老年綜合評估與卒中后抑郁的相關(guān)性

曹曠宇，劉時(shí)華，張 超，龔曉芹，鐘平

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 宿州 234000）

卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是老年卒中患者一種常見的卒中后心理障礙，表現(xiàn)為除卒中常見癥狀特征外以情緒低落、興趣減退為主要特征的一系列情感障礙綜合征，常伴有一系列軀體癥狀。據(jù)估計(jì)[1]，大約1/3 患缺血性腦卒中的老年人會遇到這種精神心理問題，極大影響患者的生存質(zhì)量及社會功能。盡管有研究開始對PSD 進(jìn)行預(yù)測并建立相關(guān)預(yù)測模型[2，3]，但大多采用單維度評估，部分模型缺乏精度，且與臨床結(jié)合甚少[4]。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）采用多維度方法全面評估老年人身心功能，包括生活能力、認(rèn)知功能、衰弱、睡眠狀態(tài)及社會支持等方面，是用來評估老年綜合征和老年衰弱的工具，這種綜合評估系統(tǒng)構(gòu)建了老年衰弱評估法及多維預(yù)后指數(shù)[5，6]，不僅應(yīng)用于臨床及社區(qū)健康評估上，也拓展到其他?？祁I(lǐng)域，如老年手術(shù)、腫瘤、及心血管系統(tǒng)疾病。CGA基于生物-心理-社會模式的評估辦法與近年來對PSD 的評估[7]相似，本研究通過對CGA 與PSD 的關(guān)系研究，以期明確CGA 與PSD 的相關(guān)性，幫助臨床醫(yī)生早期識別并及時(shí)干預(yù)老年卒中后抑郁，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年8 月-2022 年8 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科60 歲及以上的急性缺血性腦梗死患者141 例，將患者在時(shí)間線上分為卒中后1 周和3 個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)在橫斷面上分為PSD 組和非PSD 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②既往有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙病史；③嚴(yán)重失語或因交流表達(dá)困難無法配合測評；④伴有嚴(yán)重臟器功能不全、惡病質(zhì)、惡性腫瘤、疾病終末期（預(yù)期壽命不足1 年）；⑤研究期間口服抗抑郁藥物。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法 對急性缺血性卒中患者在發(fā)病1 周后進(jìn)行老年評估，評價(jià)內(nèi)容如下。

1.2.1 一般情況評估 包括性別、年齡、教育程度、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分（評分越低，腦梗死病情越輕，評分越高，腦梗死導(dǎo)致的殘障，即功能減退越重）。

1.2.2 平衡與步態(tài)評估 采用Tinetti 量表評估，包括平衡和步態(tài)測試兩部分，平衡測包括坐位平衡、站起、試圖起身、瞬間的站平衡（第1 個(gè)5 s）、站立平衡、輕推（評估對象雙腳盡可能靠攏站立，用手輕推3 次）、閉眼站立（同上一步姿勢）、轉(zhuǎn)身360°和坐下共9 個(gè)條目，滿分16 分；步態(tài)測試包括起步、步伐的長度或高度、步態(tài)對稱性、步伐連續(xù)性、走路路徑（行走大約3 m）、軀干穩(wěn)定和步寬共7 個(gè)條目，滿分12分。兩部分滿分28 分，得分少于24 分表示有平衡功能障礙，少于15 分表示有跌倒的危險(xiǎn)性。

1.2.3 營養(yǎng)狀態(tài)評估 采用微型營養(yǎng)評定表（Mini-Nutritional Assessment，MNA）評估老年住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)，包括：①人體測量包括測量患者的上臂肌圍、小腿圍以及患者的體質(zhì)量波動；②評估患者整體的生活、心理、用藥等情況；③膳食評估：每天攝食量。總分30 分，＜17 分為營養(yǎng)不良，17～23.5 分為存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，＞23.5 分為營養(yǎng)狀態(tài)良好。

1.2.4 認(rèn)知功能評估 采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估，包括一些領(lǐng)域的簡單任務(wù)：時(shí)間和地點(diǎn)測試、單詞重復(fù)列表、算術(shù)（如連續(xù)減7）、語言使用和理解以及基本運(yùn)動技能，總分0～30 分，＜21分考慮為存在認(rèn)知功能障礙。

1.2.5 衰弱評估 采用衰弱篩查量表評估，結(jié)果分為衰弱狀態(tài)（＞2 分）和非衰弱狀態(tài)（≤2 分）。

1.2.6 睡眠障礙評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表評估，涉及睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和白天功能障礙，量表總分0～21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.2.7 社會支持評估 采用社會支持評定量表（SSRS）評估，包括主觀支持、客觀支持和支持的利用度3 個(gè)維度，共10 個(gè)項(xiàng)目，考慮評估對象為老年患者，其社會關(guān)系簡單，予以簡化評估，每個(gè)條目各4 分，滿分為40 分，分?jǐn)?shù)越高意味著獲得的社會支持越多。

1.2.8 共病評估 老年人同時(shí)存在2 種或2 種以上慢性疾病。

1.2.9 多重用藥評估 對應(yīng)用5 種及以上藥品視為多重用藥。

1.2.10 跌倒評估 采用Morse 評分量表評估，由6 個(gè)條目組成，總分125 分，＞45 分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，25～45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，＜25 分為低風(fēng)險(xiǎn)，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.11 壓瘡評估 采用Braden 量表評估，包括感覺、潮濕度、活動度、移動能力、營養(yǎng)攝入、摩擦力和剪切力6 個(gè)部分，每項(xiàng)1～4 分，總分為23 分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。

1.2.12 肌少癥評估 對患者健側(cè)進(jìn)行握力測試來檢驗(yàn)患者是否患有肌少癥（雙側(cè)肢體均受累患者缺失數(shù)據(jù)采用針對性別的均值替代法），男性握力＜26 及女性握力＜18 定義為肌少癥。

1.2.13 尿失禁評估 采用尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）評估，包括尿失禁頻率或次數(shù)、漏尿量、尿失禁的總體影響、自我診斷4 個(gè)項(xiàng)目，總分0～21 分，分值越低情況越好。

1.2.14 居家環(huán)境評估 采用徐偉和萬秋萍自制的量表評估，對社區(qū)老年人居家環(huán)境進(jìn)行安全性評估，滿分21 分，得分越高，則居家環(huán)境越安全。

1.2.15 對患者在卒中發(fā)生1 周和3 月后分別進(jìn)行PHQ-9 評估及PSD 診斷 ①PHQ-9 作為一種PSD的篩查工具，其前2 個(gè)項(xiàng)目評估了《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版（DSM-V）抑郁癥的2 個(gè)主要癥狀：抑郁情緒和快感缺乏，及睡眠障礙、感覺疲勞、食欲變化、自我感覺不好、難以集中注意力、精力水平變化和自殺意念，總分從0（無抑郁癥狀）到27（所有癥狀每天發(fā)生）；②PSD 診斷[8]：由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)生評估，結(jié)合DMS-V，卒中后在排除其他原因，至少出現(xiàn)3 項(xiàng)相關(guān)癥狀，且必須含有情緒低落或興趣缺失癥狀中的1 項(xiàng)，持續(xù)時(shí)間1 周以上即診斷為PSD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件及Rstiduo 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對缺失值所占比例比較小，存在缺失的計(jì)量資料（BMI、最大握力）采用均值替代法，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；逐步線性回歸分析以PSD 為因變量，將相關(guān)評估結(jié)果作為自變量進(jìn)行回歸分析，計(jì)算各個(gè)自變量的OR值和95%CI，并用列線圖表示回歸模型；通過ROC 曲線檢驗(yàn)回歸模型的準(zhǔn)確性，顯示相關(guān)的擬合效果。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年卒中患者抑郁發(fā)生情況及兩組基線資料比較 卒中后1 周時(shí)PSD 組有患者67 例（47.52%），3個(gè)月61 例（43.26%）。卒中后1 周PSD 組最大握力、Tinetti 量表、MNA 評分、SSRS 評分中均低于非PSD 組，NIHSS 評分、Morse 評分、衰弱指數(shù)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、尿失禁問卷得分均高于非PSD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組年齡、BMI、Braden 量表、MMSE 量表、NRS 疼痛評估評分、居家環(huán)境評分、性別、教育程度、飲酒、吸煙、共病評估、多重用藥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。卒中后3 個(gè)月PSD 組Tinetti 量表、MNA 評分、SSRS 評分均低于非PSD 組，NIHSS 評分、衰弱指數(shù)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得分均高于非PSD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組年齡、BMI、最大握力、Braden 量表、Morse 評分、MMSE 量表、尿失禁問卷簡表、NRS 疼痛評估評分、居家環(huán)境評分、性別、教育程度、飲酒、吸煙、共病評估、多重用藥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 卒中后1 周兩組基線資料比較[，n（%）]

表1 卒中后1 周兩組基線資料比較[，n（%）]

表2 卒中后3 個(gè)月兩組基線資料比較[，n（%）]

表2 卒中后3 個(gè)月兩組基線資料比較[，n（%）]

2.2 卒中后1 周PSD 危險(xiǎn)因素分析 為了減少數(shù)據(jù)共線性帶來的影響，采取逐步回歸法篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將篩選的危險(xiǎn)進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，卒中后1 周PSD 患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包含非輕型卒中、衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、平衡功能障礙或有跌倒危險(xiǎn)（P＜0.05），即神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重、更加衰弱、營養(yǎng)越差、跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高，患者卒中后1 周發(fā)生抑郁的概率越高，見表3。而社會支持及認(rèn)知障礙可以減少PSD 的發(fā)生，該回歸模型列線圖見圖1。該模型的較好的擬合效果，Logistic 模型的受試者工作曲線（ROC）曲線下面積（AUC）為0.868（95%CI：0.810～0.926），見圖2。

圖1 卒中后1 周PSD 的Logistic 回歸列線圖

表3 卒中后1 周PSD 的多因素Logistic 回歸分析

圖2 卒中后1 周PSD 的回歸模型ROC 曲線

2.3 卒中后3 個(gè)月PSD 危險(xiǎn)因素分析 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，非輕型卒中、衰弱狀態(tài)及睡眠質(zhì)量差是卒中后3 個(gè)月PSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重、更加衰弱、睡眠越差，3 個(gè)月后卒中患者發(fā)生抑郁的幾率越大，見表4。該回歸模型列線圖見圖3，模型擬合效果良好，Logistic 模型的ROC 曲線的AUC 為0.771（95%CI：0.693～0.849），見圖4。

圖3 卒中后3 個(gè)月PSD 的Logistic 回歸列線圖

圖4 卒中后3 個(gè)月PSD 的回歸模型ROC 曲線

表4 卒中后3 個(gè)月PSD 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前臨床對卒中患者在院期間發(fā)生的抑郁或抑郁前狀態(tài)并不重視，只有在癥狀明顯且嚴(yán)重影響生活時(shí)才加用抗抑郁治療?？挂钟羲幬镏委煰煶潭噙_(dá)4～6 個(gè)月以上[8]，而從臨床抑郁復(fù)診患者的現(xiàn)狀來看，其治療依從性較差，口服藥物達(dá)不到療程便停藥的現(xiàn)象屢見不鮮。因此，本研究旨在為提高臨床工作者對卒中后抑郁防治工作的重視，并評估其臨床危險(xiǎn)因素，以便早期干預(yù)治療。

老年綜合評估內(nèi)容包括基本資料、衰弱評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、步態(tài)評估、睡眠狀態(tài)評估、神經(jīng)功能評估及社會支持評估等。有學(xué)者認(rèn)為卒中后的認(rèn)知障礙與PSD 的發(fā)生有著密切的關(guān)系，這兩者在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及共同的風(fēng)險(xiǎn)上有明顯相關(guān)性[9]，盡管很多研究認(rèn)為認(rèn)知障礙對PSD 影響較大，然而很難明確認(rèn)知障礙作為風(fēng)險(xiǎn)因素的作用，可能因?yàn)檎J(rèn)知障礙對PSD 既可以是原因，也可以是后果[10]。在本研究中，PSD 組與非PSD 組認(rèn)知障礙未見差異，而在卒中后1 周PSD 回歸分析認(rèn)知障礙為影響因素，考慮PSD 人群可能存在認(rèn)知較好和認(rèn)知較差兩部分，所以在均值檢驗(yàn)中未見差異。與以往的認(rèn)識和研究不同的是，本研究考慮認(rèn)知狀態(tài)較好是卒中后1 周患PSD 的危險(xiǎn)因素，可能是在卒中發(fā)病初期，認(rèn)知清晰的患者受到疾病的心理沖擊和承受的壓力更大，這些患者更難以面對疾病帶來的軀體功能障礙和生活能力喪失[11]。

NIHSS 評分作為卒中后評估神經(jīng)功能缺損程度的指標(biāo)，可預(yù)測腦卒中患者的長期預(yù)后和認(rèn)知行為演變，在PSD 的預(yù)測中也有充分的應(yīng)用價(jià)值[12]，是卒中急性期和慢性期PSD 的重要危險(xiǎn)因素，較高的NIHSS 評分與抑郁發(fā)生相關(guān)[13，14]，尤其當(dāng)NIHSS 評分＞11 分時(shí)其相關(guān)性明顯增加（OR=9.412，95%CI：2.533～34.968）[15]。本研究與其相似，發(fā)現(xiàn)NIHSS＞3分時(shí)NIHSS 評分與抑郁相關(guān)性增加，在急期和慢性期危險(xiǎn)程度分別是輕型卒中的2.973 和2.378 倍，可能是因?yàn)樵谠浩陂g較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損會加重患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)的困難，且其可以預(yù)測卒中患者殘障程度，而殘障程度在PSD 發(fā)生中起著重要的作用，嚴(yán)重殘疾是PSD 的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素，在急性期與亞急性期（OR=1.52，95%CI：1.32～1.75）、慢性期（OR=1.29，95%CI：1.09～1.53）都會對卒中后PSD產(chǎn)生負(fù)面影響[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在卒中急性期，平衡功能障礙和有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者PSD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較步態(tài)正?；颊呱撸∣R=5.369，95%CI：1.912～15.278）。

衰弱是老年時(shí)期的一種狀態(tài)，也代表了機(jī)體的功能儲備，在社區(qū)居住的老年人衰弱率約為10%。隨著年齡的增長，老年衰弱率會大大提高，由于年齡增長，機(jī)體逐漸衰弱，力量、肌肉儲備和生理功能下降，多系統(tǒng)功能失調(diào)，健康狀況逐漸惡化，導(dǎo)致個(gè)體在疾病或死亡發(fā)展中的脆弱性增加[16，17]。有研究顯示[18，19]，抑郁和衰弱相互關(guān)聯(lián)，互為因果。本研究的老年卒中患者衰弱與卒中后PSD 相關(guān)，并且是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，衰弱患者在卒中急性期和慢性期分別是非衰弱者的3.363 倍和3.869 倍。因此，應(yīng)積極對老年患者進(jìn)行衰弱管理及預(yù)防，其不僅是老年醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)醫(yī)學(xué)重要的關(guān)注點(diǎn)，也應(yīng)引起神經(jīng)科對卒中后老年衰弱患者的重視。

營養(yǎng)不良和衰弱都是老年綜合征的臨床表現(xiàn)，且相互之間具有一定的相關(guān)性，相關(guān)研究也證實(shí)了營養(yǎng)狀況與抑郁之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[20，21]。本研究發(fā)現(xiàn)，在卒中急性期營養(yǎng)不良（和風(fēng)險(xiǎn)）是PSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是營養(yǎng)狀態(tài)正常人的3.990 倍。有報(bào)道指出營養(yǎng)不良隨著年齡的增長而增加，且對生活質(zhì)量和精神狀態(tài)都有負(fù)面影響[17]，當(dāng)然精神狀態(tài)不佳對飲食亦有明顯的不良作用。因此改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及增加肌肉儲備對卒中患者有益[22]。

睡眠時(shí)間適中與睡眠質(zhì)量良好近年來被發(fā)現(xiàn)是PSD 的保護(hù)因素[23，24]，可能因?yàn)樗哒系K對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和晝夜節(jié)律有影響，而且睡眠狀態(tài)是卒中后身心狀態(tài)恢復(fù)的表現(xiàn)。睡眠障礙與PSD 的發(fā)生關(guān)系密切[25]，它會導(dǎo)致夜間交感神經(jīng)興奮，加快神經(jīng)遞質(zhì)釋放、影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能及促進(jìn)炎癥介質(zhì)異常分泌。睡眠障礙也是PSD 的一種臨床表現(xiàn)，卒中前的睡眠障礙可能與卒中前PSD 并行，而卒中前PSD 會導(dǎo)致患者在卒中發(fā)生后心理疾病的嚴(yán)重程度增加，因此無論卒中發(fā)生前后，睡眠問題都與PSD 的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系。與睡眠相關(guān)的疾病近年來也被關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)[26]，阻塞性睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度越高，缺血性卒中后3 個(gè)月PSD 風(fēng)險(xiǎn)越高，可能通過間歇性低氧血癥的作用，促進(jìn)多種氧化和炎癥過程的激活，改變血液及大腦中細(xì)胞因子水平從而影響PSD 的發(fā)病率，其中包括谷氨酸和炎癥細(xì)胞因子水平升高及N-乙酰天冬氨酸的下降，這也為研究提供了新的方向。本研究中，睡眠質(zhì)量差是卒中恢復(fù)期發(fā)生PSD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此調(diào)整卒中患者的睡眠狀態(tài)，改善患者睡眠質(zhì)量，減少相關(guān)睡眠疾病的發(fā)生，可減輕PSD 的發(fā)生幾率。

以往的研究認(rèn)為社會支持差，如無助和被動應(yīng)對被認(rèn)為是PSD 的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[27]，社會隔離的小鼠海馬中顯示出增強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，其特征是小膠質(zhì)細(xì)胞活化增加，促炎細(xì)胞因子TNF-α 的基因表達(dá)增加，而這些因子的高度表達(dá)可能參與了PSD 的發(fā)生發(fā)展。動物和人類的區(qū)別包括人類的社會屬性、對于安全和社會地位的自我認(rèn)知。本研究發(fā)現(xiàn)，社會支持可以減輕卒中后PSD 的發(fā)生，與卒中后功能更快恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善密切相關(guān)，其作用可能與患者的人格特質(zhì)和性格有關(guān)，內(nèi)向、孤僻的人更加不愿意接受外界的幫助。研究發(fā)現(xiàn)[13]，在社會隔離和缺乏康復(fù)服務(wù)等情況下，中風(fēng)患者的焦慮可能性提高，這也提示社會支持在PSD 中發(fā)揮著重要的作用。

老年綜合評估量表是一種廉價(jià)、有效和有用的工具，主要用于識別老年人的問題和潛在問題[28]。本研究發(fā)現(xiàn)，PSD 的發(fā)生受多種綜合狀態(tài)影響，與以往傳統(tǒng)關(guān)注的危險(xiǎn)因素不完全相同的是，本研究更側(cè)重在綜合評估方面，發(fā)現(xiàn)衰弱、營養(yǎng)、步態(tài)、睡眠、社會支持及神經(jīng)功能是卒中后PSD 的影響因素。但本研究還存在一些局限性：本研究未納入失語的患者及基礎(chǔ)狀態(tài)較差的患者，盡管有研究表明卒中后PSD 與此相關(guān)，但是此類患者的配合能力較差，效度下降，希望未來能多關(guān)注此類患者卒中后的精神狀態(tài)。本研究樣本有限，期待有針對老年卒中患者的多中心、大樣本的研究，以明確卒中后PSD 相關(guān)預(yù)測指標(biāo)，并建立健全的預(yù)測模型。

綜上所述，老年評估可用于輔助識別老年卒中后PSD，可為診斷和進(jìn)一步治療提供依據(jù)，這將優(yōu)化全科及老年醫(yī)療中PSD 預(yù)防策略。