老年綜合評估在老年衰弱群體中的應(yīng)用現(xiàn)狀及思考

吳敏婕，吳申慧，嚴玉茹

2000年中國老年人口達8 821萬，代表著中國社會已呈老齡化趨勢［1］。第七次全國人口普查顯示，大陸地區(qū)≥60歲的人口總量為2.64億，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%，其中≥65歲的人口共計1.9億，占總?cè)丝跀?shù)的13.5%［2］。在中國社會快速發(fā)展的20年間，老年人口比例增長了8.4%，而最近的10年明顯超越了前一個10年。隨著人口老齡化的加深，老年人因體力及耐力下降帶來了一系列社會問題，其中養(yǎng)老問題和照料負擔尤為突顯［3］。年齡增長伴隨而來的衰弱是老年群體失去自理能力、產(chǎn)生養(yǎng)老問題的重要原因，其發(fā)生率隨年齡增加，會引起多種不良事件，包括跌倒、感染、再入院，甚至死亡等［4］。而衰弱不僅意味著生理功能的下降，還涵蓋了心理、社會經(jīng)濟、軀體功能等多領(lǐng)域的衰退，亦會造成人體各個層面的功能減弱、失衡，甚至某一領(lǐng)域或全部領(lǐng)域的功能缺失。因此，衰弱已經(jīng)成為近期全球研究的熱點。有研究表明，通過及時的干預(yù)與預(yù)防，可以有效改善甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，延緩3%～5%老年人死亡的發(fā)生［5］。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）作為對老年患者的健康和功能狀態(tài)進行多學科評估的方法，可以多維度捕捉老年人的衰弱狀況，從而給予較大程度的干預(yù)和支持［6］，最終達到健康老齡化、積極老齡化的目的（老年人生理和心理健康及良好的社會適應(yīng)能力、健康預(yù)期壽命的延長及與社會整體相協(xié)調(diào)等）。本文對CGA在國內(nèi)外老年衰弱群體中的應(yīng)用進行綜述，分析CGA技術(shù)在老年衰弱患者中應(yīng)用的優(yōu)勢與不足，旨在為臨床工作者及研究者提供預(yù)防或減緩老年衰弱發(fā)生的可借鑒措施。

1 衰弱的現(xiàn)狀

1.1 衰弱的概念 衰弱（frailty）最早在20世紀60年代末的社區(qū)老年人橫斷面研究中被提及，1978年美國老年聯(lián)邦會議上正式提出衰弱的概念［7］。2001年FRIED等［8］對衰弱提供了一個潛在的標準化定義，表示衰弱是種復雜的癥狀，其特征是由于不同器官的功能下降而導致的抗壓能力受損，即機體的脆弱性增加、抗應(yīng)激能力下降［9］。正因如此，由于衰弱的發(fā)生，更易使機體發(fā)生認知障礙、跌倒、尿失禁等一系列的問題［10］。目前衰弱更被認為是重要的影響老年人生活質(zhì)量的老年綜合征。

1.2 衰弱的評估量表 衰弱的評估量表眾多，BUTA等［11］在Ageing Res Rev發(fā)表的文章匯總了67種衰弱評估量表，其中9種被高度引用，包括衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）、衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）、Gill Frailty Measure、Frailty/Vigor Assessment、臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）、Brief Frailty Instrument、脆弱老人13項調(diào)查（Vulnerable Elders Survey-13，VES-13）、衰弱量表（the FRAIL Scale）、Winograd Screening Instrument。其中，F(xiàn)RIED等［8］以衰弱循環(huán)理論為基礎(chǔ)制定的FP包含了疲乏、體力活動下降、握力減少、步速減緩、體質(zhì)量減輕等方面的評估指標，側(cè)重于生理狀況的評估，是目前應(yīng)用較廣泛、較高效的評估工具，也是CGA推薦使用的衰弱篩查量表，可用于評估60歲以上人群（包括輕度失智、失能老人）的衰弱水平［12］。老年人衰弱是整體功能的下降，既包括生理功能水平的下降，也包括心理問題的產(chǎn)生。MITNITSKI等［13］以健康缺陷累積理論為基礎(chǔ)制定的FI，包含了老年人生理、心理、認知狀況共70種健康缺陷項目，雖然此衰弱評估工具內(nèi)容較全面，臨床應(yīng)用同樣廣泛，但所需評估時間較長，其臨床應(yīng)用廣泛程度較FP低。另外，Tilburg衰弱評估量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）［14］、衰弱綜合評估工具（Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI）［15］、格羅寧根衰弱量表（The Groningen Frailty Index，GFI）［16］、基于 CGA 的衰弱指數(shù)評估（CGA-FI）［17］都是基于衰弱整合模式建立的量表，且都已進行了漢化，擁有較好的信效度，但在臨床中應(yīng)用并不廣泛。

1.3 衰弱的流行病學研究結(jié)果 由于衰弱的評估量表較多，各量表對衰弱評估靈敏度差異較大，評估衰弱的方法及評估對象亦未統(tǒng)一等原因，衰弱發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果在各地區(qū)不盡相同［11］。因FP使用相對廣泛，因此本文以此為基礎(chǔ)進行衰弱的流行病學闡述［8］。余靜雅等［18］針對成都市526例社區(qū)老年人開展的調(diào)查性研究結(jié)果顯示，老年人衰弱、衰弱前期發(fā)生率分別為9.3%、45.4%。黎秀春等［19］在?？谑型ㄟ^便利抽樣法調(diào)查了10個社區(qū)的600名老年人，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為35.8%。任晶晶［20］在蘭州市的兩個城區(qū)展開調(diào)查，以方便抽樣法抽取459名老年人，發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生率為10.1%、衰弱前期發(fā)生率為61.4%。雷鵬瓊等［21］在天津市開展的調(diào)查性研究，通過多階段隨機整群抽樣法調(diào)查了778名老年人，發(fā)現(xiàn)10.5%的老年人處于衰弱期，42.9%處于衰弱前期。田鵬等［22］在2019年對近20年的中國老年衰弱患病率進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)65～74歲者的衰弱患病率為12.2%，75～84歲者的患病率為33.2%，≥85歲者的患病率為46.8%。MA等［23］在1項橫斷面研究中，隨機抽取中國5 844名社區(qū)老年人進行衰弱原因分析，發(fā)現(xiàn)整體老年人的衰弱患病率為9.9%，其中西南地區(qū)老年人的衰弱患病率為12.7%，北部地區(qū)為11.1%，西北地區(qū)為5.9%，南部地區(qū)為5.0%，東部地區(qū)為2.5%，東北地區(qū)為2.3%，且女性高于男性，鄉(xiāng)村高于城市。

COLLARD等［24］通過系統(tǒng)綜述，對21項美國社區(qū)研究中的61 500名＞65歲老年人進行衰弱患病率統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其衰弱患病率為4.0%～59.1%。MENéNDEZ-GONZáLEZ 等［25］在西班牙開展的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，408名＞70歲的老年人衰弱患病率為27.7%，衰弱前期人群占44.9%。ALQAHTANI等［26］在沙特阿拉伯開展的社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，486名＞60歲的老年人衰弱患病率為21.4%，衰弱前期人群占47.3%。CHOI等［27］綜述了在意大利展開的調(diào)查性研究，發(fā)現(xiàn)＞65歲的老年人衰弱患病率為23.0%。SANTOS-EGGIMANN等［28］在歐洲展開社區(qū)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)瑞士和瑞典＞60歲的老年人衰弱患病率為5.8%和8.6%。同時也有多項研究表明，衰弱的發(fā)生與地區(qū)之間有著密切的聯(lián)系，較貧窮國家的衰弱患病率通常高于發(fā)達國家［9，29］。

2 老年衰弱的多維度、綜合評估技術(shù)：CGA

2.1 概念及特點 CGA是專門針對老年患者的多層面、多學科的評估干預(yù)過程或模式，作為老年醫(yī)學的核心技術(shù)，其采用多維度、多學科的方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，并據(jù)此制定治療計劃以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)，最大限度提高老年人的生活質(zhì)量［12］。CGA不僅關(guān)注老年人現(xiàn)存的問題，更能篩查老年人潛在的臨床問題。通過CGA不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病風險，防患于未然，提高生活質(zhì)量，更有利于提升老年人的自我管理效能，增強老年患者對于慢性病及慢性病共病管理的依從性。

2.2 評估內(nèi)容 國內(nèi)外CGA的內(nèi)容并不完全一致，但總體方向基本相同，主要包含軀體情況、功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會支持、生活環(huán)境5個方面［30］。具體評估內(nèi)容通常包括日常生活能力、視聽力、口腔、肌少癥、平衡與步態(tài)、跌倒、尿失禁、疼痛、營養(yǎng)、衰弱、精神與心理狀態(tài)、睡眠障礙、慢性病共病、多重用藥、壓力性損傷、社會支持、居家環(huán)境評估［12］。盡管根據(jù)評估對象及所處環(huán)境不同可選擇不同的評估測量工具，但總體來說通過整套的CGA評估能對老年的整體狀況產(chǎn)生客觀、全面的分析結(jié)果，為今后老年人的疾病治療及健康恢復提供了強有力的方向指導與支持。

3 CGA在老年衰弱評估中的應(yīng)用

雖然目前已有多種衰弱篩查工具，但多種篩查工具的診斷測試準確性尚未有明確定論，特別是針對患有復雜疾病的老年人，必須通過多方面的評估來篩查其是否衰弱。CGA能有效地評估各項老年綜合征，而衰弱目前已成為對老年人生活質(zhì)量影響較大的綜合征，因此越來越多的研究者通過CGA對老年患者進行個性化的干預(yù)，從而延緩甚至改善其衰弱程度。

3.1 CGA評估老年衰弱在國內(nèi)的應(yīng)用情況 在中國，基于CGA技術(shù)對老年衰弱患者進行的干預(yù)性研究與國外相比較少，多以隨機對照試驗為主，且多應(yīng)用于住院慢性病患者。其中，毛倩［31］使用CGA護理方案后發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)護理方案，其在慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復方面表現(xiàn)更佳。何成果等［32］在高血壓患者的干預(yù)性研究中發(fā)現(xiàn)，通過聯(lián)合CGA結(jié)果進行高血壓治療較單純高血壓治療更能提高患者的血壓控制達標率、治療體驗滿意度，并可降低治療費用。葛秀榮等［33］在老年糖尿病患者中基于CGA制定干預(yù)方案后，發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)糖尿病護理，基于CGA干預(yù)后的糖尿病患者能更有效控制血糖，且其低血糖發(fā)生率更低、住院時間更短、不良事件發(fā)生率更低、病房安全管理效果更佳。除了少數(shù)研究者將CGA技術(shù)應(yīng)用于腫瘤衰弱患者，也有部分研究者將該技術(shù)運用于老年圍術(shù)期衰弱患者，但由于研究對象數(shù)量均較少及干預(yù)時間較短，因此結(jié)論尚待進一步驗證［34］。YAO等［35］在我國進行了1項多中心的、隨機臨床平行對照研究，以探討我國老年衰弱患者在CGA和多學科管理后的預(yù)后情況，該研究所應(yīng)用的多學科管理策略包括康復鍛煉、飲食調(diào)整、多重用藥調(diào)整、中醫(yī)穴位按摩和患者教育等，該試驗?zāi)壳叭栽谶M行中，尚未產(chǎn)生確切結(jié)論。

除了傳統(tǒng)的CGA模式，我國也有學者將該技術(shù)應(yīng)用在互聯(lián)網(wǎng)中。王帥等［36］利用微信公眾號及醫(yī)院網(wǎng)站構(gòu)建了新型的基于CGA的干預(yù)平臺，該平臺匯集老年科醫(yī)師、康復師、營養(yǎng)師、老年專科護士等多學科治療力量，通過結(jié)合衰弱患者“一般情況”“衰弱評估”“生活質(zhì)量”“營養(yǎng)狀況”“老年綜合征情況”“疾病與服藥情況”“社會與環(huán)境”7個板塊的評估結(jié)果，為衰弱患者提供個性化、綜合性的干預(yù)指導。結(jié)果顯示，經(jīng)過平臺3個月的跟蹤和評估，患者的FI及生活質(zhì)量有所改善。但該評估系統(tǒng)應(yīng)用時間及所設(shè)隨訪時間均較短，其實用性及有效性需要進一步驗證。

3.2 CGA評估老年衰弱在國外的應(yīng)用情況 在國外，CGA技術(shù)除了應(yīng)用于慢性病衰弱患者及社區(qū)衰弱老年人，很多研究將其應(yīng)用于腫瘤患者及圍術(shù)期患者。EXTERMANN等［37］總結(jié)了于老年癌癥患者中使用CGA的最新進展，發(fā)現(xiàn)通過CGA可以明確癌癥患者的發(fā)病率和死亡率，同時可以明顯提高老年癌癥患者的護理質(zhì)量，這與KONERU等［38］的研究結(jié)果一致。ELLIS等［39］進行了住院患者CGA的系統(tǒng)評價，該作者檢索了EPOC、the Cochrane Library、DARE、Medline，EmBase，CINAHL and AARP Ageline等數(shù)據(jù)庫，總結(jié)了22個追蹤報道，涵蓋6個國家10 315名受試者，結(jié)果顯示CGA組患者相較于常規(guī)醫(yī)療護理組死亡或病情惡化的可能性較低，認知改善的可能性較高。而HARDING［40］在對2項臨床隨機對照試驗、1項病例匹配隊列研究、2項類實驗干預(yù)性研究進行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，在急診科進行CGA可以減少患者出院后30 d的復診或再入院情況。

在相關(guān)的干預(yù)性研究中，LEE等［41］在韓國進行的針對衰弱群體的干預(yù)性試驗發(fā)現(xiàn)，基于CGA的干預(yù)方案可以潛在地促進社區(qū)老年人健康老齡化，其干預(yù)措施包括群體鍛煉、營養(yǎng)補充、抑郁管理、非處方藥物治療和減少家庭危險，持續(xù)受益效果長達1年。JANG等［42］進行了針對經(jīng)濟脆弱老年人的多成分衰弱干預(yù)試驗，發(fā)現(xiàn)基于CGA的持續(xù)性護理可以改善老年人的臨床結(jié)局，且指出對老年人進行衰弱評估的目標是實施個性化干預(yù)措施。MAZYA等［43］進行了動態(tài)老年評估-衰弱干預(yù)試驗，該研究的對照組接受常規(guī)治療和人文關(guān)懷，干預(yù)組除了常規(guī)護理外還接受基于CGA的動態(tài)評估及多學科團隊的干預(yù)（包括用藥調(diào)整、運動、飲食建議等），在24個月的干預(yù)后，干預(yù)組衰弱前期的患者比例明顯高于對照組，提示干預(yù)組慢性病共病患者由衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)為衰弱前期或強壯的人數(shù)較對照組多，但由于數(shù)據(jù)缺失和隨訪時間較短，該研究結(jié)果并未產(chǎn)生統(tǒng)計學意義。未來的研究可以采用更有效的數(shù)據(jù)收集措施和更長的隨訪時間以驗證CGA在臨床應(yīng)用中所起到的效果。

在相關(guān)的橫斷面研究中，KOCA等［44］進行CGA后發(fā)現(xiàn)心房顫動患者相較于心律正?；颊咚ト醭潭雀?，故考慮將心房顫動納入為衰弱的標志，但可能因納入患者數(shù)量較少，此項研究結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。未來研究可考慮提升研究數(shù)量來獲得確切性證據(jù)。BRéCHEMIER等［45］在法國老年衰弱診所抽取418名老年腫瘤患者進行CGA，發(fā)現(xiàn)衰弱患者在生活自理方面相較于衰弱前期及健康老年人更依賴他人幫助；衰弱患者的營養(yǎng)評分更低，其中的大部分存在營養(yǎng)不良及認知功能障礙的風險；衰弱患者簡易機體功能評估量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）得分明顯低于衰弱前期及健康老年人；同時衰弱老年人的多重用藥問題也十分明顯。但由于所納入研究對象為老年腫瘤患者，腫瘤的類型、腫瘤治療計劃等都會對患者的衰弱產(chǎn)生影響，而該研究只進行了橫向比較，故結(jié)論有較強的局限性。

3.3 CGA評估老年衰弱的應(yīng)用優(yōu)勢 基于CGA技術(shù)研究者可以科學全面評估老年人的衰弱情況，基于此進行醫(yī)療干預(yù)，進而適當延緩老年衰弱的發(fā)生。國內(nèi)研究者在部分住院老年衰弱患者中使用CGA技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，合理應(yīng)用CGA技術(shù)可以有效縮短老年衰弱患者的住院天數(shù)、縮減因此而產(chǎn)生的住院費用、改善老年衰弱患者情緒認知情況，同時根據(jù)評估結(jié)果所提供的個性化診療方案也能普遍提升患者的自我管理意識、減少不良事件的發(fā)生；對于圍術(shù)期的衰弱患者可以有效改善其衰弱狀態(tài)，有助于提升術(shù)后康復的質(zhì)量［34，46］。目前也有研究者著力于將CGA技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合以達到縮短評估時間、提高評估效率的目的［35-36］。

3.4 CGA的局限性 雖然研究顯示CGA技術(shù)有較多的優(yōu)勢，但國內(nèi)研究普遍存在樣本量較小、干預(yù)時間較短等問題，因此研究產(chǎn)生的諸多結(jié)果準確性欠佳，仍須進一步驗證。CGA技術(shù)由于需要投入大量的人力、精力與時間，在實際操作中存在諸多不便，因此國內(nèi)基本在住院患者中展開，針對門診及社區(qū)人群開展的研究較少。國際研究者基于CGA對腫瘤患者及社區(qū)衰弱人群展開的研究，由于研究對象基數(shù)較大、時間跨越較長等原因，管理上存在諸多困難，失訪人群較多。因此，對此類人群的研究只能局限于橫向比較，無法排除腫瘤性質(zhì)及治療方案等原因?qū)ρ芯康母蓴_，其結(jié)果需要更多縱向研究加以證實［42-43］。

4 展望

中國目前進入老齡化社會，社區(qū)中的衰弱風險人群增多［18-23］。衰弱的發(fā)生大大降低了老年人的生活質(zhì)量，不良事件發(fā)生率也明顯提升［4］，這不僅會對醫(yī)療工作者帶來巨大挑戰(zhàn)，更為整個社會帶來了沉重的負擔。目前，世界各地已重視衰弱的發(fā)生，有些隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，多學科干預(yù)可以有效治療和改善老年人衰弱［30，47-49］，其中鍛煉和營養(yǎng)被認為是目前較有效的方法［40，50］。但由于對衰弱的干預(yù)研究仍處于起步階段，很多研究結(jié)果需要以更多方式進一步驗證。希望隨著社會的發(fā)展和研究的進一步深入，能基于CGA技術(shù)，研發(fā)出更快速、更綜合、更權(quán)威的老年人衰弱評估技術(shù)。通過標準化評估為存在衰弱的老年人群提供全面且個性化的醫(yī)療服務(wù)和健康指導。同時面對大量社區(qū)衰弱人群，增加下沉式診療活動的開展，為老年人帶來實際有效的措施，幫助老年人實現(xiàn)健康老齡化、成功老齡化、樂享銀齡生活。

現(xiàn)今信息化發(fā)展迅速，在對老年衰弱患者進行傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)評估的同時亦可大力推進CGA與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的結(jié)合，運用現(xiàn)代信息技術(shù)使繁雜的評估系統(tǒng)更便捷，并通過共享信息技術(shù)與服務(wù)平臺，建立全面、現(xiàn)代且科學的衰弱醫(yī)療體系，進一步提高老年人的生活質(zhì)量及幸福感。與此同時，也希望在國家層面為老年醫(yī)學發(fā)展提供更多的機會，促進老年醫(yī)學和護理的發(fā)展，為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

作者貢獻：吳敏婕提出研究主題及文章寫作思路，負責文獻收集及翻譯、論文初稿寫作；吳申慧進行文獻收集與初稿審校；嚴玉茹對論文終稿進行審校，監(jiān)督管理、對文章整體負責。

本文無利益沖突。