聽力損失老年人跌倒的研究進展

劉佳敏，戴付敏，趙亞莎，韓琳

聽力是指啟動聽覺器官，接收聲音信息的一種能力，良好的聽力有助于空間定位和避免跌倒的危害［1］。聽力損失指聽覺系統(tǒng)中的傳音、感音及對聲音綜合分析的各級神經(jīng)中樞發(fā)生器質(zhì)性或功能性異常，導(dǎo)致聽力出現(xiàn)不同程度的減退［2］。聽力損失會限制老年人監(jiān)測和感知空間方位的聽覺線索能力，導(dǎo)致方向混亂，增加老年人跌倒的風(fēng)險［3］。跌倒是老年人常見的意外事件，由多種因素綜合作用導(dǎo)致［4］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，跌倒是全球老年人面臨的主要健康問題，在老年人意外傷害中的發(fā)生率和死亡率均居首位，跌倒不僅會造成老年人身體上的創(chuàng)傷和殘疾，而且還會導(dǎo)致抑郁、焦慮、活動限制、跌倒恐懼等問題［5］。近年的研究發(fā)現(xiàn)，聽力損失老年人跌倒的發(fā)生率越來越高［6］，造成此類群體跌倒的原因不同于一般老年人，因此展開對該群體跌倒及相關(guān)損害的研究很有必要。本研究通過對聽力損失老年人跌倒及相關(guān)損害的流行病學(xué)特征、發(fā)生機制、影響因素及防治4個方面展開綜述，旨在為存在聽力損失的老年人提供個性化的跌倒防治措施和降低其跌倒的發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 聽力損失老年人跌倒的發(fā)生情況

最新的研究結(jié)果顯示，老年人聽力損失與跌倒之間存在因果關(guān)系，存在聽力損失的患者即使沒有前庭疾病或平衡障礙，也會有跌倒的風(fēng)險［7］。不同國家和地區(qū)針對不同種族的人群進行的大量研究發(fā)現(xiàn)，聽力損失與跌倒之間潛在相關(guān)［8］。聽力損失作為老年人跌倒的危險因素之一，可導(dǎo)致老年人平衡能力下降、步幅長度變異性增加、姿勢控制能力下降等［9］。研究者對12篇符合條件的文獻(xiàn)進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，聽力損失老年人跌倒的發(fā)生概率是聽力正常老年人的2.39倍〔OR（95%CI）=2.39（2.11，2.68）〕，同時在亞組分析中發(fā)現(xiàn)聽力損失與72%的跌倒發(fā)生率增高相關(guān)［10］。且有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，尤其是老年性聽力損失（感音神經(jīng)性聽力損失）的不斷發(fā)展，跌倒及相關(guān)損害成為老年人死亡率升高的主要原因［11］，日益成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題［12］。據(jù)WHO報告，迄今為止中國老年人口年跌倒率已達(dá)6.5%～30.6%［13］。其中一項為期7年的縱向研究結(jié)果顯示，聽力損失與中國老年人跌倒明顯相關(guān)，聽力損失組跌倒的發(fā)生率（17.40%）相對高于非聽力損失組（12.30%）［14］。中國老年人自我報告的聽力損失的患病率（75.31%）［15］相對高于西方國家（66.53%）［16］，歸結(jié)原因為受傳統(tǒng)觀念的影響，中國老年人認(rèn)為聽力損失是老齡化生活的正常組成部分，易忽略聽力損失的相關(guān)問題，導(dǎo)致我國老年人口聽力損失的患病率和跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生率升高［17］。

2 聽力損失老年人跌倒的發(fā)生機制

2.1 神經(jīng)病理學(xué)機制 聽力損失是由內(nèi)耳感覺細(xì)胞損傷累積引起的老年人群中常見的慢性?。?］。前庭和聽覺器官之間的發(fā)育、解剖和生理相似性及其相關(guān)的神經(jīng)通路之間的重疊和對環(huán)境風(fēng)險因素（如溶劑和噪聲）的普遍敏感性［18］，致使聽力損失老年人的前庭功能障礙和平衡功能障礙共存［19］。同時這兩個系統(tǒng)也容易受到與年齡相關(guān)的鈣代謝變化的影響，這也與聽力損失老年人跌倒及相關(guān)損害相關(guān)［20］。

2.2 感官剝奪機制 有研究表明，與年齡相關(guān)的聽力損失導(dǎo)致的長期感覺剝奪可對大腦結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生持久不利的影響，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)重新分配、去傳入或萎縮，使語音感知處理能力下降和高水平認(rèn)知處理的關(guān)鍵大腦區(qū)域發(fā)生改變，如大腦皮質(zhì)體積減小、大腦病理學(xué)改變（淀粉樣蛋白負(fù)荷、神經(jīng)元損失等）［21］，從而導(dǎo)致聽力損失老年人對周圍環(huán)境的聽覺和空間意識降低［22］，進一步降低其對步行期間保持平衡的認(rèn)知水平和緊急情況的反應(yīng)能力［23］。信息退化假說認(rèn)為降低的感官能力輸入需要更高的信息處理能力，包括更高的認(rèn)知處理和語義編碼的能力［24］，這就需要更高的聽力水平和聽力要求，特別是對注意力、記憶力和執(zhí)行功能提出較高的要求，聽力要求的增高將導(dǎo)致平衡功能損害［25］，使患者更易發(fā)生跌倒及相關(guān)損害。

2.3 物理學(xué)機制 MOHAMMADI等［26］發(fā)現(xiàn)與安靜狀態(tài)相比，通過聽覺輸入的白噪聲與頭部姿勢搖擺的減少有關(guān)，包括搖擺面積、搖擺幅度和搖擺頻率的減少。ROSS等［27］利用隨機共振來解釋這一現(xiàn)象，通過探討聽覺白噪聲在參與者睜眼或閉眼站立姿勢控制中的作用發(fā)現(xiàn)，當(dāng)聽覺噪聲引入時，尤其是當(dāng)參與者閉眼站立時，姿勢搖擺變異性降低，這種降低歸因于隨機共振，即在噪聲存在時信號放大，信號、噪聲、非線性隨機系統(tǒng)產(chǎn)生協(xié)同現(xiàn)象，而在聽力損失的情況下，聽覺傳入信號能力降低，身體和頭部的姿勢搖擺面積、幅度、頻率增加，隨機共振的效應(yīng)降低，姿勢控制的變異性增加，使其更容易發(fā)生平衡功能受損和跌倒相關(guān)情況。

3 聽力損失老年人跌倒的影響因素

3.1 年齡 有研究表明，聽力損失老年人的年齡每增加1歲，發(fā)生姿勢不穩(wěn)致跌倒及相關(guān)損害的概率增加1.13倍［28］。歸結(jié)原因為聽力損失老年人隨著年齡增長，會出現(xiàn)注意力降低、定向力障礙等生理功能減退的表現(xiàn)［29］，且聽力損失程度會隨著年齡增加而不斷加重，嚴(yán)重的聽力損失會限制老年人監(jiān)測和感知空間方位的能力，導(dǎo)致平衡和定向力障礙、姿勢控制的穩(wěn)定性降低，從而增加聽力損失老年人跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生率［30］。這一點不同于一般老年人跌倒的原因。

3.2 性別 有研究表明，女性出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)致跌倒及相關(guān)損害的概率比男性高1.65倍〔95%CI（1.12，2.42）〕［28］。歸結(jié)原因為一方面絕經(jīng)后體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，既影響了聽力損失老年女性耳蝸結(jié)構(gòu)和耳蝸細(xì)胞的完整性，進而影響其聽覺系統(tǒng)的功能［31］；又使其骨骼肌蛋白質(zhì)平衡明顯下降，蛋白質(zhì)合成代謝能力降低，蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)率下降，進而導(dǎo)致其骨骼肌肉大小和質(zhì)量的損失［32］。有研究表明骨密度每下降10%，跌倒和骨折的風(fēng)險就會增加2～3倍［33］，這也是所有老年女性都會面臨的問題。另一方面聽力損失更容易使女性產(chǎn)生社會隔離感、焦慮抑郁，進而導(dǎo)致其認(rèn)知功能障礙，從而進一步增加其發(fā)生跌倒及相關(guān)損害的風(fēng)險［34］。因此，對于聽力損失的老年人，尤其是老年女性，注意早期聽力損失的篩查、診斷和治療，并進行適當(dāng)?shù)倪\動、營養(yǎng)支持和心理治療，對增加肌肉質(zhì)量、改善骨密度、改善負(fù)性情緒、降低跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生率有極其重要的意義。

3.3 聽力損失程度 有研究表明聽力損失程度和老年人跌倒發(fā)生率之間存在明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，即隨著聽力損失程度的不斷加重，其跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生率越來越高［35］。相關(guān)研究也證實了這一點，存在聽力損失〔純音聽閾測試（PTA）≥25 dB HL〕的老年人與最近一年內(nèi)報告跌倒的發(fā)生率增加近3倍有關(guān)，且聽力損失每增加10 dB HL，個人報告在過去一年內(nèi)出現(xiàn)跌倒的概率就會增加1.4倍［36］，其中重度聽力損失和極重度聽力損失老年人的姿勢不穩(wěn)致跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生率為12.2%和11.9%［28］，且嚴(yán)重的聽力損失會增加老年人整個生命周期中橈骨遠(yuǎn)端、髖部和脊柱骨折的風(fēng)險［37］。歸結(jié)原因：一方面為聽力損失程度的增加導(dǎo)致老年人執(zhí)行能力和定向力障礙程度不斷加重，表現(xiàn)為更大的壓力中心位移和速度，以及較差的姿勢控制能力和平衡能力，這與跌倒發(fā)生率增加有關(guān)［38］；另一方面中度及以上聽力損失的老年人表現(xiàn)為日常言語交流困難，多數(shù)情況可能需要講話人經(jīng)常重復(fù)講話內(nèi)容才能聽清，甚至需要在耳邊大聲喊叫才能聽懂部分內(nèi)容，很大程度上導(dǎo)致聽力損失老年人的言語感知能力降低和溝通交流障礙，溝通障礙的不斷加重使聽力損失老年人更不愿與其他人交流，產(chǎn)生孤獨、抑郁、焦慮和社會隔離感［39］，甚至?xí)斐刹煌潭鹊恼J(rèn)知功能障礙，這進一步增加其跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生率。

3.4 聽力損失性質(zhì) 雙耳不對稱性聽力損失（AHL）是老年人跌倒及相關(guān)損害的危險因素。不對稱性聽力損失是指聽力較差耳為重度及以上聽力損失，而對側(cè)耳為輕度及中度聽力損失［40］，主要表現(xiàn)為聲源定位困難、噪聲下言語識別能力下降、認(rèn)知功能受損。若長時間存在不對稱性聽力損失，一直使用較好耳聆聽，大腦會犧牲聲源定位能力來換取一段時間內(nèi)聽力的強化，但是這種代償對以后雙側(cè)聽力和聲源定位能力的恢復(fù)不利，甚至造成兩耳聽力損失程度的惡化［41］。一方面，會造成聽力損失老年人嚴(yán)重的定向力障礙、認(rèn)知功能障礙、言語溝通障礙、不良情緒等，這些情況很大程度上會增加其跌倒及意外事故的發(fā)生風(fēng)險；另一方面，尤其針對職業(yè)噪聲性聽力損失（NIHL）的老年人，雙耳聽力損失存在不對稱性更加明顯，一般右耳聽力損失程度高于左耳［42］，這與右半球被認(rèn)為是專門處理聽覺信息，在說話方面有優(yōu)勢有關(guān)［43］，與左耳相比，右耳的聽力損失程度越嚴(yán)重，聽力損失老年人步態(tài)參數(shù)的變異性增加越明顯，使肢體間協(xié)調(diào)性和平衡控制機制惡化，導(dǎo)致存在AHL的老年人跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生率升高。這與相關(guān)研究結(jié)果一致，即嚴(yán)重的NIHL（≥52.5 dB HL）是退休工人跌倒后住院的危險因素〔OR（95%CI）=1.97（1.00，3.88）〕［44］。

3.5 步態(tài)表現(xiàn) 聽覺反饋通過提供時間和空間信息來調(diào)節(jié)步態(tài)表現(xiàn)，一般用步態(tài)參數(shù)來評價步態(tài)表現(xiàn)，包括步長、步頻、步速、腳離地間隙、擺動周期、雙支撐時間和站姿搖擺等。隨著年齡的增長和聽力損失程度的加重，老年人步態(tài)參數(shù)發(fā)生變化，包括步速減慢、步幅減少、步頻降低等［12，45］。有研究發(fā)現(xiàn)左耳和右耳高頻聽力閾值每增加10 dB HL，步態(tài)參數(shù)中雙支撐時間（當(dāng)擺動腿接觸地面時，重量從支撐腿轉(zhuǎn)移到擺動腿，雙腳與地面接觸的時間段）變異性分別增加1.022和0.759個百分點，同時與左耳相比，右耳聽力閾值的增加幅度，雙支撐時間變異性的增加幅度更大，因此雙支撐時間的變異性能夠作為解釋聽力損失與跌倒相關(guān)性的中介變量［46］。也有研究發(fā)現(xiàn)聽力正常老年人的步態(tài)速度與聽力損失老年人的步態(tài)速度存在明顯差異，中度及以上聽力損失老年人的步態(tài)速度較慢，導(dǎo)致其出現(xiàn)較高的跌倒發(fā)生率［45］。這進一步說明聽覺反饋對步行期間的雙腿協(xié)調(diào)性很重要，聽力損失會導(dǎo)致肢體間協(xié)調(diào)受損、步態(tài)參數(shù)變異性增加和平衡控制機制惡化，成為老年人跌倒的原因［46］。

3.6 助聽設(shè)備的使用 佩戴助聽器能夠改善聽力損失程度。有研究探討65歲以上的聽力損失患者在有助聽器輔助和無輔助條件下的姿勢穩(wěn)定性（在白噪聲環(huán)境中使用Romberg泡沫墊和串聯(lián)步態(tài)檢查），結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用助聽器的聽力損失老年人有更好的姿勢穩(wěn)定性［47］。2016年的一項研究也證實了這一點，該研究使用Nintendo Wii平衡板和泡沫墊測試研究對象在4種聲學(xué)環(huán)境中的姿勢穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與沒有佩戴助聽器的患者相比，佩戴助聽器者的姿勢穩(wěn)定性更高、跌倒發(fā)生次數(shù)更少［48］。也有研究發(fā)現(xiàn)佩戴助聽器的聽力損失老年人生活質(zhì)量得到明顯改善，跌倒恐懼感降低［49-50］。人工耳蝸植入也是恢復(fù)聽力水平的方式。有研究評估了人工耳蝸植入對平衡控制和感覺運動方式的影響，發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入者的平衡功能能夠接近正常水平，步態(tài)穩(wěn)定性也有所改善，整體跌倒風(fēng)險降低［51-52］。

3.7 其他 一些研究發(fā)現(xiàn)腦血管疾病、使用≥5種藥物、社會功能評分降低、抑郁焦慮水平升高與聽力損失老年人跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生有關(guān)［45，53-54］。但是由于相關(guān)研究的樣本量、研究方法及研究工具不同，使研究結(jié)果的異質(zhì)性較高，導(dǎo)致相關(guān)研究的證據(jù)質(zhì)量和可靠性降低。后續(xù)研究應(yīng)該針對這些問題進行改進和完善，以增強研究結(jié)果的可靠性和普適性。

4 聽力損失老年人跌倒的防治措施

4.1 助聽設(shè)備使用與聽覺康復(fù)訓(xùn)練 助聽設(shè)備可提高聽力損失老年人的聽力水平，不僅有助于改善其語言感知能力和交流溝通能力，延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展［55］，而且有助于改善其平衡功能和姿勢控制能力，從而進一步減少或避免跌倒相關(guān)情況的發(fā)生［56］。助聽設(shè)備一般包括助聽器與人工耳蝸：傳統(tǒng)助聽器作為主要的聽力康復(fù)干預(yù)手段，多適用于雙耳輕度、中度聽力損失的老年人；人工耳蝸是近年開發(fā)研制的高科技生物醫(yī)學(xué)工程裝置，多適用于部分雙耳重度、極度聽力損失的老年人［57］。應(yīng)依據(jù)聽力損失的病因、助聽設(shè)備的驗配或者手術(shù)適應(yīng)證、老年人自身的意愿、家庭情況、聽力損失的類型和程度等綜合評估的結(jié)果，為聽力損失老年人制定個性化的助聽設(shè)備驗配方案，并在助聽設(shè)備使用后進行及時、有效地調(diào)試與評價，實現(xiàn)助聽設(shè)備的個體高度適配性和使用者的高滿意度［58］。聽覺康復(fù)訓(xùn)練旨在提高聽覺技能，倡導(dǎo)患者在使用助聽設(shè)備的前幾周同時進行聽覺康復(fù)訓(xùn)練，這樣既能提升助聽設(shè)備使用者的接受度和適應(yīng)度，又能更大效益地改善聽力損失患者的言語感知、聽覺認(rèn)知和溝通能力［59］。

4.2 藥物治療 藥物治療措施包括服用抗氧化劑、限制熱量攝入、避免接觸耳毒性藥物、積極治療可引起聽力下降的全身性疾病等［58］。有研究證實補充抗氧化劑和限制熱量攝入能減少耳蝸細(xì)胞的DNA氧化損傷和預(yù)防耳蝸病變，延緩聽力損失的發(fā)生和發(fā)展，抗氧化性維生素補充較多的老年人表現(xiàn)出更好的聽力水平［60］。還有研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療老年人聽力損失的療效顯著，研究中將抗氧化劑、能量補充劑與中醫(yī)的微波、超短波相結(jié)合，結(jié)果顯示此種方法可調(diào)節(jié)血管功能，緩解深層血管痙攣，使小動脈及毛細(xì)血管擴張，加速血液循環(huán)，改善內(nèi)耳缺氧，促進神經(jīng)纖維再生并修復(fù)其傳導(dǎo)功能，從而改善聽力水平［61］。同時也可采用激素（包括雌激素、孕激素、醛固酮、褪黑激素、生長激素、甲狀腺激素和皮質(zhì)醇等）療法，尤其是針對聽力損失老年女性。有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后使用激素療法可以減緩年齡相關(guān)性聽力損失的發(fā)展，降低老年女性聽力損失的發(fā)病率［62］。也有研究發(fā)現(xiàn)未使用雌激素治療的絕經(jīng)后婦女的聽力水平低于使用雌激素治療的絕經(jīng)后婦女［63］。由于孕激素對聽力有潛在的負(fù)面影響，包括下調(diào)雌激素受體或減少耳蝸血流量［63］，因此孕激素能否應(yīng)用到治療當(dāng)中有待進一步研究。與此同時，還可以通過維持和增加聽力損失老年人的骨量和骨密度，使用抗骨質(zhì)疏松藥物［64］和參與適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉［65］，來改善老年人骨骼和肌肉狀態(tài)，提升機體的平衡穩(wěn)定和協(xié)調(diào)控制性，降低跌倒及嚴(yán)重?fù)p害的發(fā)生率。

4.3 平衡能力的評估和身體鍛煉 評估聽力損失老年人的平衡能力并及時、有效地進行相關(guān)干預(yù)對預(yù)防跌倒及相關(guān)損害的發(fā)生至關(guān)重要。有研究表明可從靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)態(tài)平衡、主動性平衡、反應(yīng)性平衡及四肢肌力方面入手評估老年人的平衡能力并制定干預(yù)措施［66］?？刹捎煤唵?、快捷、成本低的檢查法和量表〔閉目/單腿直立檢查法、Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、統(tǒng)一平衡量表 （Unified Balance Scale，UBS）等［67-69］〕進行評估，也可通過精密儀器設(shè)備（計算機動態(tài)平衡儀、可穿戴設(shè)備）進行精確、客觀評估［70］。

聽力損失老年人通常無法有效辨識音源方向及聲音內(nèi)容，致使面對緊急情況的自身反應(yīng)能力、注意力、避險能力降低，比如不能準(zhǔn)確感知從遠(yuǎn)處開來汽車的速度和距離，聽不到汽車?yán)嚷?、警報聲、其他人的提醒等，增加了老年人發(fā)生跌倒和意外事故的風(fēng)險［71］。因此，應(yīng)對聽力損失老年人進行綜合干預(yù)（身體鍛煉、健康教育、環(huán)境改善）［72］。有研究發(fā)現(xiàn)老年人的身體鍛煉是跌倒的保護因素，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉有助于提升其骨骼韌度和肌肉水平，改善平衡功能和提高姿勢控制能力及步態(tài)穩(wěn)定性［73］。另外，還可充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，對存在跌倒風(fēng)險的聽力損失老年人及家屬進行聽力保健、跌倒預(yù)防風(fēng)險管理策略及應(yīng)對復(fù)雜環(huán)境策略的健康教育，提高聽力損失老年人的自我感知聽力水平、防跌意識和應(yīng)對或避免接觸復(fù)雜環(huán)境的能力。與此同時，患者家屬及周圍群體要增強對該群體的跌倒或意外情況的防范程度，注重其人際環(huán)境和生活環(huán)境的安全［74］，減少或避免聽力損失老年人的跌倒次數(shù)。

4.4 心理干預(yù) 心理干預(yù)對聽力損失老年人各方面有積極影響。在聽覺康復(fù)計劃中，來自家人、朋友、社會的幫助，以及患者個人的積極參與和主觀感受具有積極的作用，可促進聽力損失老年人心理、生理功能的恢復(fù)，進而減少其因心理原因所致的跌倒發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對聽力損失老年人的心理、生理和社會狀況有較全面的了解，知曉患者真實的想法和心理需求，根據(jù)患者不同心理狀態(tài)和病情發(fā)展制定心理干預(yù)方案［75］；同時，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)隨時關(guān)注并疏導(dǎo)聽力損失老年人的負(fù)性情緒和跌倒相關(guān)損害的恐懼感，保證患者周圍環(huán)境安全，給予充足的關(guān)懷照護和安全感，消除孤獨感和社會隔離感，幫助患者保持平和、樂觀的心態(tài)，使其更好地融入人際交往和社會，并對未來生活充滿信心。特別是在助聽設(shè)備使用期和聽覺康復(fù)訓(xùn)練期間，應(yīng)及時消除聽力損失老年人的緊張、焦慮情緒，引導(dǎo)其積極配合聽力康復(fù)訓(xùn)練，可采取松弛療法，讓患者聽節(jié)奏舒緩、輕快的音樂，緩解其緊張焦慮的情緒［76］。

綜上，本文通過對聽力損失老年人跌倒的流行病學(xué)特征、發(fā)生機制、影響因素及防治4個方面展開綜述，發(fā)現(xiàn)聽力損失老年人跌倒發(fā)生率增高，聽力損失程度提高、年齡增長、老年女性激素水平改變、平衡能力下降、負(fù)性情緒等是聽力損失老年人發(fā)生跌倒的危險因素，建議從助聽設(shè)備使用和聽覺康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、平衡能力評估和身體鍛煉、心理干預(yù)4個方面對聽力損失老年人跌倒進行防治，從而降低聽力損失老年人跌倒的發(fā)生率。同時本研究發(fā)現(xiàn)，目前針對聽力損失老年人跌倒影響因素的相關(guān)研究結(jié)果較多，而且研究結(jié)論不一致，建議在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，增加實驗性研究以增加結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠度。

作者貢獻(xiàn)：劉佳敏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)/資料收集和整理、論文撰寫；戴付敏負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；趙亞莎、韓琳負(fù)責(zé)文章的可行性分析。

本文無利益沖突。