溫針灸治療寒凝血瘀型子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)的臨床效果

張雨桐 王仕林 孫遠征 楊東霞 孫妍

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科，黑龍江哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦二科，黑龍江哈爾濱 150001；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院治未病中心，黑龍江哈爾濱 150001

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是一種患者數(shù)量逐漸增多的婦科常見難愈疾病。高發(fā)年齡為30～50 歲，近幾年有年輕化的趨勢，影響育齡期婦女的自然妊娠或輔助妊娠[1]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量病理性增多、痛經(jīng)且進行性加重、行經(jīng)期延長等，其中繼發(fā)性痛經(jīng)為主要癥狀，令患者產(chǎn)生經(jīng)期恐懼。治療方面，西藥保守治療存在效果不理想等弊端，行子宮切除術(shù)會減少卵巢血供[2]，易致受術(shù)者喪失生育能力。中醫(yī)治療可以維護子宮、卵巢的完整形態(tài)及功能，且針灸治療效果好、安全性高，易被患者接受。故本研究采用中醫(yī)特色療法溫針灸治療寒凝血瘀型AM 患者，觀察該治療對其痛經(jīng)、伴隨癥狀及生活質(zhì)量的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至5 月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科、婦二科門診就診的52 例AM患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組26 例。對照組年齡23～44 歲，平均（32.92±6.18）歲；病程20～57 個月，平均（36.84±8.33）個月。治療組年齡23～46 歲，平均（32.46±6.45）歲；病程20～60 個月，平均（37.03±9.15）個月。兩組病程、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過（[2022]K81 號），且患者及家屬均知情同意。

診斷標準：西醫(yī)符合《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》[3]中AM 的診斷標準。癥狀：①經(jīng)期腹痛；②月經(jīng)量增多、經(jīng)期天數(shù)增加。婦科檢查子宮增大。輔助檢查：糖類抗原125 升高。中醫(yī)：符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中寒凝血瘀型AM 的診斷標準。主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，拒按且得溫痛減。次癥：①經(jīng)行量少，色紫暗有塊；②面白肢冷；③帶下量多清稀。舌：舌淡色紫暗。脈：脈沉遲而澀。上述主癥必需，次癥至少存在兩項，再結(jié)合舌脈可進行診斷。納入標準：①符合以上寒凝血瘀型AM診斷標準；②年齡在20～50 歲的痛經(jīng)婦女；③痛經(jīng)程度積分≤12 分；④2 分≤疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≤6 分；⑤患者依從性好，能自愿獨立簽署知情同意書。排除標準：①月經(jīng)周期不規(guī)律；②原發(fā)性痛經(jīng)；③由其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)；④針灸不耐受或中藥過敏等。

1.2 治療方法

對照組：參照《中醫(yī)婦科臨床診療指南》[5]中寒凝血瘀型AM 治療方法，給予少腹逐瘀膠囊（東阿濟仁藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：Z20000085，規(guī)格：0.45g）治療，3 粒/次，3 次/d。治療組：在對照組的基礎(chǔ)上給予溫針灸治療，按照全國中醫(yī)藥“十三五”教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]，囑患者呈仰臥位休息10 min 后，選取雙側(cè)的子宮、地機、太沖、合谷、三陰交、血海。上述穴位進行常規(guī)消毒后，右手持安迪牌0.40 mm×40 mm 毫針（貴州安迪藥械有限公司，黔械注準20182270011），在相應(yīng)穴位進針，進針15～30 mm，均直刺。三陰交穴行補法，其余穴行瀉法，諸穴均得氣后，在每根針灸針套一張自制帶小孔、半徑約1 cm 的圓形硬紙片，防止灰燼掉落，后在針柄上插一節(jié)半徑約0.5 cm、長度約1.5 cm的艾條（自制），點燃，溫針灸3 壯，留針30 min，1 次/d。兩組均于月經(jīng)來潮的前7 d 開始治療，月經(jīng)來潮停止，共治療7 d，此為1 個療程，治療3 個療程。針灸師具有醫(yī)師資質(zhì)且均為同一針灸師治療。

1.3 療效判定標準

以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中痛經(jīng)相關(guān)部分為依據(jù)，擬定相關(guān)標準。痊愈：治療結(jié)束后痛經(jīng)程度評分減少至0 分，臨床癥狀消失；顯效：治療后痛經(jīng)程度評分減少50%～＜90%，臨床癥狀明顯改善；有效：治療后痛經(jīng)程度評分減少30%～＜50%，臨床癥狀有所改善；無效：治療后痛經(jīng)程度評分減少＜30%，臨床癥狀無改善。

1.4 觀察指標

①痛經(jīng)程度積分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，主癥（經(jīng)期腹痛）記基礎(chǔ)分5 分，具有次癥（腹痛明顯、坐臥不寧、面色晄白、冷汗淋漓、需臥床、影響生活）各加記1 分，具有伴隨癥狀（腰部酸脹、肛門墜脹、惡心嘔吐、疼痛每增加一天）各加記0.5 分?？偡?～13 分，分數(shù)越高越重。②中醫(yī)癥候各項積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，主癥（疼痛程度、疼痛時間）記0、3、6、9 分，次癥（經(jīng)量、經(jīng)期、經(jīng)色、帶下、形寒肢冷、大便溏瀉）記0、1、2、3 分?？偡?～36 分，分數(shù)越高越重。③VAS 評分[8]：患者按照經(jīng)期疼痛程度選擇0～10 分刻度尺相應(yīng)位置，若無痛標在“0”，痛經(jīng)且難以忍受標在“10”，可精確到小數(shù)點后一位。④子宮內(nèi)膜異位癥專用生存質(zhì)量評價表[9]（endometriosis health profile-5，EHP-5）：該量表分別從行走、生活、情緒、他人看法、容貌焦慮5 個核心及工作、畏性交、不孕焦慮、治療效果、孩子關(guān)系、醫(yī)療專業(yè)6 個維度進行測評，共11 個條目，各項10 分，共110 分。1 分表示“從未”，10 分表示“總是”，評分越高表明質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時間點的測量采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療過程中脫落3 例，實際完成49 例。對照組納入25 例，治療組納入24 例。治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組不同時間點痛經(jīng)程度積分、中醫(yī)癥候積分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)兩組痛經(jīng)程度積分、中醫(yī)癥候積分組間、時間比較及交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組治療后各時間點痛經(jīng)程度積分、中醫(yī)癥候積分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：治療組各時間點痛經(jīng)程度積分、中醫(yī)癥候積分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點痛經(jīng)程度積分、中醫(yī)癥候積分比較（分，）

表2 兩組不同時間點痛經(jīng)程度積分、中醫(yī)癥候積分比較（分，）

注與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療1 個月比較，bP＜0.05；與本組治療3 個月比較，cP＜0.05；與對照組同期比較，dP＜0.05

2.3 兩組治療前后VAS、EHP-5 評分比較

治療前，兩組VAS、EHP-5 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個月后，兩組VAS、EHP-5評分均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS、EHP-5 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后VAS、EHP-5 評分比較（分，）

注VAS：視覺模擬評分法；EHP-5：子宮內(nèi)膜異位癥專用生存質(zhì)量評價表

3 討論

流行病學(xué)認為AM 確切病因不明，但大體呈兩方面因素：一方面由于外傷致使子宮內(nèi)膜受損內(nèi)陷，子宮肌層被子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)入侵，被侵犯部位周圍肌層細胞代償性肥大和增生，從而產(chǎn)生病變[10]；另一方面，子宮內(nèi)環(huán)境高雌孕激素會導(dǎo)致腺肌增生，而AM 多提示高水平雌孕激素刺激[11]。肥大的腺肌恰逢月經(jīng)期內(nèi)膜增厚導(dǎo)致宮內(nèi)高壓，高壓環(huán)境迫使子宮壁出血、月經(jīng)過多，迫使肌層收縮更劇烈，疼痛逐漸加重。近來，炎癥因子學(xué)說[12]也逐漸被認可，AM 患者內(nèi)膜細胞中免疫因子的異常表達啟動了炎癥反應(yīng)，破壞免疫平衡引發(fā)此病。祖國醫(yī)學(xué)認為瘀血是此病主要病理因素[13]，沖任胞宮受損導(dǎo)致“離經(jīng)之血”久聚成瘀，致使機體氣血功能失和。東北寒冬日久，婦女經(jīng)脈、胞宮易感寒，寒凝經(jīng)脈胞宮，氣血運行不暢，不通則痛。結(jié)合地域和臨床實踐特點，得出寒凝血瘀型AM 在東北最為普遍。

本研究特色有二：一是采用溫針灸的治法達到活血化瘀，散寒止痛的功效。二是應(yīng)用《靈樞·經(jīng)脈》中“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”“腧穴所過，主治所及”的原理。針刺肝經(jīng)、脾經(jīng)腧穴及子宮穴治療婦科系統(tǒng)疾病，針氣循經(jīng)直達病所，療效較為顯著。

治法方面，少腹逐瘀膠囊由經(jīng)方少腹逐瘀湯演化而來，其中當(dāng)歸、蒲黃、赤芍、肉桂、五靈脂能溫陽補血化瘀，延胡索、小茴香、川芎能理氣活血止痛，搭配傳統(tǒng)針法溫針灸效果更佳。針刺治療AM 能有效調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌，促進前列腺素及β-內(nèi)啡肽釋放，緩解痙攣抑制宮縮，改善血液循環(huán)鎮(zhèn)痛[14]。《本草從新》云：“通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……”表明艾葉燃燒可溫通經(jīng)脈、逐瘀理血。一方面艾條燃燒會產(chǎn)生光熱輻射，作用于穴位可以提高免疫力。另一方面艾灸能夠調(diào)節(jié)孕激素和雌激素的水平，通過改善子宮微循環(huán)減輕局部血瘀，對經(jīng)期腹痛有良好的改善作用[15-17]。兩者結(jié)合使艾灸的溫?zé)嵝?yīng)隨針身傳導(dǎo)，驅(qū)除寒邪，抗炎、降低神經(jīng)興奮性、促進血液循環(huán)，從而改善痛經(jīng)[18]。

選穴方面，足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈循行“環(huán)陰器，抵小腹”，選取肝經(jīng)太沖穴，太沖穴同手陽明經(jīng)合谷穴為“開四關(guān)”穴：足厥陰經(jīng)多血少氣，手陽明經(jīng)多氣多血，針刺兩穴陰陽雙調(diào)、調(diào)和氣血；有報道[19]指出針刺四關(guān)穴可以抑制脊角神經(jīng)元細胞傳遞痛覺，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，有效緩解子宮痙攣疼痛。足太陰脾經(jīng)經(jīng)筋循行為“其直者，上循陰股……聚于陰器”，故選取了脾經(jīng)地機穴、血海穴和三陰交穴。地機穴為陰經(jīng)郄穴，調(diào)經(jīng)止痛，治療急癥和血證；解剖學(xué)上地機穴所屬的脊髓節(jié)段和支配子宮的節(jié)段相近且地機穴為疼痛陽性反應(yīng)點[20-23]，針刺調(diào)經(jīng)止痛效果十分顯著。血海穴有雙向調(diào)節(jié)作用，補血活血；針刺血?？梢詢?yōu)化下丘腦-垂體-卵巢調(diào)控系統(tǒng)，抑制前列腺素F2α 分泌[24]，從而鎮(zhèn)痛。三陰交穴為足三陰經(jīng)交會穴，養(yǎng)肝理血；針刺三陰交穴可以調(diào)節(jié)大鼠平滑肌，同時抑制子宮內(nèi)縮宮素與其受體結(jié)合，減輕子宮平滑肌的收縮程度，鎮(zhèn)痛止血[25-26]。子宮穴調(diào)經(jīng)止帶、理氣和血；子宮穴所處部位皮下有脊神經(jīng)T12-L1的分支[27]，而子宮由T11～L2和S2～S4脊髓節(jié)段支配，即針刺子宮穴可以治療子宮疾病。本研究顯示，溫針灸治療可緩解患者痛經(jīng)程度、改善寒凝血瘀癥候及提高生存質(zhì)量，從而減輕患者心理緊張度，促進疾病康復(fù)。

綜上，溫針灸針刺治療寒凝血瘀型AM 繼發(fā)性痛經(jīng)效果明顯，可操作性高，值得臨床應(yīng)用。后續(xù)的研究還需增加樣本容量和豐富客觀評價標準，進一步分析作用機制，證實功效。