中西醫(yī)結合治療膿毒癥急性腸功能損傷1例

劉春慧 賈 璇 梁 群

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院急診、重癥醫(yī)學科，黑龍江哈爾濱 150040

膿毒癥（Sepsis）是機體對感染反應失調所引發(fā)危及生命的器官功能障礙[1]，被認為是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者病死率高的主要原因[2]。膿毒癥發(fā)生后，引發(fā)腸道上皮細胞產(chǎn)生凋亡的同時腸腺窩細胞也會發(fā)生增殖，隨之而來的是相關蛋白表達的改變，從而對腸道形成損傷[3]。急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是膿毒癥引發(fā)多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的局部遠端器官表現(xiàn)，也是MODS發(fā)生時最容易受累的器官。據(jù)報道，ICU中有62%的患者存有腸道損傷癥狀[4]，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腸鳴減弱、腹脹或排便困難等[5]。臨床上通過對膿毒癥相關急性腸功能損傷進行及時、準確、客觀地評估和干預，可有效減輕膿毒癥臟器損傷癥狀，改善膿毒癥預后。針對膿毒癥伴隨AGI發(fā)生時，采用液體復蘇糾正休克；維持血壓；抗感染；抗炎癥反應；抑酸保護胃黏膜；營養(yǎng)支持；糾正酸中毒、抗心律失常；改善胃腸道微循環(huán)；調節(jié)腸道菌群；促進胃腸動力等對癥治療外，結合中藥方劑治療，往往可以取得更好的效果[6]。下面將中西醫(yī)結合治療膿毒癥急性腸功能損傷病案一則介紹如下。

1 病例資料

患者，劉某，女，65歲，于2020年12月18日入院。

主訴：突發(fā)腹痛10 h，加重伴氣促、高熱3 h。

現(xiàn)病史：患者入院前10 h進食辛辣、肥膩食物后出現(xiàn)劇烈腹痛，自服健胃消食片后，癥狀未緩解，腹痛癥狀持續(xù)加重，伴氣促、高熱3 h，自測體溫39.1℃。至黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院急診科就診，T：39.2℃，P：112次/min，R：31次/min，Bp：85/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；查血常規(guī)，白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）32.9×109/L，紅細胞計數(shù)（red blood cell，RBC）2.54×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，HGB）73 g/L，紅細胞壓積（hematocrit in blood，HCT）22.4%，血 小 板 計 數(shù)（platelet，PLT）70×109/L；離子分析：K+2.8 mmol/L；血氣分析，pH 7.32，氧 分 壓（partial pressure of oxygen，PaO2）65 mmHg，二 氧 化 碳 分 壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）46 mmHg，乳 酸 濃 度（lactic acid concentration，LAC）2.7 mmol/L；肝腎功、血淀粉酶正常；腹部X線片示：小腸郁積，未除梗阻；胸部CT示：右肺中葉、左肺上葉炎癥。給予患者抗感染、擴容等治療，留觀期間嘔吐少量咖啡色胃內容物2次，解褐色稀軟便1次，下腹脹痛癥狀未見緩解，高熱不退，血壓無改善，收入黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院ICU治療。

刻下見：患者下腹持續(xù)脹痛，氣促，口唇發(fā)紺，高熱伴寒戰(zhàn)，四肢厥冷，大汗淋漓，急性面容，表情痛苦，精神萎靡，意識模糊，惡心，無咳嗽，無尿，無便。舌暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)無力。

既往史：既往淺表性胃炎病史30年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史15年，長期服用拜阿司匹林、奧美拉唑。

入 院 查 體：T：39.4℃，R：32次/min，Bp：80/53 mmHg，雙側呼吸音粗，雙肺聞及散在干性啰音，心界不大，HR：122次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹壁緊張，下腹壓痛（+），反跳痛（+），肝脾未觸及，腹部未觸及包塊，肝區(qū)叩擊痛（-），肋脊角叩擊痛（-），麥氏點壓痛（-），墨菲征（-），移動性濁音（-），腸鳴音1次/min，腸鳴音弱，腹圍90 cm。膿毒癥序貫器官衰竭評估快速（qSOFA）評分3分，急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分：17分。

輔助檢查：復查血常規(guī)：WBC 43.7×109/L↑，中 性 粒 細 胞 百 分 比（NE%）95.7%↑，RBC 2.65×1012/L↓，HGB 73g/L↓，HCT 22.4%↓，PLT 71×109/L↓；糞便常規(guī)：黏液（+），白細胞（++）/HP，便潛血（++）；血氣分析：酸堿度pH 7.32，PaO262.4 mmHg↓，PaCO244.2 mmHg↑，LAC 2.4 mmol/L↑；降鈣素原（procalcitonin，PCT）6.08 ng/ml↑；C反應蛋白6.57 mg/L↑；生化全項示：天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）50 U/L↑，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）375 U/L↑，肌酐（creatinine，Cr）96 μmol/L↑，尿酸（uric acid，UA）509 μmol/L↑，鈉149 mmol/L；凝血功能無異常；全腹CT示：肝臟大小形態(tài)尚可，未見明顯異常密度灶，膽囊欠光滑，脾臟密度均勻，壁腹膜增厚，密度增高，腸管積氣聚積，可見少量積氣影，雙腎大小形態(tài)尚可，未見明顯高密度病灶，余未見明顯異常。

入院診斷。西醫(yī)診斷：膿毒癥，膿毒癥休克合并多器官功能障礙綜合征，急性胃腸炎，肺部感染，急性腹膜炎；中醫(yī)診斷：腹痛（濕熱中阻），厥脫（內閉外脫證）。治則：瀉熱解毒，固脫救逆。西醫(yī)治療：液體復蘇糾正休克；維持血壓予去甲腎上腺素泵入，并參麥注射液靜點；抗感染予美洛培南、利奈唑胺注射液靜點；抗炎癥反應予血必凈注射液靜點；抑酸保護胃黏膜予奧美拉唑靜點；營養(yǎng)支持予人血清白蛋白靜點。對癥治療、糾正酸中毒、抗心律失常。

2020年12月18日，患者腹脹痛未見明顯緩解，發(fā)熱，呼吸急促，無寒戰(zhàn)，有汗出，四肢不溫，惡心欲嘔，禁食，眠差，舌暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)無力。查體見，T：38.3℃，P：28次/min，R：119次/min，Bp：89/65 mmHg，腹圍92 cm，腸鳴音1次/min。單純應用西醫(yī)藥物治療后，患者癥狀未見明顯緩解，經(jīng)患者及家屬同意后，予三黃湯加減：生黃芪20 g、黃芩20 g、黃連20 g、梔子20 g、大黃20 g、川芎15 g，1劑水煎頓服。予宣白承氣湯加減：生石膏15 g、大黃10 g、瓜蔞皮10 g、桃仁10 g、厚樸15 g、枳實15 g，1劑水煎保留灌腸?；颊呓?jīng)灌腸后，解褐色便4次，大便不成形，有黏液。便后患者腹部脹痛癥狀較前稍緩解，體溫較前降低；患者服用湯藥后，夜間解褐色爛便1次，嘔吐少量淺褐色胃內容物1次。查體見，T：37.5℃，P：25次/min，R：99次/min，Bp：95/70 mmHg，腹圍：87 cm，腸鳴音：2次/min。

2020年12月19日，患者腹脹痛較前略有緩解，仍有發(fā)熱，呼吸略急促，無寒戰(zhàn)、汗出，四肢溫，惡心欲嘔，禁食，解褐色爛便2次，眠差，舌暗紅，苔微黃膩，脈滑數(shù)。查體，T：37.5℃，P：26次/min，R：102次/min，Bp：110/75 mmHg，腹圍：85 cm，腸鳴音：2次/min。予大黃湯合生脈散加減1劑，水煎服。

2020年12月20日，患者腹脹腹痛較前緩解，仍有低熱，多汗，呼吸稍急促，咳嗽，咯黃痰，質黏，解褐色爛便3次，眠差，舌暗紅，苔微黃膩，脈滑數(shù)。糞便常規(guī)：黏液（+），白細胞（+）/HP，便潛血（+）。腹圍：85 cm，腸鳴音：2次/min?；颊哐獕浩椒€(wěn)，停用去甲腎上腺素、參麥注射液。予葛根芩連湯加減：葛根15 g、生黃芩15 g、黃連15 g、白豆蔻10 g、生石膏15 g、炙甘草5 g，共3劑，日1劑，葛根先下，白豆蔻后下，水煎300 ml早晚飯后溫服。囑患者進食米湯，日三次，每次200 ml；予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片調整腸道菌群，加強腸道護理；予藿香正氣水5 ml日2次口服，清利濕熱。

2020年12月21日，患者腹脹痛較前明顯緩解，少有低熱，氣促緩解，解褐色爛便1次，咳嗽，咯黃痰，質不黏，無惡心、嘔吐，睡眠、二便尚可。舌暗紅，苔微黃膩，脈滑數(shù)。查體，T：36.5℃，P：20次/min，R：88次/min，Bp：120/75 mmHg，腹圍：83 cm，腸鳴音：2次/min。輔助檢查，血常規(guī)示，WBC 16.7×109/L↑，NE%86.3%↑，RBC 3.16×1012/L↓，HGB 89 g/L↓，HCT 28.4%↓，PLT 129×109/L↓；血氣分析：酸堿度pH 7.34；生化全項示，Cr 85 μmol/L↑，UA 379 μmol/L↑，鉀3.39 mmol/L，余無異常。

2020年12月23日，患者腹脹基本消失，臍周偶有疼痛，無發(fā)熱、氣促，解黃褐色稀軟便3次，偶有咳嗽，咯白痰，無惡心、嘔吐，睡眠、二便尚可。舌紅，苔微黃膩，脈弦滑。查體，T：36.5℃，P：19次/min，R：78次/min，Bp：130/70 mmHg，腹圍：77 cm，腸鳴音：3次/min。囑患者恢復清淡飲食，予三仁湯加減：杏仁20 g、白豆蔻10 g、薏苡仁25 g、法半夏10 g、白術20 g、炙黃芪15 g、藿香10 g、甘草10 g共3付，日1劑，白豆蔻后下，水煎300 ml早晚飯后溫服。

2020年12月26日，患者腹痛、腹脹癥狀基本消失，無發(fā)熱、氣促，解黃色水樣便2次，偶有白痰，無惡心、嘔吐，二便可，睡眠差。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。查體：T：36.5℃，P：18次/min，R：80次/min，Bp：125/75 mmHg，腹圍：78 cm，腸鳴音：4次/min。輔助檢查，血常規(guī)，WBC 6.7×109/L，NE%68.4%，RBC 3.34×1012/L↓，HGB 92 g/L↓，HCT 29%↓，PLT 239×109/L；糞便常規(guī)：黏液（-），白細胞（+）/HP，便潛血（-）；血氣分析：酸堿度pH 7.42；生化全項、凝血四項均正常。停抗炎、抗感染靜滴藥物；予歸脾湯加減：白術20 g、當歸20 g、茯苓20 g、炙黃芪20 g、遠志20 g、龍眼肉20 g、木香10 g、酸棗仁15 g、沙參15 g、麥冬15 g，共5付，日1劑，生姜大棗水煎300 ml早晚飯后溫服。

2020年12月31日，患者精神狀態(tài)明顯好轉，無腹脹、腹痛癥狀，無氣促、發(fā)熱，大便2～3次/d，腹圍：76 cm，腸鳴音：4次/min。無咳嗽、咯痰，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、生化、凝血、血氣分析等各項檢查基本正常，予辦理出院。

2 討論

膿毒癥是急危重癥領域的常見病和多發(fā)病，是由于嚴重感染的生理反應失調所引起的器官功能障礙[7]。腸道作為系統(tǒng)性炎癥反應的來源和多器官功能障礙綜合征的“引擎”，被認為是膿毒癥及膿毒癥休克的發(fā)動機[8]，細菌和毒素在腸道受損后，從腸腔內轉移到循環(huán)中，進而加重膿毒癥的進展。腸道在吸收營養(yǎng)和防止細菌、毒素異常位移方面起著至關重要的作用。膿毒癥急性腸損傷以西醫(yī)搶救治療為首要措施，其中不僅需要抗生素的應用，還包括激素治療等常規(guī)方法[9]。祖國醫(yī)藥研究與應用的不斷深入，中西醫(yī)結合治療該疾病，臨床中取得了更好的療效[10]。

2.1 西醫(yī)診治

本案患者以腹脹痛、高熱、氣促為主證，兼見嘔吐、意識模糊，起病急、傳變快，入院時已存在膿毒癥休克，應給予液體復蘇、抗休克、抗炎、抗感染、糾正酸中毒、抗心律失常、抑酸保護消化道黏膜及營養(yǎng)支持等對癥治療，盡快明確診斷、治療原發(fā)病及腸道保護是控制本病的關鍵措施。

患者急性起病，以持續(xù)性劇烈腹脹痛、高熱、氣促、神昏、惡心嘔吐為主要表現(xiàn)，腹壁肌緊張，壓痛、反跳痛陽性，腹膜刺激征陽性，輔助檢查示，WBC及NE%均大幅度升高，CRP、PCT明顯升高，考慮急性腹膜炎。發(fā)病時患者四肢厥冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、心率快、血壓低、意識模糊，為休克表現(xiàn)，給予補液擴容后，癥狀緩解不明顯，考慮感染引起的膿毒性休克。該患者發(fā)病初，腹脹痛，高熱，伴惡心、嘔吐，無尿無便，后解褐色稀便，糞便常規(guī)示存在黏液、白細胞及紅細胞，即患者存在明確的腸道感染；血清淀粉酶正常，腹平片未見氣液平面，全腹CT僅存在腸道積氣，未見膈下游離氣體，故排除急性胰腺炎、腸梗阻及消化道穿孔。綜合考慮，該患者急性腹膜炎的病因應與腸道的嚴重感染，腸道細菌、毒素位移有關，是由于炎癥反應爆發(fā)引起的腹膜炎[11]。

2.2 中醫(yī)論治

祖國醫(yī)學認為，本案總的病因病機為正氣虛衰、毒邪侵入，毒熱之邪灼熾脈絡，淤血阻滯，最終引起腸功能障礙。王今達教授及其團隊在“菌毒并治”和“三證三法”的基礎上，總結出中西醫(yī)結合“菌毒炎并治”和“四證四法”辨證治療原則[12]。吳麗麗等[13]遵循益氣活血解毒法研制化纖膠囊治療膿毒癥及其膿毒癥相關臟器損傷性疾病。

2.3 本案中用藥遣方淺析

本案中急性腹痛，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之[14]?！被颊呷朐汉?，給予單純西醫(yī)治療療效不佳，持續(xù)腹脹痛不減、高熱不退，但精神狀態(tài)較前改善，四肢厥冷情況有所緩解，此時可采用下法，在原有西藥的基礎上，給予三黃湯加減口服，宣白承氣湯保留灌腸，以通腑泄熱，存在“痞、滿、燥、實”證，但無“燥”邪，故去芒硝；熱毒明顯，故加生石膏；氣促、苔黃膩，兼實熱與無形之痰互結，故用桃仁、瓜蔞皮以清熱活血，宣肺化痰[15]。應用后，排出大量褐色爛便，疼痛緩解，故12月19日停保留灌腸，繼續(xù)口服湯藥。12月20日，經(jīng)過前期治療，排出大量褐色不成形爛便，腹痛明顯緩解，高熱減退，血壓平穩(wěn)，手足回溫，但仍有腹痛、發(fā)熱、便中有黏液，咯黃黏痰濕熱證表現(xiàn)，給予葛根芩連湯，葛根“出而清之”，石膏“入而清之”，配伍苦寒之黃芩、黃連，清胃腸之熱，燥胃腸之濕，解表和里，佐以炙甘草，緩急和中。同時給予少量米湯，以補中益氣，健脾養(yǎng)胃；予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片調整腸道菌群，避免因使用抗生素造成腸道菌群紊亂。12月23日，腹脹基本消失，熱象消減，濕熱留戀，故給予祛濕經(jīng)方三仁湯，宣暢氣機，清利濕熱。加藿香，增祛濕效力；予以白術、黃芪，加強補脾土、益氣血之功，脾運濕自去。12月26日，腹痛、腹脹癥狀基本消失，熱象已除，但睡眠欠佳，且仍有腹瀉癥狀，重病后體虛，面色少華，《金匱要略心典》曰：“吐下之余，定無完氣”，給予患者歸脾湯加減，在祛濕的同時，從根本上杜絕濕邪的產(chǎn)生，營養(yǎng)、保護消化道黏膜，此“保胃氣”理論和現(xiàn)代醫(yī)學早期腸內營養(yǎng)以維護腸黏膜屏障功能的觀點一致。該個案整體治療中，貫穿著“有胃氣則生，無胃氣則死”“六腑以通為用”“肺與大腸相表里”等中醫(yī)理論。中醫(yī)藥的加入，為膿毒癥等急危重癥提供了行之有效的診療手段。