金實(shí)從絡(luò)論治銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

白梅，韓善夯，指導(dǎo)：金實(shí)

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種以累及脊柱和（或）外周關(guān)節(jié)為主的銀屑病相關(guān)慢性進(jìn)展性炎性關(guān)節(jié)炎。PsA 在我國(guó)患病率為0.01%～0.1%，7%～42%的銀屑病可發(fā)生PsA，且隨著銀屑病病程延長(zhǎng)，PsA患病率逐漸增加，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛、腫脹、僵硬和活動(dòng)受限，部分患者可伴有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎、附著點(diǎn)炎及指（趾）炎等癥狀[1]，在確診2年內(nèi)即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞致畸、致殘[2]。

金實(shí)教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)工作室專家，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作數(shù)十載，擅長(zhǎng)治療多種內(nèi)科疑難雜病，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，遣方用藥獨(dú)具匠心，在診治PsA方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出涼血解毒、蠲痹通絡(luò)法治療活動(dòng)期PsA，取得很好的臨床療效，并創(chuàng)立涼血解毒蠲痹方?，F(xiàn)將金實(shí)教授辨治PsA的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“干癬”“白疕”“蛇虱”范疇[3]，《諸病源候論·瘡病諸候》中描述銀屑病表現(xiàn)為“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也”，《醫(yī)宗金鑒》又曰：“固由風(fēng)邪客肌膚，亦由血燥難榮外。”銀屑病多由外感（風(fēng)、熱、濕、毒）、血熱內(nèi)燥、毒邪內(nèi)盛、血虛引起[4]，治療亦多從血熱、血瘀論治，其關(guān)節(jié)癥狀特點(diǎn)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇，熱毒是其主要致病因素，《素問·痹論篇》曰：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！蓖飧酗L(fēng)寒，濕滯經(jīng)絡(luò)，阻氣止血，郁而化熱，可致熱痹，如清代林佩琴《類證治裁》有“風(fēng)寒濕合而成痹，積邪熱蒸于經(jīng)絡(luò)，肢痹”。

1.1 絡(luò)病是銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)鍵

金實(shí)教授提出從“絡(luò)”論治風(fēng)濕病[5-6]，并開展絡(luò)病學(xué)說在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用研究已30余年，認(rèn)為歷代醫(yī)籍治絡(luò)多從血絡(luò)論治，有一定局限。金實(shí)教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為PsA的病理關(guān)鍵在于絡(luò)病，首先，絡(luò)脈既是氣血津液的通道，又是邪氣瘀積的病所。《臨證指南醫(yī)案》指出，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病久痛久則入血絡(luò)”。當(dāng)寒、濕、熱等邪氣侵襲，阻滯氣血，日久絡(luò)脈滯澀，壅盛痹阻于關(guān)節(jié)，阻滯不通則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，日久生痰生瘀，阻滯絡(luò)脈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。PsA主要病機(jī)是氣血痹阻脊柱、骨骼、肌腱端，絡(luò)脈氣機(jī)不宣，痰濁、郁熱、瘀血內(nèi)生，督脈絡(luò)道氣血澀滯，不通則痛。絡(luò)病貫穿PsA發(fā)展始終。

1.2 血熱內(nèi)毒壅盛絡(luò)脈是銀屑病關(guān)節(jié)炎主要病機(jī)

金實(shí)教授認(rèn)為，血熱內(nèi)毒壅盛，阻滯絡(luò)脈，是活動(dòng)期PsA發(fā)病的病理關(guān)鍵，血熱內(nèi)毒是PsA過程中的主要病理因素?！夺t(yī)學(xué)全書》有“肺毒熱邪……生瘡癬”，《醫(yī)學(xué)入門》“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬”。PsA初期可因外感風(fēng)寒，加以濕熱痹阻，或內(nèi)傷勞損，機(jī)體失衡，致使邪氣壅滯于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，日久關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形。《儒門事親》記載，“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼”，日久邪氣壅滯關(guān)節(jié)，熱毒漸生；《金匱翼》指出，“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛”；《醫(yī)學(xué)正傳》有“肢節(jié)腫痛，痛屬火”。一方面，血熱郁結(jié)可導(dǎo)致血瘀、熱積，使絡(luò)脈不通，加重PsA癥狀之進(jìn)展；另一方面，血瘀、熱積日久易夾氣滯、濕熱、痰濁，陰虧之象，久治不愈，亦可阻滯絡(luò)脈，加重關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。

2 病證結(jié)合，從絡(luò)論治

2.1 祛風(fēng)除濕以通絡(luò)

《諸病源候論》“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沈入深，為干癬也”。金實(shí)教授認(rèn)為，在PsA初期，風(fēng)寒濕熱外邪之因素占據(jù)主導(dǎo)地位，因此初期應(yīng)針對(duì)病因病機(jī)以祛風(fēng)散寒、清熱除濕為主，兼以調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)平衡，常用經(jīng)驗(yàn)方痹痛方加減，用藥有威靈仙、防風(fēng)、白芷、桂枝、焙蜈蚣、白芍、雷公藤等祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)；風(fēng)盛則癢，常配伍防風(fēng)、白芷、白鮮皮、白蒺藜以祛風(fēng)通絡(luò)止癢。

2.2 清熱涼血以和絡(luò)

中期活動(dòng)期PsA常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛灼熱，抬舉不利，活動(dòng)受限，皮疹加重，疹紅癢重，鱗屑下時(shí)有出血，多兼口干、發(fā)熱、口渴、尿黃、便干、煩悶不安等全身癥狀，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，伴有發(fā)熱或紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高等。此期主要病機(jī)特點(diǎn)為血熱內(nèi)毒壅滯關(guān)節(jié)，熱入血絡(luò)，常用生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、黃芩、知母等清熱涼血以通絡(luò)，同時(shí)配伍通絡(luò)止痛及涼血止癢之藥物。

2.3 蟲類走竄以剔絡(luò)

《臨證指南醫(yī)案》有“風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò)，且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效”，“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”，“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”。金實(shí)教授善用蟲類藥治療風(fēng)濕免疫類疾病，蟲性走竄，善治久病久痛久瘀入絡(luò)，祛除絡(luò)中凝痰敗瘀，非草木藥物之攻逐可以奏效[7]。蜈蚣咸溫，長(zhǎng)于通絡(luò)鎮(zhèn)痛，且有暖腎助陽(yáng)作用；全蝎辛平，長(zhǎng)于通絡(luò)止痙，肢體麻木、活動(dòng)不利尤宜，二者常合并使用。地龍味咸性寒，能清熱止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，常用于治療熱痹、行痹、脈痹和頑痹；僵蠶咸甘平，能祛風(fēng)清熱、祛痰止痙，可用于行痹、熱痹、筋痹，二者配伍使用可增強(qiáng)療效[6]?；顒?dòng)期PsA血熱內(nèi)毒壅盛，發(fā)展至中后期常有熱結(jié)血瘀痰凝之象，因此在治療時(shí)常予全蝎、蜈蚣、地龍等蠲痹通絡(luò)、祛風(fēng)止痛。

2.4 藤類通經(jīng)以入絡(luò)

《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！痹谥委烶sA活動(dòng)期時(shí)，基于取類比象原則，對(duì)于久病不愈、邪氣入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻的PsA患者，常加以藤類藥以散結(jié)通絡(luò)、祛風(fēng)止痛。藤類其形如人體之脈絡(luò)，其性蔓延，無(wú)所不至，《證治準(zhǔn)繩》載“熱痹者，臟府移熱……肌肉熱極，皮膚色變”。因此，在治療熱痹時(shí)常應(yīng)用藥性寒涼之藤類藥物，如雷公藤，其苦、寒，有大毒，對(duì)生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎功能等有一定毒副作用，臨床應(yīng)用應(yīng)少量遞增，多從10 g起用，常用5～30 g，劑量較大時(shí)需先煎久煎，以減少其毒性，臨床常與白芍、雞血藤相伍以養(yǎng)血和絡(luò)，減輕血液系統(tǒng)不良反應(yīng)；與砂仁、陳皮相配健脾和胃，減少胃腸刺激。常應(yīng)用絡(luò)石藤10～15 g、雷公藤5～20 g、忍冬藤10～30 g，配伍發(fā)揮清熱消腫、通絡(luò)除痹之功[8]。因此，對(duì)于出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限明顯等癥狀，常加藤類藥有雷公藤、雞血藤、大血藤、青風(fēng)藤等。

金實(shí)教授結(jié)合自身多年診療經(jīng)驗(yàn)，基于活動(dòng)期PsA病因病機(jī)創(chuàng)立涼血解毒蠲痹方，適用于活動(dòng)期辨證屬熱毒痹阻證，治以涼血解毒、蠲痹通絡(luò)。藥物組成：生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、蜈蚣、防風(fēng)、甘草，其中以生地黃為君藥，清熱涼血；牡丹皮、赤芍、紫草為臣藥，涼血活血解毒；蜈蚣、防風(fēng)為佐使藥，祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏涼血解毒蠲痹之功。加減：關(guān)節(jié)腫痛甚，無(wú)生育需要者加雷公藤、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、全蝎、地龍、威靈仙等；熱毒明顯者加金銀花、黃芩、水牛角、土茯苓等；瘙癢皮疹明顯者加白鮮皮、白蒺藜、蟬蛻等共奏涼血止癢之功。在綜合配伍時(shí)，金實(shí)教授特別注重固護(hù)脾胃功能，常應(yīng)用砂仁、陳皮、廣木香等健脾和胃。

3 典型病例

患者，女，70歲，2021年4月6日初診，全身關(guān)節(jié)腫痛，主要累及雙腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，伴背部皮疹及瘙癢，于金實(shí)教授處就診?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)背部散在皮疹，伴瘙癢，使用外用藥膏后好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)，后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，未予正規(guī)系統(tǒng)治療，2021年3月12日于南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院就診，診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎，既往高血壓、膽囊結(jié)石，予美洛昔康、甲氨蝶呤等中西醫(yī)結(jié)合治療，未見明顯改善?？滔拢弘p腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)腫痛，伴背部皮疹及瘙癢，雙上肢抬舉困難，不思飲食，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦數(shù)（120次/min）。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證，辨證：熱毒濕阻證。治法：涼血解毒、祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)。處方：生地黃30 g，黃芩15 g，知母10 g，威靈仙20 g，白芷12 g，焙蜈蚣3 g，全蝎6 g，防風(fēng)15 g，桂枝10 g，炒白芍30 g，白鮮皮15 g，玄胡15 g，陳皮8 g，砂仁4 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，鹿銜草30 g，煅龍骨30 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎分2次服。并囑其定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP及肝、腎功能。

2021年4月16日二診，服藥后關(guān)節(jié)疼痛減輕、有腫脹，皮疹及瘙癢不顯，上肢抬舉明顯改善，不思飲食，舌脈同前。4月7日查肝、腎功能未見明顯異常，ESR 110 mm/h，CRP 34.47 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.24×109/L?；颊叻? 周后查肝、腎功能未見明顯異常，ESR 95 mm/h，CRP 50.6 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×109/L?；颊咂ふ铕W不顯，上方去白鮮皮，加山楂10 g、神曲12 g健脾和胃，共28劑，日1劑，水煎分2次服。

2021年5月14日三診，關(guān)節(jié)腫脹疼痛已明顯緩解，僅活動(dòng)時(shí)痛，上肢抬舉正常，納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。予2021年4月16日方加雷公藤15 g、雞血藤30 g，加強(qiáng)舒筋通絡(luò)作用，山楂增至12 g健胃消食，共28劑，日1劑，水煎分2次服。

2021年6月11日四診，關(guān)節(jié)腫脹疼痛已不明顯，抬舉活動(dòng)基本正常，晨僵不明顯，皮疹不顯，納食尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。予初診方去焙蜈蚣，繼服28劑，控制病情，囑其定期查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP。

后患者定期復(fù)診，2022年3月11日來診時(shí)關(guān)節(jié)腫痛不顯，抬舉正常，皮疹皮損不顯，納寐可，二便調(diào)，舌脈同前。肝、腎功能未見異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.82×109/L，ESR 31 mm/L，CRP 5.02 mg/L，病情控制平穩(wěn)。

按：此PsA患者初診時(shí)關(guān)節(jié)癥狀明顯，全身多關(guān)節(jié)腫痛，且活動(dòng)受限，兼見皮疹及瘙癢，根據(jù)患者舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦數(shù)，可知血熱內(nèi)毒壅盛明顯，其病機(jī)主要為血熱內(nèi)盛在里，邪氣日久，血熱壅滯侵襲關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，腫脹及活動(dòng)受阻明顯，治療上予生地黃、知母滋陰清熱、涼血解毒；威靈仙、白芷、防風(fēng)、白芍祛風(fēng)除濕，白鮮皮祛風(fēng)止癢，全蝎、蜈蚣剔絡(luò)活絡(luò)。二診患者皮疹及瘙癢不顯，故著重調(diào)理食欲。三診加雷公藤、雞血藤加強(qiáng)其舒筋通絡(luò)之功，鞏固療效，同時(shí)患者平素脾胃功能欠佳，予神曲、山楂、炒谷芽、炒麥芽以調(diào)理脾胃功能。四診去蜈蚣，癥輕藥減，藥到癥減。