底解除腦疝嵌頓組織對大腦后動脈的壓迫，促使腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)通暢，改善腦代謝功能，以此阻斷顱內(nèi)壓升高的惡性循環(huán)，提高患者的術(shù)后生存及預(yù)后質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后顱內(nèi)壓低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后3 d 顱內(nèi)壓均低于常規(guī)組（P＜0.05），提示去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開的顱內(nèi)減壓效果優(yōu)于單一去大骨瓣減壓方案。分析認(rèn)為，天幕裂孔切開可促進(jìn)顱內(nèi)血腫的充分清除，且有利于腦疝回納，可進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓水平。在腦代謝方面，兩組CCP、CEO2、SVO2均有升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合方案可有效改善患者腦代謝水平，其效果優(yōu)于單一去大骨瓣減壓治療。究其原因為聯(lián)合方案的顱底減壓作用更為充分，可進(jìn)一步減輕腦干的受壓程度，緩解側(cè)裂血管壓力，促使腦循環(huán)恢復(fù)，改善腦代謝水平。術(shù)后兩組NIHSS 均有所下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合方案更有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，對其早期康復(fù)具有重要意義。分析原因為聯(lián)合手術(shù)可顯著減輕顱內(nèi)腦組織壓迫，進(jìn)一步改善患者的腦皮質(zhì)灌注、腦組織代謝及腦脊液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的快速恢復(fù)。同時，天幕裂孔切開可借助打開環(huán)池、吸取腦脊液等操作，快速解除腦干及周圍結(jié)構(gòu)的受壓狀態(tài)，促進(jìn)腦干自主神經(jīng)中樞的順利恢復(fù)[17]。既往研究顯示[18]，腦梗塞、腦積水、應(yīng)激性潰瘍、遲發(fā)性血腫等均為sTBI 合并腦疝的常見并發(fā)癥，其發(fā)生多與嵌頓組織壓迫及腦脊液循環(huán)受阻等原因有關(guān)。本研究結(jié)果中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合方案可降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，具有較高安全性，與楊強等[19]研究較為相似。分析認(rèn)為，天幕裂孔切開可消除顱內(nèi)嵌頓組織對大腦后動脈的壓迫作用，恢復(fù)其腦脊液循環(huán)，保證血性腦脊液的引流效果，以此緩解微循環(huán)障礙，減少腦積水、遲發(fā)性血腫及腦梗塞等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。此外，患者神經(jīng)中樞功能的快速恢復(fù)，可有效降低其應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險。在預(yù)后觀察中，觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合方案可有效降低患者的致殘風(fēng)險，有利于預(yù)后結(jié)局的改善。

綜上所述，去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開治療重型顱腦損傷合并腦疝效果確切，可降低患者顱內(nèi)壓水平，改善其腦代謝與神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者預(yù)后。