兒童青少年近視中醫(yī)藥特色診療技術(shù)的運用及機制研究進展

曾 敏 羅向霞 洪卓民 楊 芮

1.甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院眼科，甘肅蘭州 730000

近視是全球性公共衛(wèi)生問題，Holden等[1]預測到2050年全球?qū)⒂?7.58億人罹患近視，占全球人口的49.8%。我國兒童青少年近視問題突出，2018年全國兒童青少年近視調(diào)查顯示[2]，兒童青少年總體近視率為53.6%，其中小學生為36.0%，初中生為71.6%，高中生為81.0%。此外，有報道顯示[3-6]，近視可能增加白內(nèi)障、青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等疾病的風險。因此，臨床早期發(fā)現(xiàn)和早期治療近視，對防止永久性視力喪失至關(guān)重要[7]，同時，積極采取一些措施對防止近視的發(fā)展和隨后的病變也具有重要意義[8]。目前，近視的診療環(huán)境以西醫(yī)為主流，其通常采取光學矯正、行為干預、藥物及手術(shù)治療等手段[9-11]緩解患者病情，取得一定效果，但易受時間、經(jīng)濟等因素限制，故亟須尋找一種經(jīng)濟便捷、副作用少的治療方案。

在中醫(yī)“治未病”思想的指導下，應用中醫(yī)藥特色診療技術(shù)對近視的不同階段進行干預，能夠起到預防近視的發(fā)生、控制近視的發(fā)展、預防和治療病理性近視引起的并發(fā)癥等作用[12]。本文通過文獻復習，綜述常用中醫(yī)藥特色診療技術(shù)在兒童青少年近視領(lǐng)域的診療運用與作用機制方面的研究進展，分析當下中醫(yī)藥特色診療技術(shù)干預兒童青少年近視現(xiàn)狀的優(yōu)勢與不足，并引出思考和展望，為今后的研究及治療提供參考。

1 兒童青少年近視中醫(yī)藥特色診療技術(shù)診療運用

1.1 中藥內(nèi)治法

近視相當于中醫(yī)學“能近怯遠癥”，其發(fā)病年齡越小，進展率越高[13]，積極采取合理的防治措施，可有效降低近視發(fā)病率以及降低近視進展率。2021年，中華中醫(yī)藥學會眼科分會發(fā)布了《中醫(yī)藥防控兒童青少年近視指南（社區(qū)醫(yī)生與校醫(yī)版）》[14]，將兒童青少年在不同的近視階段的病機特點總結(jié)為心陽不足，氣虛神餒，神光拘斂；竭視勞倦，耗傷津血，目失所養(yǎng)；精血虧虛，目絡(luò)瘀滯；痰瘀互結(jié)，毒損目絡(luò)。該指南的出現(xiàn)規(guī)范了近視的臨證分型，同時對今后運用中醫(yī)藥理論治療兒童青少年近視也具有極大的指導意義。此外，關(guān)國華教授[15]基于中醫(yī)“治未病”的思想，提出后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服防治高度近視，尤其是發(fā)展迅速的青少年高度近視的診療思路。主張手術(shù)前后均應用中醫(yī)辨證思維，通過眼的局部辨證，把高度近視的臨床治療分為健脾益氣與滋養(yǎng)肝腎兩個不同的階段，認為度數(shù)較低或青少年患者的眼底改變相對較輕，以屈光度改變?yōu)橹?，多為脾腎不足引起，方用定志丸加減（黨參、黃芪、遠志、石菖蒲、茯苓、女貞子、秦艽、僵蠶、丹參等）治療，治療以健脾益氣為主，輔以補益肝腎、安神定志、養(yǎng)血通絡(luò)，可取得較好療效。陳廣[16]發(fā)現(xiàn)在健康宣教、驗光配鏡及每日0.01%阿托品滴眼液滴眼的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥健脾益氣方（黃芪、黨參、茯苓、升麻、柴胡、覆盆子、遠志、石菖蒲）內(nèi)服，可有效提高兒童青少年近視患者的遠視力，改善其視物模糊、不耐久視、神疲乏力、納差等臨床癥狀，且治療期間未發(fā)現(xiàn)患者有嚴重不良反應。李昊洋[17]應用益氣增視丸（黨參、白術(shù)、當歸、遠志、枸杞子、升麻、葛根、蔓荊子、甘草等）治療青少年脾胃虧虛型近視，有效提高了患者視力，并改善了患者的臨床癥狀，且治療前后安全性分析未見明顯異常。

1.2 中藥外治法

近年來，中藥外治法的臨床研究受到越來越多的研究者關(guān)注，治療方案也逐漸呈現(xiàn)出多樣化特點，如中藥離子導入及中藥熱敷眼罩等。查桂平等[18]發(fā)現(xiàn)在0.01%阿托品滴眼液基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥離子導入控制兒童中低度近視進展的作用效果與0.05%阿托品滴眼液相當。高延娥等[19]采用中藥離子導入治療假性近視，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥離子導入不僅能夠提高患者視力，而且能夠改善屈光狀態(tài)，但尚不能夠改變眼軸長度。林拴寶等[20]將100例6～18歲近視患者隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，對照組采用單純0.01%阿托品滴眼液治療，觀察組采用中藥熱敷眼罩聯(lián)合阿托品滴眼液治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為88.00%，明顯高于對照組的70.00%，同時，觀察組患者所采用的治療方法的安全性評價也明顯優(yōu)于對照組。證實中藥熱敷眼罩聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液治療近視的臨床療效優(yōu)于單純0.01%阿托品滴眼液治療，且安全性較好，具有一定臨床推廣價值。龔佳怡等[21]將290例（557眼）青少年單純性近視患者隨機分為對照組140例（271眼）和治療組150例（286眼），對照組給予0.01%阿托品滴眼液治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加中藥熱敷眼罩治療，結(jié)果顯示，治療組有效率為58.74%，對照組有效率為35.79%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），說明比較單純0.01%阿托品滴眼液，運用中藥熱敷眼罩與0.01%阿托品滴眼液聯(lián)合治療青少年單純性近視的臨床療效更佳。

1.3 針灸

相關(guān)研究報道[22-25]，應用針灸治療兒童青少年近視，可有效改善眼部調(diào)節(jié)功能、降低近視屈光度。智方圓等[26]對1954年1月1日至2016年12月31日采用針灸治療眼病的臨床研究類文獻進行文獻計量分析與評價，發(fā)現(xiàn)近視是針灸治療眼病的適宜病癥。此外，金琪等[27]運用文獻計量學的方法，對2009年1月1日至2019年1月1日運用針灸治療青少年近視的臨床研究（40項）選穴進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)使用頻次排名前4位的經(jīng)脈依次為足太陽膀胱經(jīng)（62次）、足少陽膽經(jīng)（53次）、足陽明胃經(jīng)（48次）、手少陽三焦經(jīng)（12次），應用頻次較高的穴位有攢竹穴（23次）、太陽穴（23次）、睛明穴（20次）等，為臨床選穴提供了科學參考。周倩倩等[23]通過臨床隨機對照試驗（randomized control trials，RCT）的方法，納入88例（雙眼）青少年低度近視患者，對照組（44例）采用0.25%托吡卡胺滴眼液點眼，觀察組（44例）采用眼針聯(lián)合體針，結(jié)果顯示，對照組與觀察組的有效率分別為81.82%、94.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），說明眼針聯(lián)合體針治療青少年低度近視的臨床療效優(yōu)于單純0.25%托吡卡胺滴眼液。1項研究[28]納入患者1958例，評估耳穴刺激與近視間相關(guān)性的系統(tǒng)評價指出，耳穴刺激對控制近視有效。宋艷霞等[29]將100例3～16歲的近視患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組各50例，對照組采用0.01%阿托品治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)耳穴貼壓治療，治療2周后，結(jié)果顯示，研究組總有效率為80.00%，明顯高于對照組的58.00%，研究組不良反應發(fā)生率為4.00%，低于對照組的12.00%。說明研究組的臨床療效優(yōu)于對照組，且安全性較高。此外，張雨晴[30]通過納入68例（136眼）輕中度單純性近視青少年患者的前瞻性RCT，發(fā)現(xiàn)電梅花針聯(lián)合近視普通防控法干預青少年單純性近視，對比單純普通防控法，能有效改善以輕度近視為主的青少年患者的屈光度與裸眼視力，有利于防控青少年近視。

1.4 推拿

推拿是臨床常用的近視防治方法之一，能夠緩解眼局部肌肉緊張與組織血液循環(huán)，消除睫狀肌痙攣。于娟[31]首創(chuàng)“四明穴”小兒推拿治療兒童青少年近視，臨證強調(diào)“重視臟腑、益精明目，重視經(jīng)絡(luò)、調(diào)補氣血，以指代針、以手代術(shù)”。王新宇等[32]選取清肝明目穴“一指禪推法”聯(lián)合“特定小兒推拿”治療100例3～12歲假性近視患者，規(guī)范化治療8周后，結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后患者的視力評分、雙側(cè)椎動脈和基底動脈平均血流速度顯著升高，痙攣度數(shù)指數(shù)顯著降低，證實了清肝明目穴“一指禪推法”配合“特定小兒推拿”在小兒假性近視干預中的積極意義。呂賢蕊[33]通過臨床RCT的方法觀察推拿手法治療青少年假性近視的臨床療效，結(jié)果顯示其總有效率高達91.43%，且遠期療效顯著。鐘瑞英等[34]通過比較不同推拿頻率對少年兒童近視患者的眼軸與屈光度的影響，發(fā)現(xiàn)推拿能夠有效控制近視患者屈光度與眼軸的進展，同時，運用推拿治療近視的間隔時間越短，療效越顯著，建議運用推拿治療近視最好是在3 d內(nèi)行一次推拿治療并聯(lián)合選用框架眼鏡治療。未來應進一步推進推拿治療手法標準化，探索最優(yōu)推拿治療方案，以充分發(fā)揮推拿手法干預兒童青少年近視的優(yōu)勢。

1.5 中醫(yī)綜合療法

單純中藥內(nèi)治法或中醫(yī)外治法對控制兒童青少年近視發(fā)生發(fā)展有一定局限性，因此，臨床醫(yī)生常采取多種中醫(yī)藥特色診療技術(shù)同時進行的中醫(yī)綜合療法干預本病，內(nèi)外結(jié)合、雜合以治。滕月等[35]選取156例（287只眼）青少年單純性近視患者，按照分層隨機化分組的方法分為對照組78例（146眼），治療組78例（141眼），對照組給予健康宣教與常規(guī)配鏡治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)綜合療法（耳穴壓豆、梅花針叩刺、穴位貼敷藥物、脈沖電刺激）治療3個月，結(jié)果提示中醫(yī)綜合療法能有效緩解患者近視病程、改善調(diào)節(jié)功能。王喜臣等[25]選取80例（160眼）青少年近視患者，治療組給予眼周埋針結(jié)合背部腧穴灸療法，對照組給予普通毫針針刺，規(guī)律治療后，結(jié)果提示埋針結(jié)合灸法能顯著改善患者的裸眼視力和屈光度。劉家琪等[36]將149例（296眼）青少年近視患者隨機分為對照組和治療組，對照組應用歸紅液離子導入治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合眼周穴位按摩與耳穴壓豆治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率為91.78%，高于對照組的86.66%，證實非侵入式的中醫(yī)綜合療法治療青少年近視有較好臨床療效。此外，1項病例分析[37]結(jié)果顯示，推拿配合耳穴貼壓治療青少年近視患者，有效率為92.1%，提示推拿配合耳穴貼壓治療青少年近視的臨床療效顯著。趙瑞蓮等[38]納入120例8～10歲痙攣性近視患者，按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各60例，對照組給予正常配鏡治療，觀察組在正常配鏡治療的基礎(chǔ)上采用賀氏三通法（電梅花針、耳針、雷火灸）治療，結(jié)果顯示，賀氏三通法在提高裸眼視力方面，療效優(yōu)于單純配鏡治療，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。郭翠玲等[39]選取114例（228眼）8～10歲輕中度近視性屈光不正的青少年患者，按隨機數(shù)表法分為對照組57例，觀察組57例，對照組采用佩戴近視眼鏡與托品酰胺滴眼液滴眼治療，觀察組采用耳穴壓籽法聯(lián)合局部穴位按摩，治療4周后，結(jié)果顯示，對照組有效率為82.46%，觀察組為94.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），說明耳穴壓籽法聯(lián)合局部穴位按摩臨床療效優(yōu)于佩戴近視眼鏡與托品酰胺滴眼液滴眼治療。范梅梅[40]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，運用撳針（攢竹、太陽、絲竹空）與近視康口服液聯(lián)合基礎(chǔ)治療（眼健康教育、配鏡）青少年肝腎不足、脾氣虧虛型輕度近視患者，在改善裸眼視力及屈光度方面，療效優(yōu)于單純撳針或近視康口服液聯(lián)合基礎(chǔ)治療。此外，王顏等[41]發(fā)現(xiàn)眼周肌肉推拿配合頭頸部推拿刮痧療法治療青少年假性近視可有效改善患者的視力。葉雪萍等[42]發(fā)現(xiàn)眼周穴位按摩聯(lián)合中藥離子導入治療青少年假性近視，可改善患兒視力、提高生活質(zhì)量。劉伙生等[43]采用經(jīng)筋推拿手法聯(lián)合撳針治療青少年假性近視，結(jié)果顯示二者聯(lián)合治療可有效改善患者的裸眼遠視力與屈光度，且遠期療效明顯。進一步探索最優(yōu)的中醫(yī)綜合療法的組合方案可能是今后研究的方向。

2 兒童青少年近視中醫(yī)藥特色診療技術(shù)機制研究

近視是全球范圍內(nèi)最常見的良性屈光狀態(tài)和眼科疾病[44]，其發(fā)生發(fā)展常伴隨眼部各組織結(jié)構(gòu)的變化[45]。目前，也越來越多的學者在此基礎(chǔ)上開始探索中醫(yī)藥特色診療技術(shù)干預近視的作用機制，并取得了一定成果。相關(guān)動物實驗[46-48]表明，電針治療可能通過影響透鏡誘導型近視豚鼠睫狀肌中表皮生長因子和表皮生長因子受體的表達水平、改善脈絡(luò)膜血流或鞏膜缺氧狀態(tài)，延緩近視的發(fā)展。田慶梅等[49]研究發(fā)現(xiàn)針刺太陽穴與合谷穴，能夠降低實驗性近視豚鼠鞏膜中基質(zhì)金屬蛋白酶-2，增加基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2表達，認為這可能為針刺改善近視患者裸眼視力的機制之一。此外，馬小兵等[50]研究發(fā)現(xiàn)由黃芪、白術(shù)等組成的養(yǎng)血補腎方可以通過延緩形覺剝奪性高度近視豚鼠鞏膜重塑變薄的病理改變，延緩近視進展。鄧宇等[51]發(fā)現(xiàn)以酒黃精為君藥的結(jié)膜Ⅳ號方可有效改善中度近視形覺剝奪豚鼠的鞏膜組織形態(tài)，延緩近視發(fā)展。張濤等[52]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學和生物信息學方法，研究金匱腎氣丸治療近視的作用機制，發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸通過調(diào)控甲狀腺、雌激素信號通路等影響視錐細胞的細胞分化、視蛋白的合成、鞏膜重塑等過程治療近視。高然等[53]研究發(fā)現(xiàn)，“益陽堅陰”中藥復方可抑制豚鼠形覺剝奪性近視眼的發(fā)生和發(fā)展，主要表現(xiàn)在延緩玻璃體腔的加深和眼軸的增長。

值得注意的是，目前已有的兒童青少年近視中醫(yī)藥特色診療技術(shù)的機制研究雖有較多發(fā)現(xiàn)，但多集中于中藥內(nèi)服和針刺療法，且缺乏統(tǒng)一的學說。同時，關(guān)于推拿、中藥外治法等中醫(yī)藥特色診療技術(shù)的機制研究報道較少，這不利于中醫(yī)藥特色診療技術(shù)在兒童青少年近視防治領(lǐng)域的整體發(fā)展。因此，未來中醫(yī)藥特色診療技術(shù)的確切作用機制仍需進一步探討。

3 展望

中醫(yī)藥特色診療技術(shù)在兒童青少年近視的防治中具有重要意義，手段豐富、可操作性強，安全性較高，具有一定優(yōu)勢。但目前對較高的近視度數(shù)以及應用刮痧、藥膳等中醫(yī)藥特色診療技術(shù)的研究相對較少，故今后可以此為切入點開展相關(guān)研究，擴寬中醫(yī)診療思路。目前，絕大部分研究僅運用裸眼視力、屈光度、中醫(yī)臨床癥狀作為療效評價指標，或缺乏遠期隨訪，故在今后的研究中期待增加更多有意義的療效指標，并適當增加隨訪時間，以科學評估中醫(yī)藥特色診療技術(shù)干預青少年近視的遠期療效。此外，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學手段，探索中醫(yī)藥特色診療技術(shù)干預兒童青少年近視的作用機制，對促進中醫(yī)藥在近視領(lǐng)域的發(fā)展具有積極意義?？蒲薪Y(jié)果的可靠性有賴于嚴謹?shù)脑O(shè)計方案，然而目前部分中醫(yī)藥特色診療技術(shù)治療兒童青少年近視的研究質(zhì)量較差，臨床指導性尚待加強，故期待今后的臨床研究更加注重方法學質(zhì)量，開展更多的前瞻性、大樣本、高質(zhì)量、多中心的RCT以進一步驗證中醫(yī)藥特色診療技術(shù)治療兒童青少年近視的療效，提高中醫(yī)參與率，發(fā)揮中醫(yī)藥特色診療技術(shù)的優(yōu)勢作用。