怎樣看待門診共濟(jì)保障改革

文_任鮑

今年初，一些省份的地級(jí)市職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制落地實(shí)施。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人發(fā)現(xiàn)，去醫(yī)院看門診就醫(yī)購藥能報(bào)銷了。提升醫(yī)療保障待遇，這本是大家都期待的好事。但與此同時(shí)，自己個(gè)人醫(yī)保賬戶里的資金減少了，也讓一些人有點(diǎn)疑惑。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革意義何在，參保人的權(quán)益是否受到影響？對(duì)此，筆者采訪了有關(guān)專家。

“個(gè)人賬戶保門診小病”局限日益凸顯

“職工個(gè)人醫(yī)保賬戶的資金減少，是因?yàn)閷?shí)施門診共濟(jì)保障改革后的門診保障機(jī)制發(fā)生了變化，將單位繳費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再將其中一部分劃入個(gè)人賬戶，同時(shí)參保人個(gè)人門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍，從而在整體上提高廣大職工的門診保障水平?！闭憬髮W(xué)國家制度研究院副院長金維剛說，我國現(xiàn)行職工醫(yī)保制度已有20多年歷史，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。其中，統(tǒng)籌基金來源于用人單位繳費(fèi)，主要提供住院、門診大病和部分慢性病的醫(yī)療保障；個(gè)人賬戶來源于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的一部分劃撥，主要用于一般的門診醫(yī)療費(fèi)用支出。這種統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物，有其特殊的歷史作用，但也存在著不足之處。

金維剛表示，由于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶缺乏社會(huì)互濟(jì)性，個(gè)人賬戶在門診保障方面的功能具有局限性，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的狀況。一方面，在醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余中有將近40%是個(gè)人賬戶結(jié)余資金，其中80%以上的個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余資金主要集中在健康狀況較好的青壯年參保人員的個(gè)人賬戶中，有些收入高的參保人員個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余達(dá)數(shù)萬元；另一方面，不少參?；颊咛貏e是廣大退休人員個(gè)人賬戶資金在支付門診費(fèi)用方面不夠用，門診個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。在這種情況下，迫切需要通過建立職工門診共濟(jì)保障機(jī)制來提高醫(yī)保在門診保障方面的能力，以減輕個(gè)人在門診醫(yī)療保障方面的負(fù)擔(dān)。

國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示，2021年，全國參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用中，在職職工平均花費(fèi)2097元，退休職工花費(fèi)8002元，后者是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%，退休職工為39.50%，后者是前者的3.99倍。

“很明顯，老年人生病多、花費(fèi)多?！比A中師范大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障系副教授王超群表示，調(diào)取某個(gè)城市約500萬人參保職工個(gè)人賬戶數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參保職工中，50%以上參保人的個(gè)人賬戶余額分別低于730元、325元和162元。也就是說，年齡越大，個(gè)人賬戶的結(jié)余金額越低，看一兩次病就用完了。依靠個(gè)人賬戶完全無法解決老年人尤其是高齡老年人的門診就醫(yī)和購藥需求。

“建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)保改革、提高參保職工門診保障水平的客觀需要。”金維剛表示，職工醫(yī)保中的統(tǒng)籌基金是全體參保職工之間實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)的基礎(chǔ)，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保障制度的再分配功能。從發(fā)展趨勢(shì)來看，醫(yī)保統(tǒng)籌基金需要承擔(dān)更多的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。通過推行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，強(qiáng)化職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，將職工門診醫(yī)療費(fèi)用全面納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障范圍，有利于增強(qiáng)職工醫(yī)保在門診方面的保障功能，有利于完善醫(yī)?；I資機(jī)制，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩欣诼毠めt(yī)保更加公平可持續(xù)發(fā)展。

要算大賬、長遠(yuǎn)賬

職工醫(yī)保中的統(tǒng)籌基金是全體參保職工之間實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)的基礎(chǔ)，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保障制度的再分配功能。

“一些人認(rèn)為個(gè)人賬戶里的錢就是個(gè)人自己的，這是概念上的誤解。”王超群介紹，個(gè)人賬戶里的錢在法律性質(zhì)上是醫(yī)?；穑烧芾?。只不過，醫(yī)保基金按照每個(gè)參保職工的工資或者退休金水平，給每個(gè)人分別設(shè)置了一個(gè)可以使用的資金額度。這個(gè)資金額度劃到個(gè)人賬戶戶頭上，就成了個(gè)人賬戶里的錢。既然屬于醫(yī)保基金，這些個(gè)人賬戶里的錢必須遵照社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，只能用于支付醫(yī)藥費(fèi)用。

“個(gè)人賬戶里錢少了，我就吃虧了！”事實(shí)果真如此嗎？

從全國看，實(shí)施普通門診統(tǒng)籌后，互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，將有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是患病多和罹患慢病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額，僅僅減計(jì)數(shù)百元，就能報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在50%左右。

《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀中也提到，參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元?；加心X梗，在某三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)500元，按三級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，即可報(bào)銷（7150-500）元*60%=3990元。雖然周某改革后個(gè)人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

當(dāng)然，也有部分身體健康的職工，很少去醫(yī)院就診，個(gè)人賬戶資金減少，對(duì)他們來說確實(shí)有損失。對(duì)此，金維剛表示，改革本身就是利益調(diào)整的過程，讓最有需要的人受益是基本原則。改革后，大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

有關(guān)專家詳解了“待遇更好”：一是調(diào)減個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入的同時(shí)建立了共濟(jì)保障，通過權(quán)益置換提升普通門診保障水平，增加的普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇比個(gè)人賬戶減少要高，隨著制度健全完善還將逐步提高門診報(bào)銷水平，讓老百姓充分享受改革紅利。二是保留了個(gè)人賬戶這一制度設(shè)置，且歷史上的結(jié)存仍然由個(gè)人支配使用，可繼續(xù)用于個(gè)人在門診就醫(yī)、在藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，還拓展了使用范圍。三是計(jì)入辦法更加公平，在職職工個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

專家表示，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，個(gè)人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年輕健康的，雖然現(xiàn)在看病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長期存在的。年老多病的時(shí)候，個(gè)人賬戶和個(gè)人積累有限，需要有堅(jiān)實(shí)可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。長遠(yuǎn)來看，每個(gè)人都會(huì)在改革中獲益?！按蠹壹纫阈≠~，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長遠(yuǎn)賬。”

門診共濟(jì)保障改革將細(xì)化配套措施

除了對(duì)個(gè)人賬戶資金減少不理解，也有一些職工提出：因?yàn)楦浇幍隂]有自己需要的常用藥，要享受報(bào)銷待遇還得常跑醫(yī)院，耽誤時(shí)間，還搭上了門診費(fèi)交通費(fèi)。

“醫(yī)保改革關(guān)系到人民群眾的切身利益，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工收入水平、醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和收支狀況以及參保人員對(duì)醫(yī)保的理解認(rèn)識(shí)等方面都存在著顯著差異。因此，在目前職工醫(yī)保以市級(jí)統(tǒng)籌為主的條件下，這項(xiàng)改革還需要由各統(tǒng)籌地區(qū)政府根據(jù)國家要求，結(jié)合本地實(shí)際情況制定出臺(tái)具體政策和實(shí)施細(xì)則?！苯鹁S剛認(rèn)為，目前，有的地方參保人對(duì)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟(jì)保障的具體政策措施有不理解，不僅反映了當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策宣傳解讀工作做得不到位，而且也提醒地方政府有關(guān)部門，要把制定和實(shí)施上述改革的具體政策措施以及經(jīng)辦服務(wù)工作做得更細(xì)更扎實(shí)。

為確保各地改革順利推進(jìn)，國家醫(yī)保局早前已出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、適當(dāng)拓展個(gè)人賬戶使用范圍等等。

針對(duì)群眾提出的藥店購藥難享受醫(yī)保待遇的問題，國家醫(yī)保局明確回應(yīng)，改革后，參?；颊咴诙c(diǎn)零售藥店購藥既可以使用個(gè)人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷。為更好方便參保群眾待遇享受，還將實(shí)施支付方面的創(chuàng)新。一是支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷待遇。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決購藥結(jié)算的需要。此外，還將協(xié)同相關(guān)部門在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店配藥聯(lián)動(dòng)上，進(jìn)一步完善支持措施。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度建立之后，武漢等地也相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)療機(jī)構(gòu)便民服務(wù)政策。目前，武漢市682家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1029家定點(diǎn)零售藥店已納入門診統(tǒng)籌保障范圍。

“后續(xù)，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施，比如增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種，完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策，推行電子處方流轉(zhuǎn)等等，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立便民門診，免收便民門診的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。”武漢市政府相關(guān)人士表示。