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    心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷護(hù)理研究進(jìn)展

    2023-03-21 18:09:24經(jīng)麗鄒愛國蔣維連
    關(guān)鍵詞:心血管量表心臟

    經(jīng)麗 鄒愛國 蔣維連

    壓力性損傷是局部損傷,主要位于醫(yī)療和骨隆突以及別的一些設(shè)備下的軟組織以及皮膚[1]。組織缺氧和缺血以及變形是其產(chǎn)生機(jī)制[2-3]。在術(shù)中出現(xiàn)的急性損傷就是壓力性損傷[4],主要是在術(shù)后的幾個(gè)小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生,以1 ~ 3 d最為常見[5]。對于患者來說,圍手術(shù)期并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生的就是壓力性損傷。壓力性損傷對于心血管手術(shù)患者有24.8%的出現(xiàn)率[6],出現(xiàn)的概率因心臟手術(shù)類型的不同而有一定差異,如果患者是大血管手術(shù),則出現(xiàn)的概率為50%[7]?;颊咴谶@個(gè)過程中往往不得不忍受身心痛苦,對后期的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響,延長住院時(shí)長,提高并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步增加護(hù)理的工作量以及難度,而且還會(huì)導(dǎo)致大量的額外費(fèi)用[8],對其進(jìn)行治療所產(chǎn)生費(fèi)用大概是對其預(yù)防產(chǎn)生費(fèi)用的3.6倍[9]。風(fēng)險(xiǎn)評估是對其進(jìn)行預(yù)防的關(guān)鍵因素。本文對壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估方法以及相關(guān)因素進(jìn)行分析,以期讓護(hù)理人員的認(rèn)知水平得以增強(qiáng),對護(hù)理措施的預(yù)防提供一些參考。

    1 心臟手術(shù)患者壓力性損傷的原因

    1.1 心血管疾病

    風(fēng)濕性以及先天性心臟病瓣膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常將導(dǎo)致很多病理生理發(fā)生改變,將減少動(dòng)脈血氧飽和度以及血氧分壓,還會(huì)導(dǎo)致患者全身缺氧。伴隨著病情的發(fā)展,心輸出量會(huì)因?yàn)樾墓δ芟陆刀兴鶞p少,對組織灌注產(chǎn)生一定的影響,導(dǎo)致組織缺血以及缺氧。

    1.2 心血管手術(shù)

    1.2.1 體外循環(huán)的影響

    心血管手術(shù)進(jìn)行的情況主要有3種,分別是體溫過低和體外循環(huán)以及心臟驟停,將會(huì)傷害全身各系統(tǒng),如體溫過低和隨后的復(fù)溫。陳沅等[11]研究顯示,缺血再灌注損傷由停循環(huán)導(dǎo)致,缺血缺氧情況由不良的組織灌注引起,是出現(xiàn)術(shù)中壓力性損傷的主要因素。所以說護(hù)理人員可以在風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)激性損傷的人群中把心血管外科患者列入[12]。

    1.2.2 手術(shù)中各種醫(yī)療器械的應(yīng)用

    對于醫(yī)療器械有關(guān)的壓力性損傷,心臟手術(shù)患者往往出現(xiàn)較高的風(fēng)險(xiǎn),主要原因是患者在進(jìn)行治療以及監(jiān)測時(shí)往往需要多臺(tái)設(shè)備一并使用,如氣管插管、外周以及留置導(dǎo)尿管等;還有直腸溫度探頭及其導(dǎo)聯(lián)線、創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測管線、鼻、心電監(jiān)護(hù)電極及其導(dǎo)聯(lián)線等;還有對大腦進(jìn)行保護(hù)的冰帽;微創(chuàng)心臟手術(shù)是通過股、頸內(nèi)靜脈,在腔靜脈中插入插管進(jìn)行,形成封閉式體外循環(huán);還有體外除顫電極以及導(dǎo)聯(lián)線;主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)、體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)設(shè)備以及插管;約束帶以及姿勢框架用于定位。董婷婷等[13]對大量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn),因醫(yī)療器械出現(xiàn)壓力性損傷情況的占比為29%。壓力性損傷會(huì)因?yàn)樵黾右粋€(gè)醫(yī)療器械使用而提升2.4倍的出現(xiàn)概率[14]。將醫(yī)療器械定期的進(jìn)行評估,器械應(yīng)規(guī)范放置,將聚氨酯泡沫敷料使用在醫(yī)療器械的表面,且對接觸的皮膚定期檢查,將受壓部件交替使用,可以將醫(yī)療器械的一定壓力進(jìn)行減少。由于患者在手術(shù)后被無菌床單蓋住,因此很難將醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行移動(dòng)。若操作設(shè)備不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷的出現(xiàn)。

    1.2.3 術(shù)前絕對臥床休息

    臥床休息是在手術(shù)前一定要做的,主要是對主動(dòng)脈瘤破裂以及主動(dòng)脈夾層進(jìn)行預(yù)防。但是長期的臥床休息會(huì)讓患者的皮膚受壓,不活動(dòng)四肢,不良循環(huán)的皮膚組織血液。對于心血管手術(shù)患者經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),主要是不穩(wěn)定的血壓、全身性低血壓、心動(dòng)過速、低氧血癥[15]。防止劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化,在圍手術(shù)期患者應(yīng)絕對臥床休息,引起干預(yù)措施不能執(zhí)行,如翻身延誤或遺漏,造成壓力性損傷。國外研究人員指出產(chǎn)生壓力性損傷的主要因素也包括[16]不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)引起的翻身。臥床休息在術(shù)前是絕對的,長時(shí)間的讓患者處于一個(gè)姿勢和固定不動(dòng),導(dǎo)致部分部位持續(xù)受壓未解除,促進(jìn)術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生,采用緩增翻身法,在10 min內(nèi)讓心率、血氧等達(dá)到基線水平的患者體位具有一定的改變,能夠?qū)毫π該p傷進(jìn)行預(yù)防。

    2 心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的相關(guān)因素

    2.1 人口社會(huì)學(xué)及疾病相關(guān)因素

    OLIVEIRA等[17]研究136例接受擇期心血管手術(shù)的成年患者骶骨壓力損傷的發(fā)生率及影響因素,對應(yīng)激性損傷造成影響的因素是否有患者年齡、患者是否具有糖尿病史和呼吸系統(tǒng)疾病史、血清白蛋白以及血細(xì)胞比容降低、手術(shù)時(shí)長等進(jìn)行研究。陳沅等[7]對1 163例心血管手術(shù)患者壓力性損傷相關(guān)因素進(jìn)行研究,表明成人心血管手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型包括術(shù)前血紅蛋白、前白蛋白、血鈉、血鉀、平均體溫、最低平均動(dòng)脈壓、吸煙頻率、高血壓病史、年齡≥70歲等因素是壓力性損傷的相關(guān)因素。但上述研究主要是針對心血管手術(shù)患者,沒有對影響應(yīng)激性損傷的一些因素進(jìn)行研究。ENGELMAN等[18]對危重心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力損傷的一系列因素提出意見,最終得出出現(xiàn)壓力性損傷的因素有脊髓損傷、皮膚在危險(xiǎn)區(qū)域的問題、以往的壓力性損傷、限制活動(dòng)、年齡、大便失禁、疾病程度、血管疾病、惡性腫瘤、貧血、營養(yǎng)不良、疼痛、使用的鎮(zhèn)痛劑、Branden評分低、進(jìn)行手術(shù)的總次數(shù)、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)長、使用類固醇藥物的情況、使用血管加壓藥的情況,但均未對體外循環(huán)溫度以及時(shí)間進(jìn)行討論,也未討論一系列相關(guān)因素。但是手術(shù)進(jìn)行的方式對于不同的心血管疾病患者是不同的,因此具有較大差異的影響因素。

    2.2 急性應(yīng)激性損傷相關(guān)因素

    陳沅等[7]對1 163例心血管手術(shù)患者急性應(yīng)激性損傷相關(guān)因素進(jìn)行研究,導(dǎo)致應(yīng)激性損傷出現(xiàn)的重要因素就是動(dòng)脈血氧分壓和脈搏以及血管活性藥物,主要討論了ICU患者的壓力性損傷,然而在手術(shù)中其產(chǎn)生的因素肯定和手術(shù)的過程有關(guān)。此次沒有對這些因素進(jìn)行研究,就像體外循環(huán)以及手術(shù)的時(shí)長,還有冷卻以及復(fù)溫等?;舸悍f[19]對332例體外循環(huán)患者進(jìn)行研究,最終得出影響因素有性別和術(shù)前動(dòng)脈血氧壓、糖尿病,研究和分析了各種類型心血管手術(shù)中產(chǎn)生的壓力性損傷,對比各種類型心血管手術(shù),其中出現(xiàn)概率最高的是大血管手術(shù),然而未深入研究此差異。

    3 心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估

    3.1 常用的臨床壓力性損傷評估量表

    Braden、Waterlow以及Norton量表是臨床現(xiàn)在大量使用的量表。Norton在敏感性和特異性之間取得了良好的平衡[20],用于預(yù)測手術(shù)患者壓力性損傷;Waterlow量表具有較高的靈敏度,但其特異性并不理想,其最佳診斷臨界值為14分,明顯偏低。該量表術(shù)前評估常規(guī)診斷臨界值,容易被高估,容易引起預(yù)防過度[21],此量表對患者壓力性損傷進(jìn)行預(yù)防,0.392是Cronbach's α的最高系數(shù),0.624為AUC的值;對壓力性損傷進(jìn)行預(yù)防的量表為Braden,0.518~0.743是Cronbach's α的系數(shù)范圍,0.635為AUC的值。這些量表在標(biāo)準(zhǔn)化條件下對住院患者不適合進(jìn)行統(tǒng)一應(yīng)用[20-22]。這三個(gè)量表沒有將術(shù)中的一些利因素進(jìn)行分析,具有不全面的評估內(nèi)容,較低的預(yù)測價(jià)值。

    3.2 針對手術(shù)患者的壓力性損傷評估量表

    相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估量表已經(jīng)在國內(nèi)被制定,北京護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)[23]制定了術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專家共識(shí),包括手術(shù)患者體重指數(shù)和年齡,還有受力點(diǎn)皮膚狀況以及術(shù)中施加的外力等。項(xiàng)目的設(shè)置以及評分主要參考了7個(gè)因素,根據(jù)每項(xiàng)所得總分分為3個(gè)等級,<10為低危,10~11為高危,≥12為極高危。該量表應(yīng)用的患者數(shù)量為9 684例,以評分為依據(jù)來進(jìn)行分級護(hù)理干預(yù),最終得出<10分的患者數(shù)量為5 027例,沒有壓力性損傷出現(xiàn);10~11分2 083例,壓傷1例;≥12分2 574例,壓傷6例,對于急性壓力性損傷的出現(xiàn)該量表可以很好的預(yù)測,對護(hù)理干預(yù)的針對性有所增強(qiáng)。陳嘉萍等[24]在2019年構(gòu)建了包含年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前活動(dòng)能力、受壓點(diǎn)皮膚類型、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、麻醉分級、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫、術(shù)中壓力13項(xiàng)一級評估條目的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估表,量表得分≤20分為低度危險(xiǎn);20分<量表得分≤25分為中度危險(xiǎn);量表得分>25分為高度危險(xiǎn)。然而該量表沒有被大范圍的使用,還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證其權(quán)威性。

    2016年,美國圍手術(shù)期護(hù)士協(xié)會(huì)提出了蒙羅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表[22]。該量表由術(shù)前、術(shù)中組成,共15項(xiàng),每項(xiàng)1~3分,風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度和得分高低呈正比。手術(shù)相關(guān)因素都通過這個(gè)量表有很好的體現(xiàn),還有就是對護(hù)理的連續(xù)性有了更深的描述。對護(hù)理的交接有益。對壓力性損傷在圍手術(shù)期患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。但該評估表在評估時(shí)應(yīng)結(jié)合麻醉師,在手術(shù)室等地方不容易獲取個(gè)別評估項(xiàng)目,沒有被大量使用,還需要修訂和完善,進(jìn)一步的研究其使用的可靠性。

    4 心臟手術(shù)患者術(shù)中壓力損傷的預(yù)防

    《快速參考指南:壓瘡的防治》[25]建議手術(shù)患者預(yù)防壓力性損傷的首要就是進(jìn)行第結(jié)構(gòu)化評估,將實(shí)際情況結(jié)合起來,將術(shù)前持續(xù)的預(yù)期手術(shù)術(shù)中低溫、低血壓時(shí)間以及手術(shù)前的固定時(shí)間,對手術(shù)特定危險(xiǎn)因素以及心血管疾病因素進(jìn)行評估,以評估的結(jié)果為依據(jù)采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防。將患者的手術(shù)體位固定好,減少直接和醫(yī)療器械的接觸,敷料患者受壓的部位,沿著小腿抬高腳跟。

    目前,國內(nèi)針對手術(shù)患者制訂的各種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表的權(quán)威性還有待驗(yàn)證,尚未在臨床上被大量的使用。Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表目前仍處于翻譯階段。將來應(yīng)進(jìn)一步的修訂和完善,完成信效度檢驗(yàn),且將量表在心血管外科患者中開展測試,對量表在這種患者中的適用性予以明確。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評估工具相對匱乏時(shí),當(dāng)對應(yīng)激性損傷在心臟手術(shù)患者身上出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估時(shí),應(yīng)對導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)的一系列因素進(jìn)行研究。當(dāng)前的研究中尚無對人群特異性因素進(jìn)行的研究,對壓力性損傷在各種類型心血管疾病患者術(shù)中出現(xiàn)的相關(guān)因素研究仍較少,還需要進(jìn)一步研究患者的臥床休息情況、使用深低溫停循環(huán)情況、復(fù)溫時(shí)間等因素。

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