基于財(cái)務(wù)視角下的公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理探討

劉怡

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

2019年1月《政府會(huì)計(jì)制度》在行政事業(yè)性單位全面實(shí)施，2021年2月國務(wù)院《行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理?xiàng)l例》出臺(tái)，這些政策法規(guī)的落地推行標(biāo)志著行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理進(jìn)入法制軌道，促使國有資產(chǎn)管理向著更加科學(xué)、規(guī)范、有序的方向發(fā)展，有利于構(gòu)建安全規(guī)范、節(jié)約高效、權(quán)責(zé)分明的國有資產(chǎn)管理體系，提高國有資產(chǎn)的管理水平。公立醫(yī)院作為國家創(chuàng)辦的非營利性事業(yè)單位，旨在為廣大人民群眾提供安全有效、價(jià)格合理的基本醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院的所有權(quán)歸屬國家，公立醫(yī)院資產(chǎn)是典型的事業(yè)單位國有資產(chǎn)，而其中的大型醫(yī)療設(shè)備更是維持醫(yī)院正常運(yùn)營的基礎(chǔ)資產(chǎn)，設(shè)備日常管理的好壞，會(huì)直接影響到醫(yī)院的日常診療工作?；谏鲜鲈?，如何將最新的政策和財(cái)務(wù)管理理念應(yīng)用于大型醫(yī)療設(shè)備的管理之中，提高大型醫(yī)療設(shè)備的利用效率，建立一整套科學(xué)的設(shè)備管理體系，成為各個(gè)公立醫(yī)院亟待解決的問題。

一、公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的界定、特點(diǎn)及管理目標(biāo)

（一）公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的界定

大型醫(yī)用設(shè)備，是指資金投入量大、市價(jià)高體積大、運(yùn)行成本高、操作復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備。其單次使用收費(fèi)較高，對(duì)重大疾病的診斷具有輔助作用，在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。為促進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備優(yōu)化配置，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄》。根據(jù)《目錄》規(guī)定，大型醫(yī)療設(shè)備被劃分為甲、乙兩類，分別由中央和省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)配置管理。

甲類大型設(shè)備指資金投入巨大，使用費(fèi)用很高，技術(shù)要求特別嚴(yán)格的大型醫(yī)療器械。主要包括以下四類：重離子放射治療系統(tǒng)和質(zhì)子放射治療系統(tǒng)、正電子發(fā)射型磁共振成像系統(tǒng)、高端放射治療設(shè)備和首次配置的整臺(tái)（套）單價(jià)在3000萬元人民幣以上的大型醫(yī)療器械。乙類大型設(shè)備指資金投入大、運(yùn)行成本和使用費(fèi)用高，技術(shù)要求嚴(yán)格的大型醫(yī)療器械。主要包含X線正電子發(fā)射斷層掃描儀（英文簡稱PET/CT）、內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)等七類設(shè)備。

（二）公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)

1．具有公益屬性

公立醫(yī)院是國家投資開設(shè)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在提供惠及大眾的基本醫(yī)療服務(wù)，滿足他們醫(yī)療保健和治病問診的需求，具有明顯的公益屬性。大型醫(yī)療設(shè)備是公立醫(yī)院開展日常診療活動(dòng)的基礎(chǔ)性固定資產(chǎn)，其定位和特征都緊緊圍繞科研、醫(yī)療、教學(xué)、行政管理活動(dòng)的順利進(jìn)行，最大限度地為病患及家屬提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。因此，公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備在購置、日常管理、報(bào)廢處置等相關(guān)環(huán)節(jié)，都應(yīng)嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、緊扣病患及家屬利益，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公益性”提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)條件。

2．采購風(fēng)險(xiǎn)高

對(duì)于公立醫(yī)院中技術(shù)含量和資產(chǎn)價(jià)值高、供應(yīng)商數(shù)量少的大型醫(yī)療設(shè)備，不正當(dāng)競爭和舞弊的現(xiàn)象更容易在采購流程中出現(xiàn)。此類設(shè)備的利潤空間大，對(duì)經(jīng)手人員的誘惑也就更大。實(shí)際采購過程中受到技術(shù)瓶頸的限制，多采用單一來源方式進(jìn)行采購。這種采購方式?jīng)]有競爭性，加之受到設(shè)備需要海外進(jìn)口等因素的限制，風(fēng)險(xiǎn)控制難度進(jìn)一步加大。

3．管理專業(yè)性較強(qiáng)

公立醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備屬于專業(yè)設(shè)備，科技含量高，更新速度快。管理人員對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備的管理主要包含三個(gè)方面：即前期的設(shè)備準(zhǔn)入、論證和采購管理，中期的使用、維保管理以及后期的報(bào)廢管理，需要資產(chǎn)使用部門、財(cái)務(wù)管理部門和設(shè)備采購部門等職能科室共同協(xié)作完成。通過對(duì)公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理流程的梳理可知，設(shè)備管理是一項(xiàng)集多學(xué)科于一體的綜合管理體系，對(duì)管理人員素質(zhì)要求高。工作人員的專業(yè)素質(zhì)和管理水平對(duì)醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的管理效果具有直接的影響。

（三）公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的管理目標(biāo)

隨著科技水平的不斷發(fā)展，大型醫(yī)療設(shè)備正越來越成熟地應(yīng)用于醫(yī)生的日常診斷和治療過程中，成為公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展不可或缺的技術(shù)支撐。因此，大型醫(yī)療設(shè)備管理水平的高低也成為衡量公立醫(yī)院發(fā)展成果的重要指標(biāo)。醫(yī)院管理層應(yīng)將先進(jìn)、科學(xué)的管理理念和大型醫(yī)療器械管理實(shí)踐相結(jié)合，調(diào)動(dòng)全院職工的主觀能動(dòng)性，以醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量管理為核心，以為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為目標(biāo)，科學(xué)運(yùn)用管理學(xué)、生物工程學(xué)，經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法，建立起一套完善嚴(yán)謹(jǐn)、便于操作的醫(yī)療設(shè)備管理體系，用更加優(yōu)質(zhì)高效的工作、更加科學(xué)合理的管理方法，達(dá)到“保障履職、科學(xué)配置、有效使用、處置規(guī)范、監(jiān)督到位”的資產(chǎn)管理目標(biāo)。

二、財(cái)務(wù)視角下公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理存在的問題

（一）前期購置準(zhǔn)備不充分

首先，購置大型醫(yī)療設(shè)備盲目性和隨意性較強(qiáng)。在采購設(shè)備前，沒有聘請(qǐng)專業(yè)人員對(duì)采購計(jì)劃進(jìn)行充分的可行性論證。醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)易完全遵從申請(qǐng)科室的意見和供應(yīng)商的推薦，片面考慮購置價(jià)格，忽視后期的配件費(fèi)、試劑費(fèi)、維修保養(yǎng)費(fèi)等補(bǔ)充成本。財(cái)務(wù)人員欠缺運(yùn)用會(huì)計(jì)的專業(yè)方法對(duì)設(shè)備投資進(jìn)行成本分析和成本控制，使整體的論證過程流于形式。導(dǎo)致購置的大型醫(yī)療設(shè)備不符合臨床工作的實(shí)際需要，或在實(shí)際診療過程中沒有合適的收費(fèi)項(xiàng)目與之相匹配，致使收費(fèi)低而無法收回成本，不符合醫(yī)院成本管理的目標(biāo)。這些情況都會(huì)使設(shè)備使用率過低甚至閑置，最終造成醫(yī)院資金的浪費(fèi)。

其次，沒有運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的專業(yè)方法進(jìn)行測算。財(cái)務(wù)人員在設(shè)備購置過程中只進(jìn)行預(yù)算方面的審核和控制，未能真正有效地參與到大型醫(yī)療設(shè)備的購置評(píng)估決策中去。在設(shè)備財(cái)務(wù)管理方面，財(cái)務(wù)人員重核算輕管理，缺乏本量利的專業(yè)知識(shí)，不能清楚地知道設(shè)備的固定成本、變動(dòng)成本和保本量。無法在實(shí)際工作中指導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室科學(xué)地預(yù)約病人，統(tǒng)籌開機(jī)運(yùn)行時(shí)間，致使大型醫(yī)療設(shè)備的使用效率沒有達(dá)到最佳狀態(tài)，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）中期沒有完善的財(cái)務(wù)管理體系

一方面，國有資產(chǎn)管理部門沒有認(rèn)真履行管理職責(zé)。根據(jù)《行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》的規(guī)定，國有資產(chǎn)管理部門應(yīng)該每年對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行一次全面的清查盤點(diǎn)，保證醫(yī)療設(shè)備及時(shí)入賬、賬實(shí)相符，并按照規(guī)定的年限提取折舊，對(duì)已經(jīng)報(bào)廢的設(shè)備及時(shí)進(jìn)行清理。

但是在實(shí)際工作中，由于科室搬遷、設(shè)備管理員變動(dòng)等原因，很多公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)管理部門只在會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行年終審計(jì)時(shí)，才對(duì)設(shè)備進(jìn)行粗略的盤點(diǎn)。并且盤點(diǎn)時(shí)只注重設(shè)備是否在賬、實(shí)物是否存在等表面問題，沒有會(huì)同設(shè)備處對(duì)其存放地點(diǎn)、使用保養(yǎng)、維修維護(hù)、調(diào)用調(diào)撥、報(bào)廢處置等情況進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)管。大型醫(yī)療設(shè)備由于監(jiān)管不力導(dǎo)致非正常損毀、使用壽命縮短的情況時(shí)有發(fā)生，從某種程度上也導(dǎo)致了國有資產(chǎn)的流失。

并且，公立醫(yī)院資產(chǎn)管理部門在大型醫(yī)療設(shè)備折舊方法的選擇上主觀性較強(qiáng)。根據(jù)政府新會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，公立醫(yī)院固定資產(chǎn)使用直線法和工作量法計(jì)提折舊，使用期滿后無殘值。直線法計(jì)算簡單且便于應(yīng)用，被絕大多數(shù)的公立醫(yī)院所采用。此方法中大型醫(yī)療設(shè)備在會(huì)計(jì)期間各期的折舊額均相同。

但實(shí)際情況下，隨著醫(yī)療設(shè)備使用年限的增長和使用人數(shù)的增多，在到達(dá)一定時(shí)點(diǎn)后會(huì)使設(shè)備的維保費(fèi)用迅速增長，從而產(chǎn)生前期使用成本低，后期成本飆升，收支失衡的情況。并不符合直線法每期折舊額相等的理想狀態(tài)。工作量法有效改善了直線法的不足，采用設(shè)備能提供的工作量作為單位計(jì)提折舊，適用于使用期間維保成本差異大，產(chǎn)生收益不均衡的固定資產(chǎn)。但是這種方法對(duì)管理方法、信息化水平和人員素質(zhì)要求較高，所需要的人力、物力的投入也會(huì)有所增加。正因?yàn)槿绱?，利用工作量?jì)提折舊的方法在公立醫(yī)院中推廣力度較小，成為公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)。

另一方面，大型醫(yī)療設(shè)備使用過程中維修成本核算存在問題。大型醫(yī)療設(shè)備本身價(jià)值高，運(yùn)營過程中產(chǎn)生的維修成本也高。因此，為合理降低醫(yī)療設(shè)備維修成本，提高設(shè)備的使用效率，需要對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的成本核算和控制。

目前，大部分公立醫(yī)院將負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備維修的醫(yī)學(xué)工程處、設(shè)備科、維修科在劃分成本核算單元時(shí)直接劃分為行政后勤類科室。因此，原本應(yīng)該計(jì)入臨床、醫(yī)技類科室的設(shè)備維保費(fèi)用就計(jì)入了行政后勤類的管理費(fèi)用，會(huì)造成管理費(fèi)用激增，而臨床、醫(yī)技類科室的成本缺失。另外，由于大型醫(yī)療設(shè)備的維保費(fèi)用按期支付的特點(diǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門為簡化工作流程，一般在年初一次性支付當(dāng)年的維保費(fèi)用后直接計(jì)入當(dāng)月成本。這種做法忽視了會(huì)計(jì)基本的相關(guān)性原則，也沒有考慮到收支的配比關(guān)系，使得成本數(shù)據(jù)計(jì)量不準(zhǔn)確，不具有可比性。

（三）后期報(bào)廢管理不規(guī)范

公立醫(yī)院的許多臨床醫(yī)技科室由于科室合并拆分、購置同類型設(shè)備等原因，使許多在賬的大型醫(yī)療設(shè)備處于閑置狀態(tài)，但并未上報(bào)財(cái)務(wù)，國有資產(chǎn)管理部門依舊對(duì)這部分設(shè)備照常計(jì)提折舊。當(dāng)設(shè)備按照規(guī)定年限提滿折舊后就進(jìn)入報(bào)廢程序，但此時(shí)賬面上的設(shè)備殘值并不能反映設(shè)備的實(shí)際價(jià)值，造成醫(yī)院殘值收益的隱性流失。同時(shí)，大型設(shè)備管理人員離職或者調(diào)動(dòng)，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成移交工作，導(dǎo)致責(zé)任劃分不清、賬目混亂，已經(jīng)完成報(bào)廢手續(xù)的資產(chǎn)無法及時(shí)銷賬，其剩余價(jià)值收益未及時(shí)上繳財(cái)政，給國家財(cái)政造成損失。

三、財(cái)務(wù)視角下公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理優(yōu)化建議

（一）規(guī)范購置論證，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的參與性

首先，完善大型醫(yī)療設(shè)備購置前的可行性論證。大型醫(yī)療設(shè)備一次性投資金額大、計(jì)提折舊時(shí)間長，采購人員應(yīng)會(huì)同會(huì)計(jì)人員按照謹(jǐn)慎性的原則運(yùn)用財(cái)務(wù)管理方法對(duì)設(shè)備進(jìn)行可行性分析論證。在購置之前，要充分衡量大型醫(yī)療設(shè)備在生命全周期中現(xiàn)金流量的變動(dòng)情況和盈虧情況。編制《投資項(xiàng)目現(xiàn)金流量表》計(jì)算分析設(shè)備全生命周期所需要的現(xiàn)金流，清晰地顯示本項(xiàng)大型醫(yī)療設(shè)備各個(gè)階段的現(xiàn)金流入流出情況，向決策者提供具有參考價(jià)值的分析報(bào)告，確保大型醫(yī)療設(shè)備資金的精準(zhǔn)投放和醫(yī)院的正常運(yùn)行，避免資金的閑置和浪費(fèi)。

其次，建立健全大型醫(yī)療設(shè)備的績效評(píng)價(jià)機(jī)制。公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析，加強(qiáng)具體操作的經(jīng)濟(jì)核算，例如：開機(jī)時(shí)間、保本工作量、設(shè)備利用率、病人周轉(zhuǎn)率等。提升醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備方面的財(cái)務(wù)管理水平，避免盲目購買，提升采購活動(dòng)的計(jì)劃性，也可保證大型醫(yī)療設(shè)備的使用效率，充分發(fā)揮醫(yī)療設(shè)備的可實(shí)用性。

（二）嚴(yán)格資產(chǎn)管理制度，構(gòu)建財(cái)務(wù)管理體系

公立醫(yī)院要建立“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)實(shí)施、責(zé)任到人”的資產(chǎn)管理制度。組織成立由院長擔(dān)任組長的醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成員要包含財(cái)務(wù)部門、采購部門和使用部門主要負(fù)責(zé)人。該小組應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際情況，對(duì)本院大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)和管理，制定出與之相適應(yīng)的固定資產(chǎn)購置、領(lǐng)用、保管、報(bào)損、修理和報(bào)廢流程，使設(shè)備管理逐漸走上制度化的軌道。

在財(cái)務(wù)系統(tǒng)中建立專門的資產(chǎn)管理部門，統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)療設(shè)備的賬目核算和財(cái)務(wù)管理。按照條例有關(guān)資產(chǎn)配置、使用的要求，建立健全“三賬一卡”（即總賬、一級(jí)分類明細(xì)賬、二級(jí)分類明細(xì)賬和固定資產(chǎn)管理卡片）制度，在遵循國家有關(guān)方針政策的前提下，搞好與有關(guān)部門管理制度的銜接，保證設(shè)備管理有法可依。同時(shí)，資產(chǎn)管理部門要狠抓落實(shí)，定期對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)進(jìn)行清查和盤點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注大型醫(yī)療設(shè)備的流入和流出情況，及時(shí)反映在其賬面價(jià)值上，真正做到賬實(shí)相符、賬物相符、賬賬相符。

（三）完善固定資產(chǎn)報(bào)廢管理，明確各部門職責(zé)

公立醫(yī)院對(duì)確實(shí)符合報(bào)廢條件的大型醫(yī)療設(shè)備，例如：因技術(shù)更新確實(shí)需要淘汰或者沒有修復(fù)價(jià)值的設(shè)備、已達(dá)到報(bào)廢期限無法使用的設(shè)備等，要依照《行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理?xiàng)l例》中有關(guān)資產(chǎn)處置的規(guī)定完善報(bào)廢程序。

首先，應(yīng)由使用科室提出報(bào)廢申請(qǐng)，醫(yī)療設(shè)備維修人員檢查后簽字確認(rèn)，設(shè)備處及固定資產(chǎn)管理部門出具意見，經(jīng)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)同意，上報(bào)相關(guān)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行報(bào)廢處理。其次，固定資產(chǎn)管理部門應(yīng)對(duì)批準(zhǔn)報(bào)廢的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行拍照登記，并依照政府會(huì)計(jì)制度將相關(guān)設(shè)備從“固定資產(chǎn)”科目銷賬，按其賬面價(jià)值轉(zhuǎn)入“待處理財(cái)產(chǎn)損益”科目，報(bào)經(jīng)上級(jí)部門批準(zhǔn)后再進(jìn)行后續(xù)的賬務(wù)處理。待報(bào)廢處理的大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)該由科室協(xié)同固定資產(chǎn)管理部門分派的專人進(jìn)行管理，不允許私自轉(zhuǎn)賣。最后，在上級(jí)財(cái)政部門批復(fù)后，公開拍賣或者按照國家有關(guān)規(guī)定處理的醫(yī)療設(shè)備凈殘值收入應(yīng)全額上繳財(cái)政，醫(yī)院不得留存。

四、結(jié)束語

隨著公立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度改革的推進(jìn)和國家資產(chǎn)管理政策的陸續(xù)出臺(tái)和落地，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理既帶來了顛覆以往的管理理念又帶來了新的挑戰(zhàn)。本文根據(jù)大型醫(yī)療設(shè)備的特點(diǎn)，分析國內(nèi)公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理仍然存在的問題，從實(shí)際工作出發(fā)找出解決問題的方法，嘗試將現(xiàn)代化、先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理理念和方法運(yùn)用到大型醫(yī)療設(shè)備的管理中去，改變固定資產(chǎn)粗放的管理方式，達(dá)到公立醫(yī)院綜合競爭力穩(wěn)步提升的目的。