有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)化療期腫瘤患者癌因性疲乏及生活質(zhì)量干預(yù)效果的Meta分析

徐蕓 張偉 江守偉 周星星 張海燕

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

化療是腫瘤綜合治療中的重要組成部分，但化療期間患者易出現(xiàn)疲勞、焦慮/抑郁、生活質(zhì)量低等問題。研究[1-2]表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、維持健康體能、提高化療效果、改善身心健康、提高生活質(zhì)量。美國癌癥學(xué)會(huì)(american cancer society,ACS)[3]、加拿大安大略癌癥治療中心(cancer care ontario,CCO)[4]、澳大利亞運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)會(huì)(exercise and sports sciene australia,ESSA)[5]、中國國家腫瘤質(zhì)控中心[6]相繼于2012年、2017年、2019年、2022年發(fā)表了指南和共識(shí)聲明，均強(qiáng)調(diào)了腫瘤患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)是必要的、安全的。近年來，有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、冠心病、腎臟病等慢性病患者的康復(fù)過程中[7-10]。但其在化療期腫瘤患者中的應(yīng)用效果各研究之間存在差異，目前鮮見有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)化療期腫瘤患者干預(yù)效果的Meta分析。鑒此，本研究旨在用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法確定有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)化療期腫瘤患者干預(yù)效果，旨在為臨床提供參考意見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種為中文或英文。(2)研究對(duì)象為化療期腫瘤患者，年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施，試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)方式為有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)(不可與其他措施聯(lián)合進(jìn)行干預(yù))，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理，如運(yùn)動(dòng)相關(guān)健康教育等。(4)結(jié)局指標(biāo)，主要結(jié)局指標(biāo)是癌因性疲乏、生活質(zhì)量；次要結(jié)局指標(biāo)是峰值攝氧量、6 min步行距離、焦慮/抑郁、睡眠質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；無法獲取全文；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不完整；綜述、會(huì)議等文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)化療期腫瘤患者干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式，并通過追溯參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充檢索。中文檢索詞為“惡性腫瘤/腫瘤/癌癥/癌”“化療/化學(xué)療法”“運(yùn)動(dòng)/抗阻/有氧/訓(xùn)練/活動(dòng)”；英文檢索詞為“neoplas*/tumor*/cancer*/malignanc*/malignant neoplasm*/neoplasm*，malignant/benign neoplasm*/neoplasm*，benign”“chemo*”“exercise*/sport/traning/exercise therap*/remedial exercise*/resistance training/rehabilitation exercise*/strength training/aerobic training”，檢索時(shí)限為建庫至2022年4月1日。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名循證護(hù)理研究者(本文第1、2位作者)獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫，將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件整合，并刪除重復(fù)文獻(xiàn)；通過閱讀文獻(xiàn)文題和摘要，刪除不符合要求的文獻(xiàn)；下載全文并進(jìn)一步閱讀，以確定最終是否納入。文獻(xiàn)篩選過程中若遇到分歧，則通過相互討論或由第3名研究者(本文第3位作者)協(xié)助判斷是否納入。采用自制的文獻(xiàn)信息提取表獨(dú)立進(jìn)行資料提取，并交叉核對(duì)。資料提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息、發(fā)表年份、腫瘤類型、年齡、樣本量、干預(yù)措施的具體內(nèi)容、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員(本文第1、第2位作者)按照Cochrane手冊(cè)(5.1.0)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[11]進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚的偏倚評(píng)價(jià)。若納入研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)低，其質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)中等，其質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；若完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)高，其質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中若遇到分歧，則通過相互討論或由第3名研究者(本文第3位作者)協(xié)助判斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)作為計(jì)量資料的效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出95%可信區(qū)間(95%CI)。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)I2確定研究間是否存在異質(zhì)性，若I2≤50%，說明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析；若I2>50%，說明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析等方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)2 415篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入11篇文獻(xiàn)[12-22]，共957例化療期腫瘤患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的11篇文獻(xiàn)中，4篇為中文[16,18-19,21]，7篇為英文[12-15,17,20,22]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：11篇[12-22]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。見表1和表2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1癌因性疲乏得分 9項(xiàng)研究[12-13,15-16,18-22]報(bào)告了癌因性疲乏得分，包括690例患者，由于測(cè)量工具不同，故選擇SMD進(jìn)行效應(yīng)量的合并。各研究間異質(zhì)性明顯(I2=82%,P<0.000 01)，通過敏感性分析刪除Mijwel等[15]、柯劍凡等[18]研究后，各研究間異質(zhì)性仍明顯(I2=68%,P=0.004)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)+抗組運(yùn)動(dòng)能顯著降低化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.89,95%CI(-1.28,-0.51),P<0.000 01]。見圖2(掃后文二維碼可獲取之)。

2.3.2生活質(zhì)量得分 7項(xiàng)研究[12,14-18,20]報(bào)告了生活質(zhì)量得分，包括530例患者，由于測(cè)量工具不同，故選擇SMD進(jìn)行效應(yīng)量的合并。各研究間異質(zhì)性明顯(I2=83%,P<0.000 01)，通過敏感性分析刪除李雯等[16]研究后，各研究間異質(zhì)性仍明顯(I2=61%,P=0.02)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)+抗組運(yùn)動(dòng)能顯著提高化療期腫瘤患者的生活質(zhì)量，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.70,95%CI(0.24,1.16),P=0.003]。見圖3(掃后文二維碼獲取)。

2.3.3峰值攝氧量 2項(xiàng)研究[14,17]報(bào)告了峰值攝氧量，包括163例患者，由于測(cè)量工具不同，故選擇SMD進(jìn)行效應(yīng)量的合并。各研究間異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.90)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)+抗組運(yùn)動(dòng)能顯著提高化療期腫瘤患者的峰值攝氧量，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.45,95%CI(0.14,0.76),P=0.005]。見圖4(掃后文二維碼獲取)。

2.3.46 min步行距離 4項(xiàng)研究[12-14,17]報(bào)告了6 min步行距離，包括268例患者，各研究間異質(zhì)性低(I2=10%,P=0.34)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)+抗組運(yùn)動(dòng)能顯著提高化療期腫瘤患者的6 min步行距離，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=28.04,95%CI(8.32,47.75),P=0.005]。見圖5(掃后文二維碼獲取)。

2.3.5焦慮/抑郁得分 2項(xiàng)研究[14,17]報(bào)告了焦慮/抑郁得分，包括150例患者，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=36%,P=0.21)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)+抗組運(yùn)動(dòng)能顯著降低化療期腫瘤患者的焦慮/抑郁情緒，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.58,95%CI(-4.50,-0.66),P=0.008]。見圖6(掃后文二維碼獲取)。

2.3.6睡眠質(zhì)量得分 2項(xiàng)研究[19,21]報(bào)告了睡眠質(zhì)量得分，包括199例患者，各研究間異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.68)，故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)+抗組運(yùn)動(dòng)能顯著提高化療期腫瘤患者的睡眠質(zhì)量，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.32 95%CI(-3.64,-1.01),P=0.000 5]。見圖7(掃二維碼見圖2～圖7)。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入Meta分析的11篇[12-22]文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，均明確了研究對(duì)象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。8篇文獻(xiàn)[13-17,19-20,22]描述了隨機(jī)分配的方法和過程；6篇文獻(xiàn)[12-13,16,19-20,22]提及分配隱藏方案；2篇文獻(xiàn)[12,20]對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者實(shí)施盲法；6篇文獻(xiàn)[12-15,17,20]解釋了研究對(duì)象退出與失訪情況；5篇文獻(xiàn)[16,18-19,21-22]無失訪。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量一般。

3.2有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能改善化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀 本Meta分析結(jié)果顯示:有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能改善化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀，促進(jìn)患者身體康復(fù)，與周帥等[23]的研究結(jié)果類似。癌因性疲乏是化療期腫瘤患者最常見的癥狀，發(fā)生率高達(dá)90%[24]。1項(xiàng)薈萃分析[25]表明，腫瘤患者疲乏癥狀與缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉呈正相關(guān)性，運(yùn)動(dòng)鍛煉不足會(huì)導(dǎo)致患者肌肉萎縮、體力及心肺功能下降，進(jìn)而產(chǎn)生身體疲乏感。Van Vulpen等[26]研究證實(shí)，與常規(guī)護(hù)理相比，結(jié)腸癌輔助化療期間的18周有氧結(jié)合抗阻監(jiān)督鍛煉計(jì)劃顯著降低了18周時(shí)的身體疲勞感和38周時(shí)的全身疲勞感。運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種有效治療癌因性疲乏的非藥物手段[24]，即使患者在化療期間感到疲勞或惡心，也應(yīng)鼓勵(lì)他們鍛煉身體[27]，且有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)鍛煉獲益會(huì)更多[28]。

3.3有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能提高化療期腫瘤患者的生活質(zhì)量 本Meta分析結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能提高化療期腫瘤患者的生活質(zhì)量，這與沈曉雯等[29]的研究結(jié)果不一致；后者未能提高生活質(zhì)量，可能與后者研究對(duì)象為兒童，且納入研究采用的兒童生存質(zhì)量測(cè)定量表不能較好反映生活質(zhì)量有關(guān)。化療期腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)諸多身心癥狀群，在一定程度上嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種非藥物方式的癥狀管理方法。Kuehr等[30]探討8周有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)在同步或序貫放化療或單獨(dú)化療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者中的安全性、有效性，結(jié)果表明，在晚期非小細(xì)胞肺癌患者抗腫瘤治療期間，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全可行的康復(fù)手段，在提高生活質(zhì)量方面療效較好，與Quist等[31]研究結(jié)果類似。1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[32]表明，運(yùn)動(dòng)對(duì)化療期腫瘤患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(身體功能、角色功能、社會(huì)功能和疲勞)有積極影響。Buffart等[33]在研究中指出，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可改善化療期不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征腫瘤患者的生活質(zhì)量，尤其是有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)；同時(shí)，它還可改善已完成化療的乳腺癌患者的生活質(zhì)量[34]。

3.4有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能改善化療期腫瘤患者的峰值攝氧量、6 min步行距離，提高心肺耐力 化療藥物不僅會(huì)攻擊癌細(xì)胞，還會(huì)影響正常組織，造成心肺等全身器官損傷。本Meta分析結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能改善化療期腫瘤患者的峰值攝氧量，對(duì)化療期間患者的心肺功能具有保護(hù)作用。峰值攝氧量是在運(yùn)動(dòng)過程中機(jī)體每分鐘所能攝取的最大氧量，是反映機(jī)體心肺功能的重要指標(biāo)，常用于評(píng)價(jià)機(jī)體的有氧耐力[35]。Mijwel等[36]設(shè)計(jì)了針對(duì)乳腺癌輔助化療患者的高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練結(jié)合阻力訓(xùn)練計(jì)劃，每周3次，每次60 min，干預(yù)16周后隨訪9個(gè)月；結(jié)果表明，化療期間聯(lián)合運(yùn)動(dòng)能提高乳腺癌患者的峰值攝氧量，維持心肺功能，與本Meta分析結(jié)果類似。本Meta分析結(jié)果還顯示：有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能延長(zhǎng)化療期腫瘤患者的6 min步行距離，維持化療期間患者的正常身體功能。6 min步行距離常用于評(píng)估患者日常活動(dòng)時(shí)的心功能和運(yùn)動(dòng)耐力情況[37]。研究[38]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善頭頸部腫瘤化療患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，提高其運(yùn)動(dòng)能力，抑制全身氧化應(yīng)激，促進(jìn)患者新陳代謝，進(jìn)而延長(zhǎng)6 min步行距離。Rutkowska等[39]研究表明，對(duì)晚期肺癌患者在化療期間進(jìn)行有計(jì)劃的、個(gè)體化的、有監(jiān)督的有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，是一種實(shí)用的、有益的干預(yù)措施，可提高患者的活動(dòng)能力和身體素質(zhì)。

3.5有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能降低化療期腫瘤患者的焦慮/抑郁情緒，提高其睡眠質(zhì)量 本Meta分析結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能降低化療期腫瘤患者的焦慮/抑郁情緒，促進(jìn)患者心理健康。Loh等[40]設(shè)計(jì)了為期6周的以家庭為基礎(chǔ)，針對(duì)老年腫瘤化療患者的漸進(jìn)式中低強(qiáng)度有氧和抗組運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；結(jié)果表明，化療期間有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可改善老年腫瘤患者焦慮和情緒障礙，與本Meta分析結(jié)果類似。研究[41]表明，有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)乳腺癌化療患者自我報(bào)告的情緒健康有著長(zhǎng)期的有益影響。本Meta分析結(jié)果還顯示：有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能提高化療期腫瘤患者的睡眠質(zhì)量。腫瘤患者是睡眠障礙的高發(fā)人群，乳腺癌幸存者睡眠障礙的發(fā)生率為14%～93%，多表現(xiàn)為失眠和早醒[42]，而接受化療的乳腺癌患者睡眠障礙的發(fā)生率更高[43]。睡眠障礙會(huì)影響腫瘤患者的日常功能，影響其健康結(jié)局。運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善化療期腫瘤患者的睡眠質(zhì)量[44]，其機(jī)制是通過作用于個(gè)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)受體變化，進(jìn)而影響個(gè)體睡眠質(zhì)量[45]。加拿大1項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)[46]結(jié)果表明，乳腺癌患者化療期和化療后的有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠質(zhì)量的益處優(yōu)于單獨(dú)的有氧運(yùn)動(dòng)，且對(duì)化療后乳腺癌患者的長(zhǎng)期健康結(jié)局有著積極作用。

綜上所述，本研究共納入11篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示：有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)能改善化療期腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀及生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的心肺功能，降低焦慮/抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量。但本研究?jī)H納入語種為中文或英文的文獻(xiàn)，可能存在檢索不全面的問題；且大部分文獻(xiàn)未提及對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者及研究結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，可能導(dǎo)致方法學(xué)上的異質(zhì)性。未來，需根據(jù)腫瘤患者自身情況，結(jié)合運(yùn)動(dòng)喜好、生活環(huán)境等因素制定疾病不同時(shí)期的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)一步探討有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗組運(yùn)動(dòng)對(duì)腫瘤患者的有益影響。