新發(fā)展理念下中醫(yī)護(hù)理觀在化療免疫療法并發(fā)癥中的實(shí)踐模態(tài)與應(yīng)用*

張 玉 劉鎖霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院普外/放療科，江蘇 南京 210023）

肺癌是目前臨床最常見的病死率最高的惡性腫瘤，其對人類的健康造成了極大的危害。現(xiàn)如今治療手段主要包括：手術(shù)、放療、化療、免疫療法，其中，聯(lián)合療法已成為現(xiàn)階段主要的治療手段[1]。由于各種療法存在特殊性，在治療過程中會給患者帶來很多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往是患者死亡的重要原因[2]。所以有效的護(hù)理干預(yù)對于提升患者生活質(zhì)量以及降低不良反應(yīng)發(fā)生率尤為重要。江蘇省中醫(yī)院于2021 年4 月收治了一名肺腺癌患者，該患者曾于2018 年11 月21 日在江蘇省中醫(yī)院行胸腔閉式引流聯(lián)合療法的過程中出現(xiàn)了各種不良反應(yīng)，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，癥狀已有緩解，現(xiàn)將中醫(yī)護(hù)理觀分析如下。

1 臨床資料的客觀鏡像

患者，男，51 歲，因“確診肺腺癌2 年余，頭頸部疼痛3 月余”，于2021 年4 月20 日入院。入院時患者精神差、乏力，納差，惡心欲吐，頭頸部脹痛，頭暈時作。既往有高血壓病史7 年余，患者于2018 年11月21 日行胸腔閉式引流術(shù)，普通細(xì)胞學(xué)檢查考慮腺癌。11 月26 日在黏膜麻醉下行氣管鏡檢查+纖支鏡黏膜刷檢+經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療術(shù)，支氣管收集液顯示查見少量異性細(xì)胞及癌細(xì)胞。2018 年12 月12 日—2019 年4 月24 日期間行了6 次AP 方案化療：培美曲塞0.8 dl+順鉑40 mg dl-d3，5 月26 日—10 月28 日單藥維持化療。于2019 年12 月9 日—2020 年1 月8日二線化療：貝伐珠單抗600 mg dl 聯(lián)合白蛋白紫杉醇400 mg d2。后復(fù)查顯示兩肺小結(jié)節(jié)縮小縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較前縮小，有所改善。于2020 年2 月6 日再次二線化療，患者于3 月30 日開始劇烈頭痛、脹痛為主，經(jīng)檢查疑為肺腺癌轉(zhuǎn)移。后期治療由于頭痛劇烈仍作，于2021 年2 月19 日行放療，2 月20 日起阿美替尼110 mg 口服靶向治療，2021 年3 月2 日因頭痛劇烈難忍終止放療，在排除相關(guān)禁忌證后，于2021 年3月3 日予貝伐珠單抗600 mg dl 免疫治療，頭痛仍作。后采取了針對降顱內(nèi)壓，改善眩暈與放化療應(yīng)激反應(yīng)、抗腫瘤、控制血壓、通便、營養(yǎng)支持等方面的治療措施，其不良反應(yīng)有所改善，這其中采用的中醫(yī)特色療法起到了至關(guān)重要的作用，患者于2021 年4 月24 日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理觀的情境淺釋

患者在住院期間反復(fù)出現(xiàn)頭暈脹痛、惡心欲吐、皮疹等不良反應(yīng)，分析其原因?；颊哌M(jìn)行聯(lián)合治療造成機(jī)體免疫紊亂，表現(xiàn)為各種免疫性炎癥、頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、乏力、皮膚瘙癢、皮疹、肝腎功能損害等[2]。在使用化療藥物治療的各種方案中，惡心嘔吐等消化道反應(yīng)往往是最常見的不良反應(yīng)，該患者在化療過程中使用的順鉑惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)90%～100%[3]。由于患者肺癌出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、脹痛。靶向藥物在如今肺癌治療中起著至關(guān)重要的作用，與此同時也帶來了不良反應(yīng)，其中藥物相關(guān)性皮疹是常見的。目前認(rèn)為靶向藥物相關(guān)皮疹發(fā)生的機(jī)制與其干擾皮膚濾泡及濾泡間表皮細(xì)胞的信號傳導(dǎo)通路有關(guān)，有大量研究結(jié)果[4-6]顯示，在某種程度上，皮疹的出現(xiàn)反映了腫瘤細(xì)胞對表皮生長因子受體抑制劑（Epidermal growth factor receptor，EGFRI）的應(yīng)答情況，其嚴(yán)重程度與治療效果呈正相關(guān)。

3 中醫(yī)護(hù)理的實(shí)踐模態(tài)與理念應(yīng)用

中醫(yī)護(hù)理的實(shí)境描述：遵醫(yī)囑予患者化療前后30 min托烷司瓊100 mL 靜脈滴注止吐；鼓勵患者少食多餐，低鹽低脂低膽固醇飲食，指導(dǎo)患者宜食益氣健脾、和胃補(bǔ)中[7]之品如扁豆、牛肉、山藥等，可選食糯米山藥粥、忌食生冷寒涼之品；遵醫(yī)囑予相應(yīng)的中藥熱熨敷，該法是將相應(yīng)的中藥封包暖箱加熱2～3 min，選取患者雙側(cè)中脘、天樞穴將藥袋放于所選穴位用力來回推熨，力量適中，初起用力輕，速度稍快，待封包溫度降低時加大力量的同時放慢速度。中藥熱熨是利用藥力及熱力的作用達(dá)到止嘔止吐、溫經(jīng)通絡(luò)的效果。該中藥封包選取的是吳茱萸、萊菔子各6 g，吳茱萸的作用主要是溫中散寒、止嘔、開腠理，萊菔子的作用主要是消食、緩解腹脹。中藥熱熨每天2 次，每次熱敷30 min，治療15 d 觀察效果[8]。操作過程中密切觀察患者皮膚并注重患者主訴，如有不適立即停止操作。

中醫(yī)護(hù)理的貼敷層面：遵醫(yī)囑予止嘔貼貼于患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，選取配穴天樞、中脘，該患者由于長期行化療引起藥邪犯胃，影響了后天之本，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、胃氣上逆、引起惡心嘔吐?！侗静菅芰x》中記載：“病在內(nèi)者貼敷要穴，經(jīng)絡(luò)氣血直達(dá)病所，入其腠理最速”。此止嘔貼選取的藥物為姜半夏、吳茱萸，這幾味藥都具有固本培元、降逆止嘔、調(diào)理脾胃的作用。將姜半夏、吳茱萸、生姜汁按1∶1∶1 調(diào)制搓成1.5 cm的丸子貼于所選穴位上。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，其為八脈交會穴，能調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血運(yùn)行，按揉此穴具有降胃之逆氣、寧心安神的作用；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，能燥化脾濕，升降清濁，調(diào)理脾胃；中脘穴屬人體奇經(jīng)八脈之任脈，位于前正中線上，臍與劍突連線的中點(diǎn)，該穴是臨床常用的止吐要穴，因直接作用于胃腑，有理氣和胃、降逆止嘔的作用；天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)募穴，為人體氣機(jī)升降之樞紐，為治療腑氣不通之要穴。此貼敷每日1次，每次4 h，3 d 為1 個療程。在為此患者貼敷時，所選穴位首先需用中指指腹按壓以帶動皮下組織做環(huán)形運(yùn)動，按壓3～5 min 可達(dá)醒穴之效，期間需詢問患者的感受。然后貼之前給患者用75%酒精棉簽清潔消毒皮膚2 遍，貼敷揭掉后用生理鹽水為其清潔皮膚并觀察局部情況。

中醫(yī)護(hù)理的針灸層面：遵醫(yī)囑予以撳針埋針法，選穴為合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。撳針為針灸器具名，皮內(nèi)針的一種[9]。合谷位于第2 掌骨橈側(cè)中點(diǎn)，內(nèi)關(guān)位于腕掌側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2 寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。合谷屬手陽明大腸經(jīng)，其具有通經(jīng)活絡(luò)、通降腸胃的作用。研究[10，11]表明，撳針埋針作為防治嘔吐的中醫(yī)療法，具有確切的效果，其埋入皮下后可以產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的刺激，能夠促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。用75%酒精消毒局部皮膚2 次，鑷子夾取撳針的環(huán)形針柄，合谷、內(nèi)關(guān)穴選用規(guī)格為直徑0.2 mm、針長1.2 mm 的撳針，足三里采用直徑0.2 mm、針長1.5 mm 的撳針，針尖對準(zhǔn)穴位、避開血管垂直刺入，每個穴位按壓30 s，每1 h 按壓1 次，每次按壓強(qiáng)度以患者不感到疼痛為宜，撳針于24 h 后更換，同時觀察患者皮膚有無出現(xiàn)紅腫瘙癢等情況，雙側(cè)穴位交替進(jìn)行[12]。

4 中醫(yī)護(hù)理于病患頭痛中的用藥經(jīng)驗(yàn)及探索

該患者由于肝腎陰虛，肝陽上擾頭目，出現(xiàn)頭目脹痛、眩暈煩躁。首先保持室內(nèi)安靜，空氣清新，頭痛發(fā)作時采取坐位，緩解期聽適當(dāng)?shù)慕且?。五音療法取材于自然音樂，在角、徵、宮、商、羽5 種不同音階的基礎(chǔ)上形成各種韻調(diào)，而韻調(diào)的變化關(guān)系以陰陽升降為基本形式[13]，從而使機(jī)體達(dá)到一種平衡的狀態(tài)[14]，依據(jù)“五臟相音”的理論基礎(chǔ)達(dá)到防治疾病的作用。《靈樞·邪客》曰：“脾應(yīng)宮，其聲漫而緩；肺應(yīng)商，其聲促以清；肝應(yīng)角，其聲呼以長；心應(yīng)徵，其聲雄以明；腎應(yīng)羽，其聲沉以細(xì)，此為五臟正音”。

采用相應(yīng)的中醫(yī)療法，遵醫(yī)囑予耳穴埋籽，根據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行部位取穴，由于該患者頭痛明顯，此部位屬于足少陽膽經(jīng)的循行部位，故選取神門、皮質(zhì)下、交感，另外由于此患者前額及巔頂疼痛較明顯，所以分別加了胃及肝2 個穴位。將王不留行籽膠布貼于相應(yīng)耳穴，教會并告知患者家屬采用對壓法每日替其按壓3～5 次，每次每穴按壓1～2 min。按壓力度不可過大，避免揉搓，以免搓破皮膚造成感染。此患者共留籽4 d，在此期間，關(guān)注患者耳朵是否出現(xiàn)紅腫、破潰、膠布脫落及其他不適癥狀。

在患者皮疹層面，遵醫(yī)囑予患者氫化可的松軟膏涂抹及江蘇省中醫(yī)院自制的外用中藥皮炎洗劑予患者中藥濕熱敷，每日2 次，皮炎洗劑成分為大黃、黃芩、黃柏、苦參，該方劑具有疏通氣機(jī)、清熱解毒、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽、清熱潤肺等功效[15]。用鑷子將敷布放在已加熱至38℃的皮炎洗劑中浸泡，后夾出敷布擰至不滴水為宜，抖開，試溫后敷于患者皮疹處，期間每隔5 min 用鑷子夾取紗布蘸取藥液為患者淋藥，敷20 min 后擦干，每日2 次，3 d 一個療程，3 d 后反饋患者皮疹減輕。

結(jié)合患者病史，治療上采取甘露醇脫水降顱壓、酒石酸美托洛爾片控制心率、鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊改善尿道括約肌功能，由于該患者D-2 聚體高，血小板低，予依諾肝素抗凝治療。在排除治療相關(guān)禁忌后于2021 年4 月21 日予信迪利單抗200 mg dl 進(jìn)行免疫治療。其中值得注意的是，采用快速靜脈滴注250 mL 20%的甘露醇6～8 h 一次，30 min 以內(nèi)滴完，以達(dá)到脫水降顱壓的作用，但是因?yàn)楦事洞计鹦Э臁⒆饔脧?qiáng)，屬于酸性的高滲溶液，使用過于頻繁很容易發(fā)生靜脈炎，由于該患者甘露醇使用很頻繁，所以在平時輸液過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的皮膚情況，觀察患者是否出現(xiàn)了紅腫熱痛的現(xiàn)象，每次穿刺前有計劃地合理選擇血管[16]。

5 結(jié)語討論與前瞻建議

通過系統(tǒng)的治療及悉心的護(hù)理，該患者頭痛頭脹、惡心嘔吐、皮疹現(xiàn)象得到明顯改善，患者生命體征穩(wěn)定，舒適度、生活質(zhì)量得到了明顯的提升。患者于2021 年4 月24 日出院。通過后期的回訪滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)顯示治療護(hù)理工作及在院期間采用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)得到患者及家屬的一致認(rèn)可。

胃腸不耐受、頭暈嘔吐、藥物性皮疹等都是肺癌行化療放療免疫療法常見的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)不僅對患者造成了極大的身體不適，也增加了護(hù)理人員臨床工作的壓力。所以在臨床工作中一定要重視患者的主訴，密切觀察患者的病情動態(tài)變化，采取適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。針對此類患者總結(jié)出臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對該患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)藥物治療的同時也采取了很多中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)且得到了較為良好的反響，如針對惡心嘔吐選用中藥熱熨、止嘔貼、撳針埋針；針對頭脹痛采用五音療法、耳穴埋籽；針對皮疹采用中藥濕敷，降低并發(fā)癥對患者造成的不適，同時也提高了中醫(yī)臨床護(hù)理的效果?？傊e極妥適地遵循新時代的新發(fā)展理念，將中醫(yī)護(hù)理運(yùn)用于當(dāng)下的患者診療之中，這契合了健康中國的醫(yī)學(xué)生態(tài)理念，也將為祖國傳統(tǒng)精華的守正創(chuàng)新做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。