血漿置換術治療多種疾病的回顧性分析和經驗性總結

楊旭旭 ，滕本秀 ，羅 娟 ，陳 濤

（1.四川省雅安市人民醫(yī)院a.輸血科 b.檢驗科 ，四川 雅安 625000；2.重慶市新橋醫(yī)院輸血科，重慶 400000）

我國從1980 年開始應用血漿置換術治療多種重癥疾病，它的原理是利用血液成分分離機泵出患者的全血，通過一次性離心杯耗材，分離出紅細胞和血漿，將含有致病物質的血漿丟棄，再將紅細胞回輸，同時補充血漿、膠體液、白蛋白、生理鹽水，以達到治療的目的[1]。

臨床的重癥疾病中，重型肝炎(肝衰竭)發(fā)展到后期會產生毒性物質，如高膽紅素、血氨、免疫復合物大分子、白介素炎性因子[2]，從而引發(fā)黃疸、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水等一系列嚴重的并發(fā)癥。自身免疫性神經系統(tǒng)疾病在神經-肌肉接頭處會產生針對自身乙酰膽堿受體的抗體或在血液中產生針對自身神經細胞的抗體，形成四肢肌力降低、呼吸肌無力、四肢感覺麻木、癲癇等癥狀[3]。ANCA 腎炎會產生對中性粒細胞及單核細胞的抗體，產生多器官慢性血管炎癥，患者表現(xiàn)為低熱、乏力、關節(jié)痛等，嚴重者可出現(xiàn)高血壓和腎衰竭[4]。本文回顧分析血漿置換術對多種重癥疾病的治療效果，同時對治療進行經驗性總結，旨在為血漿置換術的開展和相關疾病的治療提供方法和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年12 月1 日至2022 年5 月31 日在新橋醫(yī)院行血漿置換治療的患者79 例，其中有男39 例,女40 例，其年齡為18 ～91 歲。

1.2 方法

采用南格爾NGL3000 血液成分分離機進行血漿置換，一次性耗材為2000IH，采血前按照規(guī)范操作程序安裝一次性采血管路，采血過程中通常選擇上肢一側肘正中靜脈或貴要靜脈穿刺建立采血通道。此管路為單針模式，采血管路先采血，分離出一個循環(huán)的血漿量后再用此通道回輸紅細胞，再接著進行下一個采集循環(huán)，直至采到儀器上設定的血漿量。另一側手臂小靜脈建立留置針通道，以方便輸入晶體液和血漿等置換液。管路抗凝采用枸櫞酸鈉抗凝劑(ACD-A)，因置換后抗凝劑進入體內可能導致患者出現(xiàn)低鈣血癥，故每位患者置換過程中或置換后均需靜脈輸注生理鹽水100mL 和10% 葡萄糖酸鈣30mL 的混合液進行常規(guī)補鈣?；颊哐獫{置換量的計算公式為0.065×體重×(1- 血細胞壓積) 或40mL/kg, 再補充等量的置換液。置換液和置換頻次的選擇見文章討論部分。

對各種疾病進行分類匯總，統(tǒng)計例數(shù)，用統(tǒng)計學方法計算平均年齡、平均體重、平均置換量和平均置換次數(shù),再對置換前后各項目平均值的變化進行對比。

2 結果

如果患者既有乙型肝炎又有酒精性肝炎，統(tǒng)計時則劃分為乙型肝炎。從表1 和圖1 中可以看出，乙型肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎三種肝炎合計有33 例，其中男22 例，女11 例，平均年齡為(54±15)歲，平均體重（65±11）kg ，平均置換量（2552±218）mL，平均置換次數(shù)(4±2) 次，置換前總膽紅素均值為256μmol/L，置換后為125μmol/L，置換前直接膽紅素均值為137μmol/L，置換后為74μmol/L。有32 例膽紅素下降，1 例上升。有28 例患者膚色黃、腹水、惡心等癥狀得到了明顯改善。格林-巴利綜合征、重癥肌無力、自身免疫性腦炎三種自身免疫性神經系統(tǒng)疾病合計有32 例，其中男11 例，女21 例，平均年齡為(53±18)歲，平均體重（59±10）kg，平均置換量（2138±298）mL，平均置換次數(shù)（4±1）次 。有29 例患者四肢肌張力、四肢感覺、意識言語等臨床癥狀得到了明顯改善。ANCA 腎炎和SLE 腎炎有6 例，有5 例患者血清尿素氮和血清肌酐都下降明顯，置換前血清尿素氮均值為20.5mmol/L，置換后為7.1mmol/L。置換前血清肌酐均值為350μmol/L，置換后為120μmol/L。4 例ANCA腎炎患者中有3 例抗中性粒細胞胞漿抗體滴度下降，2例SLE 腎炎患者的抗心磷脂抗體滴度都下降明顯。有5 例患者臉部、四肢水腫等癥狀得到了明顯改善。4例胰腺炎患者的血清總膽固醇均值為8.75mmol/L，置換后降為3.12mmol/L。其置換前血清甘油三酯均值為19.75mmol/L，置換后為3.7mmol/L。1 例家族性高膽固醇血癥患者置換一次后，血清總膽固醇由15mmol/L 降為11.95mmol/L。在降血脂方面，血漿置換效果十分顯著。3 例白血病患者置換后HLA 抗體的水平明顯降低。

表1 疾病種類及血漿置換治療情況

圖1 血漿置換前后各項目平均值的變化圖

3 討論

重型肝炎是指由乙肝病毒、酒精、藥物等引發(fā)肝細胞大量壞死。此病患者可出現(xiàn)肝功能急劇下降，體內物質代謝紊亂，毒性產物大量堆積，繼而出現(xiàn)凝血功能障礙[5]。重型肝炎主要與各種物質導致肝細胞大量損傷和毒性細胞因子大量釋放相關，清除體內有害物質和促進肝細胞再生是治療重型肝炎的重要手段[6]。血漿置換術可清除膽紅素和毒性細胞因子，補充有凝血因子的新鮮冰凍血漿，能減輕重型肝炎患者的癥狀，促進肝細胞再生[7-8]。自身免疫性神經系統(tǒng)相關疾病主要是由抗體、細胞免疫因子、補體等參與的神經- 肌肉接頭處以及相關神經細胞髓鞘處的自身免疫炎癥引起的疾病。此類疾病患者可出現(xiàn)肌無力、感覺異常、運動受限、共濟失調、癱瘓、吞咽困難、呼吸功能障礙等癥狀。許多實驗性治療表明血漿置換可以通過降低循環(huán)中的抗體水平來緩解臨床癥狀[9]。ANCA 腎炎是因血管的炎癥以及纖維素樣壞死而出現(xiàn)的多個器官系統(tǒng)損害的一組自身免疫性疾病，患者體內會形成以中性粒細胞和單核細胞為靶抗原的抗體[10]。血漿置換療法可顯著改善重癥ANCA 腎炎患者的腎功能[11]，能及時清除循環(huán)中自身致病性抗體，恢復腎臟血管的濾過功能。高脂血癥是由多種原因導致的以血清總膽固醇、血清甘油三酯升高為主要特征的疾病。藥物降脂速度較慢，且藥物有肝毒性等不良反應。血漿置換術可以達到快速降脂的效果，在相關臨床應用上尤為重要[12]。針對上述自身免疫性疾病，應在進行血漿置換的同時聯(lián)合激素等藥物治療，以達到長期緩解病情的目的。

血漿置換治療過程中， 每一次循環(huán)約有400 ～500mL 的全血被泵出體外，同時會補充置換液，對血漿、人血白蛋白、枸櫞酸鈉抗凝劑過敏，非穩(wěn)定性心肌梗死或缺血性腦卒中，血壓過高或過低，顱內出血或重度腦水腫都是血漿置換禁忌。血漿置換頻率取決于原發(fā)疾病的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的衰減量，不同病種采取不同的治療方案。一般血漿置換頻率是每天或間隔1 ～2 天一次，一般5 ～7次為一個療程或直到致病抗體轉陰?；颊哐獫{容量的計算公式為0.065× 體重×(1- 血細胞壓積)，每次血漿置換量以患者血漿容量的1 ～1.5 倍為宜，一般以40 ～45 的泵速較為合適，剛開始不宜太快，以35 的泵速先觀察。置換液的選擇為：患者血凝項目APTT和PT 大于1.5 倍正常值，以補充新鮮冰凍血漿為主；凝血時間正常的患者，以補充普通冰凍血漿為主；對有血漿過敏的患者，補充膠體液和晶體液，置換后再補充人血白蛋白[13]。血漿置換每置換一個血漿容量可去除血漿成分中65% 的有害物質，置換兩個血漿容量可去除血漿成分中88% 的有害物質，置換三個血漿容量可去除血漿成分中95% 的有害物質[14]。

血漿置換術的并發(fā)癥和處理措施如下：部分患者會對輸入的血漿蛋白過敏，為防止血漿蛋白過敏，在輸血漿前可用地塞米松或者異丙嗪進行抗過敏治療，消化科患者宜用25mg 異丙嗪肌注，神經內科患者宜用5mg 地塞米松靜推，兒童適當減量。如輸血漿后出現(xiàn)過敏性休克則應停止輸注血漿，并予以皮下注射腎上腺素等抗休克處理；置換后穿刺部位形成了血腫，早期24 小時內可用冰塊冷敷，24 小時后可用硫酸鎂熱敷；因置換過程中用了枸櫞酸鈉抗凝劑，部分患者容易出現(xiàn)低鈣反應，可在治療后靜脈輸注100mL 生理鹽水和30mL 10% 葡萄糖酸鈣的混合液；置換過程中如濾出較快、補液過緩可致低血壓，應控制儀器泵速，不宜泵出過快，同時加快輸注血漿，保證出入量相等；患者體內的致病物質被置換出去后，數(shù)天后血管外致病物質會繼續(xù)合成進入血管內，可定期增加置換次數(shù)，同時應用激素類藥物抑制致病物質的生成[15]。

血漿置換術是一項涉及多種學科、多種疾病的治療技術。在進行相關治療前要把握好適應癥、相關并發(fā)癥及血漿置換方案[16]。筆者認為，隨著相關醫(yī)療技術的日益發(fā)展，血漿置換術將在很多疾病中承擔十分重要的治療作用。