基于扶陽理論以溫針灸治療腰椎管狹窄癥的探討

楊燕清，蘭彩虹,2★

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550001 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由各種原因引起椎骨或椎間盤、韌帶、椎板等軟組織病理性增生，侵襲椎管、神經(jīng)孔及側(cè)隱窩腔，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起的臨床綜合征[1]。LSS 患者的常見癥狀有間歇性跛行、腰部及雙下肢疼痛、感覺異常、日常活動(dòng)受限（如行走能力減弱、大小便障礙等）。LSS的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療的療效得到了一致認(rèn)可，但創(chuàng)傷較大，對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的老年患者已不能列為首選方案[2]。2017 年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）指南建議將非手術(shù)治療作為L(zhǎng)SS 的首要治療方式[3]。非手術(shù)治療涵蓋針灸、推拿、牽引、中藥內(nèi)服及外敷、骶管注射及神經(jīng)根阻滯療法等。溫針灸作為保守治療中常用的一種方式，可以達(dá)到使病情緩解或臨床治愈的效果，更容易被患者所接受。筆者在臨證時(shí)根據(jù)扶陽理論通過溫針灸四穴（腰痛點(diǎn)、中渚穴、后溪穴、手三里穴）治療LSS 患者1 例，取得了較好的療效。本文探討了基于扶陽理論以溫針灸治療LSS 的效果，并附驗(yàn)案一則，以期為臨床工作者提供參考。

1 扶陽理論

扶陽理論是指運(yùn)用溫?zé)嵝?yīng)使陽氣得到宣發(fā)及強(qiáng)盛，以達(dá)到扶助陽氣的目的。扶，在《說文解字》中這樣描述：“左也，從手夫聲”。左，即輔佐、幫助之意。清代阮元所著的《經(jīng)籍纂詁》中“扶”有三種含義[4]，一為扶助陽氣，二為護(hù)衛(wèi)陽氣，三為調(diào)理陽氣。扶陽的概念就是集扶助陽氣、護(hù)衛(wèi)陽氣、調(diào)理陽氣這三種含義于一體的高層次概括[5]。扶陽思想最早見于先秦《周易》卦象學(xué)說：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬物資生，乃順承天”[6]。以乾為陽，坤為陰，寓意陽氣是自然界萬物起源的驅(qū)動(dòng)力，對(duì)萬物的發(fā)生、發(fā)展有較大的影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”中醫(yī)認(rèn)為，陽氣能促進(jìn)五臟六腑、形體官竅功能的活躍，從而抑制體內(nèi)邪氣的產(chǎn)生及外邪侵入?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形?！笨芍诟妇c母血的共同作用下產(chǎn)生。人類的“生長(zhǎng)壯老已”都伴隨著陽氣的產(chǎn)生、充盈、消亡過程。張景岳指出：“凡陽氣不充，則生意不廣，故陽惟畏其衰……凡萬物之生由乎陽，非陽能死物，陽來則生，陽去則死?！薄瓣枤獠蛔?，稍有阻滯，百病叢生”。人體若陽氣不足，則身體各項(xiàng)機(jī)能就會(huì)衰退，新陳代謝功能低下，抗病能力逐漸減弱，神經(jīng)系統(tǒng)的功能受到抑制，從而導(dǎo)致機(jī)體各項(xiàng)功能失調(diào)，出現(xiàn)眾多不可預(yù)估的疾病。

2 LSS 的病因病機(jī)

LSS 是中老年人的常見病，其發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥。該病屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”“腰痛”的范疇。歷代醫(yī)學(xué)典籍中記載，LSS 的病因病機(jī)不外乎內(nèi)外兩端，內(nèi)因?yàn)楦文I虧虛，陽氣不足，筋骨失養(yǎng)，肢節(jié)屈伸不利；外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕三邪侵襲，寒凝氣滯，氣血運(yùn)行不暢，寒濕留滯于筋脈，導(dǎo)致筋脈痹阻，不通則痛[7]。該病多發(fā)于40 歲以上的中老年人，且男性的發(fā)病率常高于女性。中老年人體質(zhì)相對(duì)較弱，陽氣逐漸衰弱?！肚Ы鹨矸健份d：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！标枤獠蛔?，可發(fā)于五臟六腑，陽虛可見于諸多臟器組織病變。陽氣由精血津液化生，以精血為主要化生之源，故精血大傷，可致陽氣化生無源而虛衰，發(fā)為虛寒病癥。陽虛表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，可同時(shí)累及多個(gè)臟腑，也可同時(shí)兼氣虛。陽虛主要責(zé)之于脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本，陽氣不足，脾腎陽虛，則陽氣溫煦推動(dòng)功能減弱，經(jīng)絡(luò)氣血及臟腑功能也隨之衰退，故不榮則痛。脾主運(yùn)化，腎主水液代謝，陽虛不能制陰，則水液不化而陰寒內(nèi)盛[8]。

3 基于“扶陽理論”辨治LSS

LSS 是由于腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、脊椎滑脫、腰椎骨折等原因引起的腰椎各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓及神經(jīng)根，從而引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一種疾病。此病患者的癥狀有腰背部、雙下肢疼痛、間歇性跛行等。LSS 歸屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”可見風(fēng)寒濕邪為痹證的主要外在病因。邱新萍[9]指出，陽氣溫煦不足對(duì)痹證的發(fā)生發(fā)展起著決定性作用。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典及后世醫(yī)家的觀點(diǎn)不難看出，陽氣是影響人體生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老和死亡的重要因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》云：“痛者寒氣多也，有寒故痛也?！薄昂邷刂?，治療以溫散為主。張仲景在《金匱要略》中論述了痹證的證治，對(duì)于陽虛證應(yīng)重在溫陽化濕，但陽虛又分為風(fēng)邪盛、濕邪盛、表里陽氣皆虛，可分別用桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯來治療[10]。方藥在扶助陽氣方面有著重要的地位，近年來溫針灸對(duì)扶陽的作用日漸顯露?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，針刺陽經(jīng)穴位可扶助陽氣。通過針灸來扶陽不僅方便, 且無姜附過量中毒之弊，對(duì)患者來說更易于接受。艾灸具有預(yù)防、調(diào)理、保健的作用。艾葉味辛、苦，性溫，通行十二經(jīng)脈，能調(diào)節(jié)人體陰陽，同時(shí)艾葉可溫補(bǔ)陽氣、行氣活血、通濁化晦[11]。有研究證實(shí)，艾灸產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)是一種契合人體的物理因子紅外線，能夠?yàn)闄C(jī)體的病態(tài)細(xì)胞提供能量[12]。針與灸相結(jié)合，即溫針灸，能達(dá)到化瘀、活血、散寒、溫經(jīng)的功效。

4 病案分析

4.1 資料介紹

患者老年男性，79 歲，退休人員，初診日期：2019 年2 月14 日。主訴：反復(fù)腰骶部疼痛，伴間歇性跛行2 年余?，F(xiàn)病史：2 年多前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，疼痛向雙臀部放射，每行走約600 m左右出現(xiàn)間接性跛行，常久行、久立后疼痛加重，休息后可緩解，患者未重視，未予規(guī)范診療。1 周前久行、久坐后上述癥狀復(fù)發(fā)并加重，疼痛放射至小腿后側(cè)，于某院行腰椎CT（2018 年5 月30 日）示：（1）腰椎退行性變；（2）L5椎體輕度后滑移；（3）L3-S1椎間盤膨出并L5-S1椎間盤局部后突出。予“局部神經(jīng)阻滯”治療后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀常因勞累后反復(fù)發(fā)作，多次就診于我省多個(gè)醫(yī)院，予“中醫(yī)理療”等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，特來就診?？滔掳Y：腰骶部疼痛，向雙側(cè)臀部放射至小腿后側(cè)，以右側(cè)臀部為甚，每行走約300 m 即出現(xiàn)間歇性跛行，無行走踩棉感，無雙下肢乏力，無頭暈、頭痛，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無意識(shí)障礙、肢體抽搐、腹痛腹瀉等癥狀，精神納眠尚可，二便正常。病史：急性心肌梗死病史23 年，室性早搏病史、高血壓病史及高脂血癥病史22 年，陳舊性腦梗死病史7 年，陳舊性視網(wǎng)膜脫落病史6 年，冠心病病史3 年。查體：腰部肌肉僵硬，L5-S1棘突旁兩側(cè)約1.5 cm 處壓痛，疼痛向雙臀部放射至小腿后側(cè)，以右側(cè)臀部為甚，腰部活動(dòng)受限：前屈30°，后伸10°，左右側(cè)曲20°，左右旋轉(zhuǎn)20°，腰后伸試驗(yàn)（+），雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），4 字試驗(yàn)（-），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（-）；舌暗，苔薄白，脈弦細(xì)。辨為腰痛病，病機(jī)為肝腎虧虛、氣滯血瘀。治療原則：調(diào)補(bǔ)肝腎、活血化瘀?；颊呓?jīng)普通針刺、中藥熱奄包、埋針、藥棒穴位按摩、康復(fù)鍛煉等中醫(yī)特色治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。后多次間斷于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院行常規(guī)治療，治療后腰骶部疼痛明顯減輕，但病情仍反復(fù)發(fā)作，患者自訴遺留小腿后側(cè)放射痛，每行走800 m 后出現(xiàn)間歇性跛行，休息后可緩解，此后長(zhǎng)期于我科門診進(jìn)行治療。

4.2 治療方法

根據(jù)患者的年齡及LSS 易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，制定治療方案為溫針灸八穴〔雙側(cè)腰痛點(diǎn)（手背上二三指骨間）以及雙側(cè)中渚穴、后溪穴、手三里穴〕。操作方法：患者取坐位，用酒精棉球常規(guī)消毒施針的穴位后，使用0.3 mm×40 mm 的華佗牌針灸針先針刺腰痛點(diǎn)、中渚穴、后溪穴，最后針刺手三里穴，施以提插補(bǔ)法。得氣后，選腰痛點(diǎn)、中渚穴、手三里穴，取一根約2 cm 長(zhǎng)的純艾條，插在針柄上，點(diǎn)燃進(jìn)行溫針灸。敲擊健側(cè)肩中穴后，囑患者緩慢行走。待艾條燃盡即換下一壯，每次每穴灸2 壯，每周治療1 次，連續(xù)治療3 周為一個(gè)療程。第一個(gè)療程后，患者訴治療期間感全身發(fā)熱，頭前出汗，治療結(jié)束后感全身明顯輕松，自訴和住院常規(guī)治療相比改善非常明顯，已無腰骶部疼痛，拄拐杖可行走至1000 m，休息后可繼續(xù)行走，腰部肌肉得到松解，腰部活動(dòng)范圍：前屈40°，后伸20°，左右側(cè)曲30°，左右旋轉(zhuǎn)25°。目前患者訴感疼痛部位轉(zhuǎn)移至雙側(cè)大腿，腰后伸試驗(yàn)（+）。第二個(gè)療程后，患者訴無腰骶部疼痛，右側(cè)大腿無疼痛，偶感左側(cè)大腿輕度疼痛，自訴基本上不影響日常生活，腰部活動(dòng)范圍：前屈40°，后伸20°，左右側(cè)曲30°，左右旋轉(zhuǎn)25°。拄拐杖可行走至1000 m，休息后可繼續(xù)行走，腰后伸試驗(yàn)（-）。此后患者間斷于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科門診進(jìn)行治療。2021 年3 月23 日復(fù)查腰椎CT 平掃（全段）示：（1）腰椎退變；（2）L2-L3、L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤膨出，相應(yīng)層面雙側(cè)椎間孔狹窄。以下分別是2018 年和2021 年患者的腰椎CT 影像圖，顯示患者病情趨于平穩(wěn)，無加重跡象。

圖1 2018 年5 月30 日腰椎CT 影像

圖2 2021 年3 月23 日腰椎CT 影像

按語：本例患者腰骶部疼痛，間歇性跛行反復(fù)發(fā)作，本病不外乎內(nèi)外因相互作用的結(jié)果?！巴?、瘀”的形成，十之八九與寒有關(guān)，因寒而痛、寒則血瘀，皆是陽不化陰，陰邪成形，陽氣機(jī)能消退，陰氣阻滯所致，正所謂水無熱不沸、寒無熱不祛、冰無熱不化、血無熱不行、瘀無熱不散、痛無熱不消、瘤無熱不解。因而提出扶陽思想：一為助陽氣以達(dá)陰陽平衡；二為調(diào)暢不通之氣，調(diào)理受阻之氣血，消除難離之邪氣；三為溫補(bǔ)，使陽氣得以固，真火得以藏。腰痛點(diǎn)即威靈穴、精靈穴，為治療腰痛的經(jīng)驗(yàn)穴。在經(jīng)絡(luò)學(xué)“標(biāo)本根結(jié)”理論的指導(dǎo)下，取腰痛點(diǎn)這個(gè)“根、本”治療腰痛這個(gè)“結(jié)、標(biāo)”[13]，能激發(fā)十二經(jīng)絡(luò)之陽氣，通引督脈陽氣，使氣血流暢，達(dá)到通則不痛的目的。臨床研究證實(shí)，針刺腰痛點(diǎn)具有活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)、緩解疼痛等作用[14]。中渚穴是手少陽三焦經(jīng)的輸穴，輸主體重節(jié)痛，《難經(jīng)·三十八難》云三焦“有原氣之別焉，主持諸氣”。指一身之氣的運(yùn)行皆以三焦為通路，而針刺三焦經(jīng)的中渚穴，可調(diào)暢三焦氣機(jī)。后溪穴為手太陽小腸經(jīng)的穴位，又是八脈交會(huì)穴，通督脈，諸陽經(jīng)皆匯于督脈，督脈為陽脈之海，可治療一切陽氣衰弱之病癥。手三里別名“三里、鬼邪、上三里”，可通調(diào)上中下三部疾病。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“腰痛不得臥，手三里主之?！笔秩镅ㄊ鞘株柮鞔竽c經(jīng)的腧穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，刺之可舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)散寒、行氣止痛。四穴結(jié)合，涉及督脈、陽明經(jīng)、太陽經(jīng)、少陽經(jīng)，并強(qiáng)調(diào)針刺穴位的順序?qū)Ψ鲋枤獾淖饔?，一步步促進(jìn)陽氣的上升，可調(diào)動(dòng)一身之陽氣，氣血同調(diào)，相當(dāng)于開四關(guān)，再予以艾灸，可使陽氣得溫，經(jīng)絡(luò)暢通，起到事半功倍的效果。

5 小結(jié)

近年來筆者通過臨床治療收集了大量病例，證明基于扶陽理論的溫針灸療法能明顯改善LSS 患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。該方法摒棄了傳統(tǒng)教材上的配穴，另辟蹊徑，選取的穴位涉及督脈、陽明經(jīng)、太陽經(jīng)、少陽經(jīng)，強(qiáng)調(diào)針刺穴位的順序?qū)Ψ鲋枤獾淖饔?，再結(jié)合艾灸，可起到事半功倍的作用，為L(zhǎng)SS提供了新的診療思路。值得注意的是，在治療過程中要時(shí)刻關(guān)注患者的安全情況，避免艾條火星飛濺灼傷患者。以上是筆者基于扶陽理論利用溫針灸療法治療LSS 的粗淺體會(huì)，是否還有更優(yōu)的方案，臨床還需不斷總結(jié)提高。