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    基于心脈癥瘕談慢性冠脈綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)

    2023-03-21 12:24:29王銘銘李平李瑞杰史大卓
    環(huán)球中醫(yī)藥 2023年1期
    關(guān)鍵詞:心脈病機(jī)冠脈

    王銘銘 李平 李瑞杰 史大卓

    慢性冠脈綜合征(chronic coronary syndrome,CCS),是指除急性冠脈綜合征之外的其他冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease,CAD)的統(tǒng)稱(chēng)[1]。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中首次提出CCS的概念,代替既往的“穩(wěn)定性冠心病”,旨在突出本病連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性及不穩(wěn)定性的病理特點(diǎn),同時(shí)明確提出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、急性血栓形成是CCS病情進(jìn)展、惡化的病理基礎(chǔ)[2]。

    CCS屬于中醫(yī)“胸痹”“卒心痛”“心痛”等病的范疇?!端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇》指出:“心痛者,胸中痛,脅支滿(mǎn),肋下痛,庸背肩甲間痛,兩臂內(nèi)痛?!睆堉倬霸啤瓣?yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”,明確指出胸痹心痛病本責(zé)之虛,標(biāo)責(zé)之實(shí)。本虛與標(biāo)實(shí)此消彼長(zhǎng),構(gòu)成了這一慢性、動(dòng)態(tài)的疾病發(fā)展過(guò)程。中醫(yī)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)“冠心病”)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),經(jīng)歷了從陽(yáng)虛寒凝、痰瘀痹阻到瘀毒互結(jié)等的發(fā)展[3],也體現(xiàn)了這一疾病病機(jī)的動(dòng)態(tài)變化。CCS大多以冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成、冠脈管腔狹窄為病理特點(diǎn),即有形實(shí)邪積聚心脈,故與中醫(yī)學(xué)的癥瘕十分切合。此外,癥瘕為病,因瘕致癥,從無(wú)形到有形,也和CCS動(dòng)態(tài)進(jìn)展的特點(diǎn)相似[4]。因此,本文基于心脈癥瘕認(rèn)識(shí)并探討CCS的中醫(yī)病因病機(jī),旨在豐富CCS中醫(yī)病因病機(jī)理論,為CCS中醫(yī)藥防治提供理論基礎(chǔ)。

    1 CCS為心脈之癥瘕

    癥瘕,原指腹部結(jié)塊,伴有或脹、或滿(mǎn)、或痛、或出血的一類(lèi)病癥,古代醫(yī)籍中也常與積聚互換為名?!峨y經(jīng)·五十五難》云:“積者,陰氣也,其始發(fā)有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處;聚者,陽(yáng)氣也,其始發(fā)無(wú)根本,上下無(wú)所留止,其痛無(wú)常處,謂之聚?!卑Y瘕作為病名,首見(jiàn)于隋代巢元方《諸病源候論》,該書(shū)將癥瘕細(xì)分為七癥八瘕。宋代陳無(wú)擇則另辟蹊徑,提出“癥瘕積聚,隨氣血以分門(mén)”。清代葉天士則秉承陳無(wú)擇的觀點(diǎn),基于臨證實(shí)踐對(duì)癥瘕氣血論加以梳理和發(fā)展,其在《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》云:“夫癥者征也,血食凝阻,有形可征,一定而不移也。瘕者假也,臟氣結(jié)聚,無(wú)形成假,推之可動(dòng)也?!焙?jiǎn)言之,即瘕為氣聚,癥為血結(jié)?!度~氏醫(yī)案存真》曰“夫熱邪、濕邪皆氣也,由膜原分布三焦,營(yíng)衛(wèi)不主循環(huán),升降清濁失司,邪屬無(wú)形,先著氣分……但無(wú)形之邪久延必致有形,由氣入血,一定之理也”,明確指出癥瘕的發(fā)生過(guò)程,即先有氣聚,然后血結(jié),為一個(gè)由無(wú)形釀成有形的過(guò)程。

    冠心病可分為阻塞性CAD與非阻塞性CAD,前者常繼發(fā)于高脂血癥、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸形成并凸起于冠脈管腔,冠脈狹窄導(dǎo)致心臟供血受限,為有形之凝塊阻滯。正如《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥目》云:“氣無(wú)形不能結(jié)塊,結(jié)塊者必有形之血也?!弊枞訡AD可謂之“癥”。非阻塞性CAD主要包括冠脈痙攣及冠脈微血管疾病,其中冠脈微血管疾病包括冠脈微血管痙攣、微血管結(jié)構(gòu)及功能障礙,冠脈造影可不見(jiàn)阻塞性改變,臨床表現(xiàn)以心絞痛為主,常于靜息或夜間發(fā)作,活動(dòng)后可減輕亦可加重,類(lèi)似“瘕”之結(jié)聚無(wú)形、發(fā)病無(wú)常。劉少賓等[5]基于風(fēng)邪致病闡述冠心病心絞痛發(fā)作的中醫(yī)病因病機(jī);陳世龍等[6]則提出“風(fēng)瘕”這一概念來(lái)闡述血管痙攣性心絞痛;針對(duì)冠脈微循環(huán)障礙,血管舒縮不良或微小血栓阻塞,有學(xué)者提出此為“微小血瘕”[7]。無(wú)論臨床表征,還是病理變化,CCS與癥瘕的形成和演變具有高度一致性,可理解為心脈之癥瘕。心脈癥瘕之發(fā)病特點(diǎn)為何?癥瘕一病的治則治法應(yīng)當(dāng)如何運(yùn)用到CCS的中醫(yī)診療中?這些問(wèn)題值得臨床醫(yī)者進(jìn)一步思考。

    1.1 虛為心脈癥瘕之本

    氣是溫煦、推動(dòng)人體氣血升降運(yùn)行的動(dòng)力,正氣虧虛是邪實(shí)積聚的先決條件。如《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?!毖}無(wú)氣為瘀血形成的本因?!吨胁亟?jīng)·積聚癥瘕雜蟲(chóng)病論》云:“積聚癥瘕雜蟲(chóng)者,皆五臟六腑真氣失,而邪氣并遂乃生焉?!卑Y瘕之為病,其根源責(zé)之真氣虧虛,因虛致積。對(duì)于CCS而言,氣為血之帥,脈為血之府,心氣不足,鼓動(dòng)無(wú)力,則血行瘀滯,日久血瘀、痰濁相生[8],心脈積聚乃成。CCS發(fā)病始于各種危險(xiǎn)因素,如高脂血癥、糖尿病、高血壓、肥胖等,或因氣虛運(yùn)化無(wú)力,輸布無(wú)權(quán)而致攝入的脂質(zhì)、糖分積聚;或因肝腎虧虛,虛陽(yáng)上亢而致氣血上逆,或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等外源創(chuàng)傷耗傷正氣,構(gòu)成了心脈癥瘕發(fā)病之基礎(chǔ)。臨床研究表明,CCS患者多表現(xiàn)為乏力、氣短、倦怠、胸悶等氣虛證,氣虛證為CAD的主要中醫(yī)證候,占比可達(dá)87%。進(jìn)一步表明氣虛為CAD的病機(jī)核心[9]。

    1.2 痰為心脈癥瘕之始

    《醫(yī)學(xué)正傳》云:“津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁?!憋嬍碂o(wú)節(jié),脾氣自傷,津液無(wú)以運(yùn)化,致痰濁內(nèi)生。“五臟皆有痰結(jié),非獨(dú)脾肺也”,水濕雖歸脾肺統(tǒng)調(diào),但痰濁無(wú)所不到。心氣不足,心陽(yáng)不溫,痰濁內(nèi)滲心脈,沉積成疾,致脈道不利,終成痰凝瘀結(jié)之態(tài),致心脈癥瘕[10]。正如冠脈粥樣斑塊的形成,始于低密度脂蛋白在局部沉積,繼而引起膽固醇結(jié)晶、細(xì)胞碎片、部分細(xì)胞外基質(zhì)等成分共同形成冠脈粥樣斑塊的核心部分[11],這一病理過(guò)程類(lèi)似中醫(yī)所說(shuō)“痰濁凝聚”。臨床研究表明,冠心病的主要危險(xiǎn)因素如糖尿病、肥胖、血脂異常等均與痰濁證相關(guān)[12],低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a升高與痰濁證成正相關(guān)[13-14],高密度脂蛋白膽固醇升高則與痰濁證呈負(fù)相關(guān)[15]。在臨床表現(xiàn)方面,CCS患者臨床常表現(xiàn)為膩苔、胸悶、滑脈、身體困重、體胖、頭暈等痰濁證表現(xiàn),構(gòu)成了冠心病的主要證素[16]。因此,痰濁凝聚為心脈癥瘕之始動(dòng)因素。

    1.3 瘀為心脈癥瘕之基礎(chǔ)

    “心痹者,脈不通?!盋CS以冠脈狹窄病變?yōu)榛A(chǔ),伴血小板反應(yīng)性增高、血液流變學(xué)異常,呈現(xiàn)高凝狀態(tài)?;颊叱1憩F(xiàn)為活動(dòng)后膻中及左胸膺部悶痛,伴口唇和舌質(zhì)紫黯、舌下脈絡(luò)迂曲等瘀血征象。臨床研究證實(shí),血瘀征象與冠脈病變嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān),血瘀證為穩(wěn)定性冠心病的主要證型[17]。癥,即“夾瘀血而成形”,《圣惠方》云:“血結(jié)聚不消,則變?yōu)檠?,?jīng)久磐結(jié)成塊,亦作血癥?!边@與CCS慢性進(jìn)展性的發(fā)病特點(diǎn)相符,久病入絡(luò),病久則血脈瘀滯由生,此為心脈癥瘕的基礎(chǔ)。此外,瘀血阻滯,脈道不通,血行不暢,筋脈失濡,可見(jiàn)脈管痙攣,此為瘀血生風(fēng)?,F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為血管痙攣性心絞痛屬于風(fēng)邪為病[18]。《素問(wèn)·五臟生成論篇》云:“臥出而風(fēng)吹之,血凝于肌膚為痹,凝于脈者為泣,凝于足者為厥。”瘀可生風(fēng),風(fēng)可致瘀,風(fēng)瘀相搏,凝于心脈則為風(fēng)瘕。因此可知,瘀貫穿CCS一病心脈癥瘕發(fā)生、發(fā)展的始終,為心脈癥瘕的基礎(chǔ)。

    1.4 毒致心脈癥瘕之變

    《金匱要略心典》言:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也?!敝嗅t(yī)所言之毒,即一切偏盛之氣,包括外感六淫之邪氣,如時(shí)氣瘟毒,亦包括內(nèi)生偏盛之邪,如醇酒原味之熱毒,郁怒橫逆之火毒。毒邪可寒、可熱、可燥,其致病多以火熱性為主?!鹅`樞·衛(wèi)氣失?!费浴案嗾叨鄽?,多氣者熱”,提示痰濁可化熱;《靈樞·癰疽》云“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏不得行,固熱”,說(shuō)明瘀血可化熱。痰濁、瘀血化熱成毒,毒邪致病,肉腐成膿,血分?jǐn)模禎狃鲎韪?,終致血?dú)?、臟腑敗壞,發(fā)生變癥[19]。心脈癥瘕為病,臨床多表現(xiàn)為胸悶胸痛起病急驟,伴頭痛、口苦、舌黯紅、苔燥、舌底絡(luò)脈粗張等[20],瘀毒、脂毒、煙毒、糖毒等損傷心脈,癥結(jié)破潰,敗傷血分,濁瘀急閉心脈,發(fā)為真心痛,起病急驟且病情危重,符合毒邪致病驟發(fā)性、多變性、酷烈性等的特點(diǎn)。

    中醫(yī)毒邪致病與炎癥反應(yīng)相似[21]。研究表明,CAD不穩(wěn)定斑塊表面溫度高于穩(wěn)定斑塊[22],且不穩(wěn)定斑塊可見(jiàn)炎癥細(xì)胞聚集、炎癥因子表達(dá)升高[23],提示毒邪致病可能為斑塊不穩(wěn)定的中醫(yī)內(nèi)涵。梁嘉琪[24]通過(guò)對(duì)100例心絞痛患者進(jìn)行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者炎癥因子明顯升高,且與熱毒證候表現(xiàn)明顯相關(guān)。馮妍等[25]通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),舌色青、舌下脈絡(luò)紫紅、苔黏膩轉(zhuǎn)化為燥膩、垢膩等毒邪表現(xiàn),可能是CAD進(jìn)展出現(xiàn)急性冠脈綜合征事件的預(yù)警信號(hào)。因此可知,痰瘀蓄積釀毒,是心脈癥瘕病情演變的關(guān)鍵。

    2 從虛、痰、瘀、毒治療心脈癥瘕

    癥瘕辨證,當(dāng)首重氣血,明氣血不同,則知病之深淺?!敖?jīng)主氣,絡(luò)主血……絡(luò)血不注沖脈則經(jīng)阻,氣攻入絡(luò),聚而為瘕”,葉天士認(rèn)為癥瘕為“絡(luò)脈病也,議溫通營(yíng)絡(luò)”,明確指出溫通為癥痂治療總則,并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了辛香治絡(luò)之法。CCS作為心脈癥瘕之病,發(fā)生和演變基于虛、痰、瘀、毒的互結(jié)互化,虛為心脈癥瘕之本,痰、瘀為心脈癥瘕之標(biāo),毒則為其病理演變的關(guān)鍵。故以溫通為治療大法,臨證需結(jié)合疾病狀態(tài),靈活掌握補(bǔ)虛、化痰、通瘀、解毒等治法。

    2.1 補(bǔ)虛扶正以治癥瘕

    《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云:“善治癥瘕者,調(diào)其氣而破其血,消其食而豁其痰,衰其大半而止,不可猛攻峻施,以傷元?dú)?。”癥瘕的治療,應(yīng)掌握攻邪與扶正之平衡,不可妄補(bǔ)以助邪氣,亦不可妄攻伐其正氣。張景岳針對(duì)癥瘕病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn),提出“宜攻宜補(bǔ)”。以婦人癥瘕為例,若積聚未久,元?dú)馕磽p,則“治不宜緩,蓋緩之則養(yǎng)成其勢(shì),反以難制,此其所急在積,速攻可也”。若治婦人形氣病氣俱實(shí),癥見(jiàn)腹脹滿(mǎn)痛甚,屬于“停瘀雖甚,元?dú)饫跽摺薄爱?dāng)專(zhuān)固根本,以俟其漸磨漸愈,乃為良策”。以此為啟發(fā),針對(duì)心脈癥瘕,治療亦應(yīng)“亦攻亦補(bǔ)”。若無(wú)羸弱之狀,則以攻邪為主,治療可予丹參、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁等破血消徵之品;若病久正氣虧損,則以扶正為主,結(jié)合氣血陰陽(yáng)之偏頗,予黃芪、黨參、當(dāng)歸、西洋參等扶正之品,養(yǎng)正以祛邪?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,補(bǔ)氣藥物可顯著提高CAD患者心功能[26],縮小梗死心肌面積,延緩CAD疾病進(jìn)展,改善臨床預(yù)后[27]。權(quán)衡正虛和邪實(shí)偏重,根據(jù)CCS不同階段的臨床表征和病理變化,調(diào)整補(bǔ)虛扶正和化痰祛瘀解毒主次用藥,使之達(dá)到氣血沖和,是CCS心脈癥瘕治療的原則。

    2.2 化痰降濁以消癥瘕

    津凝痰結(jié)是心脈癥瘕的始動(dòng)環(huán)節(jié),因此,化痰降濁應(yīng)是CCS治療的一個(gè)重要方面。張仲景創(chuàng)立的栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯至今仍是是治療CAD的主要方藥。其中栝樓清熱滌痰、寬胸散結(jié),正如《長(zhǎng)沙藥解》云:“栝樓,清心潤(rùn)肺,洗垢除煩,開(kāi)胸膈之痞結(jié),滌涎沫之膠粘,最洗瘀濁?!鞭?,辛滑通利,善開(kāi)壅滯,正如《臨證指南醫(yī)案》云“氣辛則通,其體滑而降,仲景用以主胸痹不舒之痛”。栝樓薤白配伍,有辛通化痰之功,用于CCS患者見(jiàn)胸悶痛,伴舌體胖大、舌質(zhì)黯紅、苔膩或滑、脈弦滑或沉弦等以痰濕為主癥者。脾為生痰之源,臨證可配伍健脾益氣之品如白術(shù)、茯苓、砂仁等?,F(xiàn)代研究表明,化痰治療可降低冠心病患者血脂水平,改善血液流變學(xué)[28]。

    2.3 活血化瘀以消癥瘕

    “治病之要決在明白氣血,只要能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除?!盵29]心脈瘀血為患,活血化瘀當(dāng)貫穿始終。早在葛洪《肘后備急方》中就有活血化瘀治療胸痹心痛的記載:“桃仁七枚,去皮尖,熟研,水合頓服。”桃仁是治療心脈疾病的常用藥物。此外,“氣為血之帥,血為氣之母”,癥瘕治療重在分清氣血之虞。若病在氣分,則重在調(diào)氣,以理氣通脈、活血消聚;若病在血分,則重在活血,以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。病屬氣分為主者,可予柴胡疏肝散;若病血瘀為主者,可予血府逐瘀湯、桃紅四物湯?,F(xiàn)代研究表明,活血化瘀中藥可抑制血小板活化[30]、促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)形成[31],有效降低冠心病不穩(wěn)定事件發(fā)生[32]。

    2.4 解毒穩(wěn)脈以消癥瘕

    毒邪致變是CCS由穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定的關(guān)鍵。痰濁血瘀,漸積漸累,如“煙之漸熏,水之漸積”。CCS屬于病情穩(wěn)定期,瘀毒為患,但尚未成燎原之勢(shì),解毒、化毒是控制CCS病情穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。心脈癥瘕之毒為瘀毒為主,其次為痰毒,辨證應(yīng)綜合血瘀證、痰濁證表現(xiàn),以及發(fā)病急驟程度綜合思考。若心絞痛未明顯發(fā)作,在辨證的基礎(chǔ)上可配伍黃連,防止釀成熱毒;若心絞痛發(fā)作較甚,或較既往發(fā)作明顯頻繁,提示毒邪較甚,治可加大清解熱毒之力,如聯(lián)合黃連、連翹、虎杖等。現(xiàn)代臨床研究表明,活血解毒中藥有效部位黃連、虎杖提取物、大黃醇提物可改善動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性,降低炎癥反應(yīng)[33],也提示清熱解毒藥物可在一定程度上防止CAD不穩(wěn)定事件的發(fā)生[34]。

    3 結(jié)語(yǔ)

    本文基于心脈癥瘕闡述CCS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制,從虛、痰、瘀、毒四方面對(duì)心脈癥瘕的形成及發(fā)展進(jìn)行推演,并利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行論證,旨在將CCS的中醫(yī)病機(jī)內(nèi)涵加以擴(kuò)充和發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,本文嘗試將癥瘕的治則治法加以借鑒和延伸,用于CCS的治療。指出CCS的中醫(yī)治療應(yīng)首重氣血,辨氣血之虛實(shí),以扶正祛邪統(tǒng)領(lǐng)其診治,而后辨明痰、瘀、毒之偏重深淺,從而確定先后主次、內(nèi)外緩急,方可達(dá)到隨證施治、機(jī)圓法活。

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