周凱男 孫帥玲 馬曉北
中華民族歷史上每當(dāng)發(fā)生重大瘟疫流行,中醫(yī)藥都在其防治中發(fā)揮了重要作用。歷代醫(yī)家面對新發(fā)突發(fā)傳染病疫情時,都是在繼承前人防治疫病經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,針對當(dāng)時疫病特點,不斷地創(chuàng)新與發(fā)展中醫(yī)藥防治疫病的理論與手段,產(chǎn)生防治疫病的新理論和新方法,最終以著作的形式流傳至今?!秱s病論》即為張仲景在東漢建安年間疫病流行時,根據(jù)其診治過程與施治方藥整理而成,提出以六經(jīng)辨證治療傷寒。《溫疫論》則是吳又可在明末崇禎年間疫病流行時,在以傷寒之法治療無效的情況下,根據(jù)臨床觀察病證表現(xiàn)大膽創(chuàng)新而成,提出“異氣”“戾氣”病因說、“邪氣初在膜原”病位說以及“表里九傳”辨證方法。清代“溫病四大家”葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英提出溫病辨病、辨證方法,如葉天士《溫?zé)嵴摗贰靶l(wèi)氣營血辨證”和吳鞠通《溫病條辨》“三焦辨證”等,豐富發(fā)展了疫病理論與實踐。
2002年至今,不斷有新發(fā)突發(fā)傳染病小范圍或是全球范圍內(nèi)的流行,如非典型性肺炎、甲型H1N1流感、H7N9型禽流感、中東呼吸綜合征等,中醫(yī)藥均積極參與其中并有效降低了病死率。2020年起在全球范圍內(nèi)流行的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”),至今已持續(xù)三年。目前為止,針對新冠肺炎尚沒有確認有效的抗病毒治療方法,疫苗也還不能完全阻斷疫情的傳播。新冠肺炎出現(xiàn)以來,中國的發(fā)病率和死亡率都顯著地低于國外[1],中醫(yī)藥在其中發(fā)揮了重要作用。近二十年有關(guān)中醫(yī)藥防治疫病的臨床、實驗及理論研究繁多,其中有關(guān)疫病經(jīng)典防治理論進行研究主要圍繞以下五個方面展開,本文就此做簡要評述。
中醫(yī)疫病古籍文獻是數(shù)千年中醫(yī)疫病理論和實踐精華的載體,是中醫(yī)臨床證據(jù)的主要來源,是中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承發(fā)展的重要依據(jù)。收集和整理中醫(yī)古籍疫病文獻,挖掘現(xiàn)代疫病的共性認識及特點,探索古今疫病理、法、方、藥之間的內(nèi)在聯(lián)系,能為現(xiàn)代疫病的臨床防治提供理論依據(jù),從而為現(xiàn)代急性傳染病的診療、防治拓寬思路。張萌等[2]提出基于中醫(yī)文獻多樣性、復(fù)雜性的特點,古今疫病文獻研究應(yīng)采取傳統(tǒng)文獻研究與現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)相結(jié)合的方法。
有學(xué)者從歷史文獻的角度進行研究,如陳仁壽等[3]通過對古代有關(guān)疫病的非醫(yī)藥文獻和醫(yī)藥文獻進行了研究,發(fā)現(xiàn)古代防治疫病方法多種多樣、用藥靈活、針對性強。他通過對中醫(yī)藥辨治疫病的歷史回顧發(fā)現(xiàn),傷寒與溫病中包括疫病的內(nèi)容,疫病有寒疫、溫疫與雜疫之分;疫病成因有多種學(xué)說,如非時說、運氣說、乖戾說、六淫說、邪毒說、正虛說[4]。楊榮源等[5]以中醫(yī)歷代文獻為依據(jù),采用內(nèi)容分析的方法,對中醫(yī)防治肺系疫病的學(xué)術(shù)內(nèi)涵和理論展開探討。
有學(xué)者基于中醫(yī)古籍文獻對疫病的病名進行了分類考證,如劉珍等[6]認為,歷代疫病種類繁多,其病名及內(nèi)涵不斷演變和發(fā)展,在各個時代有所不同,存在病名概念模糊、病名不統(tǒng)一的問題。他們基于中醫(yī)古籍疫病理論,從疫病名稱的古籍出處、古籍內(nèi)容等方面對疫病、疫癘、瘟疫、溫疫和肺癆、大頭瘟等肺系疫病,痢疾、黃疸等消化系疫病,天花、麻風(fēng)、鼠疫及動物傳染性疫病等疫病名稱進行了考證辨析。
隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展,研究者需要將傳統(tǒng)的文獻整理研究方法與現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等結(jié)合起來進行中醫(yī)疫病文獻數(shù)據(jù)的深度挖掘與開發(fā)。如彭麗坤等[7]收集明清兩代部分醫(yī)籍、醫(yī)案、醫(yī)話總共8本559例治疫處方,將其中關(guān)于疫病癥狀、用藥方面的資料進行整理、歸納及規(guī)范,運用因子分析的數(shù)據(jù)挖掘方法對收集的資料進行挖掘,得出疫病與人體體質(zhì)密切相關(guān),疫病總屬熱邪為患,最易傷及營血,疫病多屬危急重癥、病情復(fù)雜變化多端等規(guī)律。鄧雪儀等[8]系統(tǒng)建立了古代肺系疫病文獻數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)古代肺系疫病與本次新冠肺炎診療方案辨證分型雖不盡相同,但高頻用藥多為清熱藥、解表藥,處方規(guī)律則將瀉火解毒改為辛涼宣肺,注重顧護胃氣。
中醫(yī)理論中的每一個概念,都不是一個簡單的符號,而是對某個理論的高度概括從而形成其代稱,因此具有豐富的內(nèi)涵。中醫(yī)疫病病名也不例外,它不是簡單地作為疾病辨識符號來加以使用。中醫(yī)疫病病名的確定與使用,實際上與具體的中醫(yī)疫病理論相聯(lián)系。換言之,某個具體中醫(yī)疫病病名就是某個具體中醫(yī)疫病理論的映照,這就是疫病研究中要首先研究疫病病名的意義所在。
中醫(yī)學(xué)在面對新發(fā)、突發(fā)傳染病時,在提出具體的診療方案之前,首先必須要回答的一個問題,即目前所發(fā)生的這一傳染病在中醫(yī)學(xué)中屬于哪一類疾病中的哪一種疾病?這需要醫(yī)者基于這一傳染病的當(dāng)下臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點,與中醫(yī)古代疫病經(jīng)典著作中的疫病命名原則和相關(guān)具體疫病的概念、臨床表現(xiàn)等進行比照分析,確定其病名,并以此為出發(fā)點,進一步分析病因病機,確定治則治法,從而提出治療方案。因此,正如《傷寒論》中“辨某某病脈證并治”一樣,醫(yī)者在確定針對某一新發(fā)突發(fā)傳染病的診治方案時,都必須先辨病、再辨證、辨病與辨證相結(jié)合。
陳仁壽[4]通過對中醫(yī)藥辨治疫病的歷史回顧發(fā)現(xiàn),古代疫病的名稱較為復(fù)雜,又稱癘病、天行、時行。劉鐵鋼等[9]指出,新冠肺炎的中醫(yī)命名目前有疫病、瘟疫、寒疫、寒濕疫、寒濕肺疫、濕瘟、濕疫、濕毒疫、溫疫、濕熱疫、肺瘟、風(fēng)瘟、冬溫、風(fēng)溫夾濕之疫癘、木疫等。經(jīng)分析,該病的中醫(yī)命名可統(tǒng)稱為疫病、瘟疫;根據(jù)病證性質(zhì)和病機特點可命名為“濕毒疫”,能夠反映濕性病證貫穿始終、瘀毒阻滯的疾病特點。楊薇等[10]提出了基于吳又可“雜氣說”命名新冠肺炎的建議。范逸品等[11]認為本次新冠肺炎更符合寒疫特征,同時提出本病可分為兩個階段,2019年11~12月屬于寒燥疫,2020年1月及以后屬于寒濕疫。
對中醫(yī)經(jīng)典著作中疫病病名進行考證,梳理中醫(yī)疫病辨病的原則與方法,結(jié)合現(xiàn)代疫病防治研究規(guī)范中醫(yī)疫病病名,可以為辨病與辨證相結(jié)合診治疫病確定基本路徑。
當(dāng)代學(xué)者通過對于中醫(yī)經(jīng)典著作和代表性醫(yī)家防疫思想、理論和臨床經(jīng)驗的深入研究,豐富和完善了中醫(yī)疫病經(jīng)典理論方法與實踐,凝練出中醫(yī)疫病防治理論優(yōu)勢與特色所在。
有學(xué)者研究了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的防治疫病思想。岳冬輝等[12]發(fā)現(xiàn),《內(nèi)經(jīng)》中闡述了運氣變化與疫病發(fā)生的相關(guān)性、疫病的病因病機、疫病的發(fā)病規(guī)律及疫病的防治等內(nèi)容。黃玉燕等[13]提出,《內(nèi)經(jīng)》認為疫病發(fā)病與天、人、邪三方面因素有關(guān),人的正氣虛又逢氣候、運氣失常時則易感邪而發(fā)病。對疫病的病因病機應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)分析,也可結(jié)合運氣學(xué)說根據(jù)發(fā)病時間分析。
有學(xué)者對張仲景疫病理論進行了研究。王東軍等[14]認為張仲景疫病理論寒溫同具,其疫病理論可見于《傷寒論·傷寒例》《傷寒論·辨脈法》及《溫?zé)峤?jīng)緯·仲景疫病篇》。有研究者認為,郭雍《仲景傷寒補亡論》在疫病發(fā)病理論方面與前人相較多有創(chuàng)新[15],是書將疫病稱為時行,將流行性和氣候失和作為判斷疫病的標準,論及寒溫兩類疫病,并強調(diào)寒溫分治。
李董男[16]研究發(fā)現(xiàn),金元四大家認為疫病因正虛邪實而發(fā)病,提出疫邪秉天地而成、趁體虛而入、因情志而甚,以扶正祛邪為基本治疫原則。劉完素倡導(dǎo)施用寒涼祛邪,李東垣則強調(diào)顧護脾胃、扶助正氣、甘溫除熱,朱丹溪寒溫同用。疫病全程需顧護脾胃,謹慎使用寒涼藥物,堅持中醫(yī)“治未病”理念,增強人體正氣,調(diào)暢情志。
有學(xué)者研究了《溫疫論》疫病防治思想。趙克勤等[17]認為吳又可明辨?zhèn)畷r疫與溫疫不同,使溫?zé)岵膫w系中脫離出來,許多理論和觀點對清代溫病學(xué)家影響極大。張獻忠等[18]認為,《溫疫論》破除了將瘟疫混同于傷寒的傳統(tǒng)理論,極大推進了對于瘟疫的科學(xué)認識。
黃玉燕[19]總結(jié)了傳統(tǒng)的疫病傳變理論,提出疫病有多種獨特的傳變規(guī)律,可概以六經(jīng)傳變、表里傳變、三焦傳變、十二經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營血傳變等。
有學(xué)者針對新冠肺炎的辨治進行了分析研究。劉淑真等[20]運用傷寒和溫病經(jīng)典理論,分析了新冠肺炎的中醫(yī)病因,并應(yīng)用兩大理論體系的六經(jīng)及衛(wèi)氣營血辨證闡述其病機及傳變規(guī)律,選取有效并且具有代表性的方藥,結(jié)合臨床實際效果,分析總結(jié)應(yīng)用于各證型的方劑。趙鋼等[21]認為新冠肺炎的病因病機為疫癘之邪犯肺,正邪相爭,阻遏衛(wèi)氣,由表入里,發(fā)病因素主要包括正氣因素、自然因素以及社會因素。中醫(yī)治療以祛邪扶正為大法,分輕型、普通型、重型及危重型,采取辨證論治。李明陽等[22]分析發(fā)現(xiàn),此次新冠肺炎主要以濕毒為主,濕邪影響肺,處方基本以麻杏甘石湯加葶藶子、蒼術(shù)、藿香貫穿始終,以提高肺宣降功能、祛濕為主。本病各期主要定位均以肺、脾胃為主,通過各期臨床癥狀,進行肺、脾胃補瀉,配合相應(yīng)藥物進行辨證論治,并遵循“衛(wèi)、氣、營、血”傳變規(guī)律進行防治。賈振華等[23]提出新冠肺炎病位在肺,病因為感受“冬溫之毒”,從口鼻而入,侵襲肺絡(luò);指出疫毒襲肺、邪熱壅肺、毒熱閉肺為其核心病機。
有學(xué)者針對肺系疫病診治展開了研究。王永炎等[24]認為,中醫(yī)學(xué)認識肺系疫病應(yīng)有一定的時間、空間觀念,不能被病原體所困擾,而應(yīng)著眼于病因的產(chǎn)生、病因與機體的相互作用,從病因作用于機體后出現(xiàn)的證候來把握病因、尋求治法。吳兆利[25]認為,應(yīng)在繼承中醫(yī)經(jīng)典理論基礎(chǔ)上,循于經(jīng)典,不囿于經(jīng)典,探析肺系疫病的發(fā)病規(guī)律,要根據(jù)具體疫病的本身演變規(guī)律來認識疫病的本質(zhì)。鄭齊等[26]提出,中醫(yī)肺系疫病診療理論經(jīng)歷了在傷寒理論范疇內(nèi)的孕育、從傷寒理論體系逐漸分化、病機治法理論在宋金元時期的進一步發(fā)展、伴隨明清溫病理論體系的發(fā)展以及西學(xué)東漸至新中國成立后的發(fā)展五個階段。
周仲瑛提出以“疫毒”為病機辨證核心,確立疫病的辨治方法,認為疫毒是外感而來,兼夾六淫之邪侵犯人體后引動內(nèi)伏之邪,可在體內(nèi)化濕、生痰、致瘀、傷陰,與濕、熱、寒、痰、瘀等病理因素相互膠結(jié),構(gòu)成疫病的復(fù)合病機[27]。楊映映等[28]基于仝小林院士診療疾病的指導(dǎo)性思想“態(tài)靶辨證”,從“態(tài)靶”的角度去審視疫病之因,并探討“疫邪”(對疫病病因的綜合性稱謂)的致病特征。方邦江等[29]率先提出了新冠肺炎“急性虛證”病機理論,倡導(dǎo)“全程補虛”的新冠肺炎中醫(yī)防治策略,制定了“急性虛證”病因病機、治療原則、代表方藥等。在中醫(yī)危急重癥領(lǐng)域內(nèi)有關(guān)“全程補虛”的闡述,不僅是疫病治法上的突破,也是對中醫(yī)外感熱病內(nèi)容的豐富和充實,是中醫(yī)外感熱病理論的新發(fā)展。
當(dāng)代中醫(yī)在疫情防控中所面臨的社會環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境不同于古代。目前,中西醫(yī)兩套醫(yī)療體系為人民健康保駕護航。此次新冠肺炎的防治就是中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用,并且取得了較好的防疫效果,中醫(yī)藥在其中發(fā)揮了重要作用。為了更好地發(fā)揮中醫(yī)藥防疫的特色與優(yōu)勢,需要中醫(yī)臨床者認真總結(jié)此次防疫中的經(jīng)驗,更重要的是發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥防治疫病中還存在哪些問題,針對這些問題在今后的中醫(yī)藥防治疫病的研究中找到解決問題的辦法。中醫(yī)臨床者需要抓住關(guān)鍵問題深入研究,進一步優(yōu)化中醫(yī)疫病防治的理論和方法。
杜宏波等[30]認為目前傳染病的中醫(yī)預(yù)防理論缺乏完整體系,其方法眾多但基礎(chǔ)研究及系統(tǒng)評價不足。劉辰昊等[31]提出中醫(yī)藥臨床證據(jù)和中醫(yī)藥療效的科學(xué)評價體系不足,中醫(yī)藥第一時間防治疫病的機制亟待完善,優(yōu)勢資源整合不足,信息化體系建設(shè)不夠,中醫(yī)藥防治疫病基礎(chǔ)保障體系建設(shè)亟待加快,中醫(yī)藥疫病防治人才培養(yǎng)不足。何偉等[32]提出,未來中醫(yī)疫病研究的重點領(lǐng)域及關(guān)鍵問題是堅持中西醫(yī)協(xié)作救治的疫病聯(lián)防機制、全面規(guī)范開展中醫(yī)藥防治疫病臨床研究、建立系統(tǒng)的中醫(yī)疫病學(xué)理論體系、探索中醫(yī)疫病發(fā)病風(fēng)險預(yù)警方法等四個方面。
古代醫(yī)家在預(yù)防和治療疫病的實踐中形成了許多有效的防治經(jīng)驗,如何將這些經(jīng)驗總結(jié)提煉上升到理論上的突破,并在醫(yī)學(xué)界形成共識,就需要高質(zhì)量的臨床研究證據(jù),需要引入交叉學(xué)科的研究方法,借鑒現(xiàn)代傳染病研究方法與多學(xué)科協(xié)同交叉研究方法,加強中醫(yī)疫病理論內(nèi)涵研究,力求實現(xiàn)中醫(yī)疫病理論研究的新突破。
董斐等[33]提出,今后研究應(yīng)著眼于將循證醫(yī)學(xué)的理念和方法整合到中醫(yī)疫病研究中,順應(yīng)時代發(fā)展的需要,產(chǎn)出高質(zhì)量臨床研究證據(jù),探索中醫(yī)與西醫(yī)的有機協(xié)同,實現(xiàn)最佳的疫病診療效果,提出循證中醫(yī)疫病學(xué)建設(shè)思考。谷曉紅[34]認為,應(yīng)采用跨學(xué)科的研究思路,通過加強跨學(xué)科和跨部門研究合作,實現(xiàn)知識的匯通和整合,發(fā)揮中醫(yī)疫病學(xué)在應(yīng)對新發(fā)、突發(fā)疫病方面的作用;采用多學(xué)科技術(shù)和手段研究和解決中醫(yī)藥防治疫病的關(guān)鍵科學(xué)問題,揭示中醫(yī)藥治疫療效的關(guān)鍵科學(xué)內(nèi)涵,實現(xiàn)中醫(yī)特色防治疫病新設(shè)備、新工具的應(yīng)用,提出中國特色的疫病防治康方案。杜宏波等[30]認為,以現(xiàn)代傳染病規(guī)律為基礎(chǔ),多學(xué)科協(xié)作,做好基礎(chǔ)貯備,可提升中醫(yī)疫病精準預(yù)防及治療能力,而加強中醫(yī)疫病理論內(nèi)涵研究與多學(xué)科基礎(chǔ)研究儲備是中醫(yī)疫病事業(yè)未來發(fā)展的方向。鄧凱文等[35]認為,通過對隱藏在中醫(yī)藥疫病防治理法方藥的超分子作用規(guī)律進行分析,探討其現(xiàn)代化關(guān)鍵科學(xué)問題并提出解決策略,有望闡明中醫(yī)藥疫病防治的科學(xué)原理,研制出組分中藥,加速疫情控制。
中醫(yī)學(xué)歷史上,疫病經(jīng)典防治理論有傷寒和溫病兩個體系,溫病防治理論體系中又包含兩類,即以是否具有傳染性和流行性而分為溫病與溫疫兩個亞體系。因此在當(dāng)代中醫(yī)面對新發(fā)突發(fā)傳染病時就有著多個防治理論體系的選擇與實踐的問題,迫切地需要新的統(tǒng)一的防治理論體系的構(gòu)建,尤其是在本次中醫(yī)藥防治新冠肺炎時這一問題顯得尤為突出,本文認為應(yīng)該是以臨床療效為唯一標準,探索將六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、表里九傳辨證等融合統(tǒng)一后構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)疫病防治理論新體系。
郭玉琴等[36]提出,傳統(tǒng)溫疫學(xué)派學(xué)術(shù)思想駁雜而有失系統(tǒng)化。從辨癥論治急治標、辨證論治重病位、辨病論治鑒寒溫、辨舌論治知應(yīng)下、辨體論治明常變、審因論治搗病源六個方面,總結(jié)溫疫學(xué)派代表醫(yī)家的多元辨治思維,嘗試建立“癥-證-病-舌-體-因”一體化的溫疫綜合辨治模式。孫伯欣等[37]提出瘟疫辨治理論創(chuàng)新應(yīng)繼承和發(fā)揚中醫(yī)瘟疫理論辨證與辨病施治的優(yōu)勢,貫徹中醫(yī)“治未病”思想,重視藥物配伍規(guī)律的研究,以及中藥劑型的改革,積極開展對各種傳染性疾病的防治研究。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù),充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合防治疫病的優(yōu)勢。谷曉紅[34]提出要加強中醫(yī)藥核心理論引領(lǐng),系統(tǒng)整理挖掘?qū)氋F的疫病學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗,構(gòu)建中國特色疫病防治理論體系。杜宏波[30]認為中醫(yī)疫病理論體系是一個比對數(shù)據(jù)庫,其以經(jīng)典理論為依托,以現(xiàn)場調(diào)研為基礎(chǔ),圍繞核心病機配合個體化辨證的防治體系,對于新發(fā)傳染病的防控是一種成功模式。
在中醫(yī)防治疫病的歷史上,如果說東漢時期《傷寒論》的六經(jīng)辨證和明清時期《溫疫論》的表里九傳辨證、《溫?zé)嵴摗返男l(wèi)氣營血辨證和《溫病條辨》的三焦辨證分別是中醫(yī)疫病防治理論的兩次重大突破的話,此次新冠肺炎的中醫(yī)藥防治實踐,則是在新的歷史條件和社會環(huán)境下,中醫(yī)藥人防治疫病的一次成功的生動實踐?;谝延械闹嗅t(yī)防治疫病的經(jīng)典理論,全國的中醫(yī)藥工作者在臨床實踐中創(chuàng)造性地提出了諸多新理論與新方藥,這就對傳統(tǒng)的中醫(yī)疫病經(jīng)典防治理論提出了新挑戰(zhàn),需要我們加強中醫(yī)疫病防治理論的研究。中醫(yī)疫病防治理論研究應(yīng)該是在挖掘整理研究中醫(yī)經(jīng)典防治理論為核心的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代傳染病防治認識與研究方法,構(gòu)建中醫(yī)疫病防治新體系,從而形成中西醫(yī)有機融合的傳染病防治體系,服務(wù)于現(xiàn)代傳染病衛(wèi)生防疫體系。