應(yīng)用六經(jīng)辨證與伏邪理論治療“反復(fù)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大,淋巴瘤可能”一例

辛喜艷 董菲 牛永寧

1 病例介紹

患者,女,38歲,2016年6月17日初診。主訴:反復(fù)發(fā)熱5周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39℃,伴頭痛、惡寒、乏力、咽痛。3周前就診于外院門診,考慮“上呼吸道感染”,予頭孢聯(lián)合阿奇霉素治療,效果不明顯,使用過程中出現(xiàn)四肢風(fēng)團樣皮疹,考慮過敏性皮疹,改用左氧氟沙星治療后皮疹好轉(zhuǎn),仍有發(fā)熱。2016年5月22日就診于北京某三甲醫(yī)院感染科門診,血常規(guī):白細胞12.23×109/L,中性粒細胞百分比80.2%,血紅蛋白108 g/L,快速丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 U/L,快速天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶99 U/L,降鈣素原測定0.275 ng/mL,予莫西沙星抗感染及保肝治療。

為求系統(tǒng)診治,2016年5月24日收入北京某三甲醫(yī)院感染科病房,入院診斷:發(fā)熱原因待查。入院后檢查,血常規(guī):淋巴細胞比例升高,可見異形淋巴細胞。骨髓穿刺:粒系偏高總占71%;部分粒可見中毒顆粒;紅系偏低總占11%;可見2%分類不明確(反應(yīng)性?淋巴瘤?)。淺表淋巴結(jié)B超:雙頸部、腹股溝、腋窩多發(fā)淋巴結(jié),與前相比有增大,且結(jié)構(gòu)不清、血流豐富,考慮非反應(yīng)性改變。PET-CT:多發(fā)淋巴結(jié)腫大,脾大,代謝不同程度增高,中軸骨代謝不均勻增高。腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢和腹股溝淋巴結(jié)全取活檢未見明確淋巴瘤改變。住院期間仍表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱病程,最高體溫41℃,伴有全身皮疹、淋巴結(jié)腫大,應(yīng)用亞胺培南西司他汀治療12天療效不佳。2022年6月15日診斷為“反復(fù)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、淋巴瘤可能性大”。

2016年6月17日中醫(yī)科一診:反復(fù)發(fā)熱5周,下午及夜間熱甚,全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大,頭面及全身皮膚紅色斑疹,顏面水腫,偶有惡心,納差,大便不暢,小便調(diào)。舌體胖大,齒痕舌,舌尖紅,有芒刺,苔黃膩,脈滑。中醫(yī)診斷:外感發(fā)熱;六經(jīng)辨證:少陽陽明合病,兼太陰脾虛夾濕;治法:和解少陽,清泄陽明,兼補太陰。處方:小柴胡湯合五味消毒飲加減:柴胡25 g、清半夏12 g、生甘草9 g、黃芩10 g、桑葉10 g、金銀花30 g、野菊花15 g、蒲公英30 g、地丁20 g、虎杖20 g、枳實9 g、厚樸9 g、生石膏30 g先煎、木香9 g、焦三仙各20 g、蒼術(shù)6 g、炒白術(shù)15 g、大棗6 g。代煎,5劑,每日1劑,分早晚2次飯后半小時溫服。

2016年6月21日中醫(yī)科二診:患者訴服首劑當(dāng)天夜間全身汗出,次日體溫下降,頭面及全身皮疹消退,顏面浮腫消失,自6月18日之后體溫波動在36.5～37.2℃,腫大的淋巴結(jié)較前變小。惡心、納差較前好轉(zhuǎn),二便調(diào)。舌淡胖,苔薄黃膩,脈滑。目前體溫基本正常,熱邪已去,去石膏。仍有苔薄黃膩,脈滑,余邪未清,前方加升麻鱉甲湯以托邪外出。處方如下:柴胡25 g、清半夏12 g、生甘草10 g、黃芩10 g、大棗10 g、金銀花30 g、野菊花15 g、蒲公英30 g、地丁20 g、虎杖20 g、木香9 g、焦三仙各30 g、枳實9 g、厚樸9 g、麩炒白術(shù)15 g、麩炒蒼術(shù)6 g、桑葉10 g、升麻10 g、醋鱉甲20 g先煎、丹皮9 g、生薏米45 g、郁金20 g、當(dāng)歸12 g、牡蠣30 g先煎。代煎,5劑,每日1劑,分早晚2次飯后半小時溫服。

2016年6月27日中醫(yī)科三診:體溫正常,口干口渴,納可,睡眠佳,二便調(diào)。查體未觸及腫大淋巴結(jié)。舌淡胖,質(zhì)潤,苔根部黃膩,脈沉緩。熱邪已去,脾虛濕盛,柴胡減量為15 g,加肉桂6 g溫振陽氣,加澤瀉10 g加強生薏米利水滲濕作用。代煎,7劑,每日1劑,分早晚2次飯后半小時溫服。

2016年7月1日出院,中醫(yī)科門診定期隨診,予以六味地黃丸調(diào)理,隨訪至今,未再發(fā)病。

2 作者析評

本案患者病情復(fù)雜,以反復(fù)發(fā)熱、皮疹、進行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn),結(jié)合實驗室檢查淋巴細胞比例升高并可見異形淋巴細胞考慮淋巴瘤可能性大,但骨髓涂片、流式細胞學(xué)及活檢未見腫瘤性改變,不能診斷噬血細胞綜合征。兩次淋巴結(jié)活檢病理均未見淋巴瘤樣病變,基因?qū)用鎸、B淋巴瘤克隆性基因進行PCR重排檢測均為陰性,因此不能明確診斷為腫瘤性改變,且多種抗生素抗感染治療效果不佳。

不明原因發(fā)熱是臨床中常見的棘手問題,病因復(fù)雜,即便經(jīng)過系統(tǒng)全面的檢查,仍有大約10%～50%的患者最終無法明確病因[1]。流行病學(xué)及臨床特征分析顯示,不明原因發(fā)熱的病因以感染性疾病最多見,為47.81%,其次為結(jié)締組織病20.07%、腫瘤性疾病10.22%[2],但部分病例經(jīng)過抗感染治療仍不能獲得滿意療效。中醫(yī)對發(fā)熱類疾病有獨特的辨治體系,將發(fā)熱分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱?！秱s病論》六經(jīng)辨證體系是治療外感發(fā)熱最常用的辨證方法,結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證,靈活選方用藥,治療不明原因發(fā)熱往往能另辟蹊徑,臨床中亦有報道[3]。該病案屬外感發(fā)熱范疇,但伴有進行性淋巴結(jié)腫大,考慮淋巴瘤可能性大,診治思路更值得仔細斟酌。

2.1 治外感如將,兵貴神速,機圓法活:法用和解少陽、清泄陽明、兼補太陰。

筆者以六經(jīng)辨證為主要辨治思路,結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證及病證結(jié)合的思想。該病例發(fā)病之初表現(xiàn)為發(fā)熱伴有惡寒、頭痛、咽痛的太陽表證,至中醫(yī)科就診時則已反復(fù)發(fā)熱5周,無明顯太陽表證,疾病已由表入里,既有反復(fù)發(fā)熱、惡心、納差的少陽證,又有高熱、舌尖芒刺、苔黃膩、大便不暢的陽明證。邪熱入里與內(nèi)蘊之痰濕互結(jié),經(jīng)脈阻遏,故見淋巴結(jié)腫大。又有舌體胖大有齒痕之太陰脾虛夾濕之象。全身斑疹為邪熱入厥陰營血,灼傷血絡(luò)所致。六經(jīng)辨證總屬少陽不和,陽明熱盛,太陰脾虛。

一診在選方用藥上,小柴胡湯和解少陽,加桑葉疏散風(fēng)熱;生石膏清泄陽明在經(jīng)之熱邪,枳實、厚樸辛開苦降溫通,調(diào)暢氣機,消痞滿,通大便;五味消毒飲加虎杖清熱解毒散結(jié)、氣血同清、利濕消腫;焦三仙、木香健運脾胃,蒼術(shù)燥濕健脾,炒白術(shù)、大棗健脾益氣,共治太陰脾虛夾濕,又防寒涼藥物損傷正氣。

2.2 去邪務(wù)盡:法用清透伏邪。

一診后體溫基本正常,斑疹消退,腫大淋巴結(jié)較前縮小。但考慮患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱病程,二診時仍見苔黃而薄膩,脈滑,提示濕熱蘊伏,病情極易反復(fù),余邪未盡,易形成伏邪,更難治愈。加升麻鱉甲湯清透伏邪,以托邪外出。

伏邪理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如“冬傷于寒,春必病溫”“冬不藏精,春必病溫”,雖未明確提出伏邪概念,后世普遍認為是伏邪理論的起源[4]。張仲景于《傷寒雜病論》中提出伏氣學(xué)說。晉代王叔和在其整理的《傷寒論·傷寒例》中第一次詳細論述了伏邪理論,提出了伏邪化溫[5]。至明清時期,對于伏邪的論述形成了完整的學(xué)術(shù)體系。葉天士《三時伏氣外感篇》專立“春溫”節(jié),指出春溫由冬寒內(nèi)伏,藏于少陰,入春發(fā)于少陽而致。后世諸多醫(yī)家亦喜用伏邪思想辨治各種疑難疾病所致發(fā)熱[6-8]。現(xiàn)代醫(yī)家吳雄志先生結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對伏邪理論有深入的研究和發(fā)揮,并著有《吳述溫病研究·伏邪》[9],詳盡講解了影響伏邪發(fā)作的因素、伏邪傳變特征和伏邪致病特點。吳雄志提出正氣不足,正邪不爭,感而不發(fā),伏于陰(營血)分,一段時間后由于新感引動伏邪或季節(jié)因素而發(fā)作,分為急性發(fā)作期和遷延緩解期。他對發(fā)作期與緩解期的治療方法進行了詳盡的說明,提出六氣皆可伏邪,伏邪易從火化,伏于三陰,轉(zhuǎn)出三陽,慢性感染性疾病、過敏性疾病、免疫相關(guān)疾病、惡性腫瘤等疾病均可從伏邪論治。

升麻鱉甲湯首載于《金匱要略》卷上,治療“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血”。后世醫(yī)家認為該方是針對時疫而設(shè),《古方選注》注解:“升麻入陽明、太陰二經(jīng),升清逐穢,辟百邪,解百毒,統(tǒng)治溫癘陰陽二病,鱉甲守護營神,當(dāng)歸通絡(luò)中之血,甘草解絡(luò)中之毒,蜀椒、雄黃猛烈之品,攻毒透表,不亂其神明。”該病例去原方雄黃、蜀椒,主以升麻托邪外出,其余所加藥物以郁金、丹皮助黃芩清少陽之邪,解氣分之毒,涼血分之熱,加生薏米健脾化濕,牡蠣助鱉甲軟堅散結(jié)。綜合各家對伏邪理論的論述,該病例在病勢緩解之后,主要治療思路在于托邪外出,防止余熱纏綿、反復(fù)發(fā)熱,防止余邪潛伏,造成疾病慢性化。

2.3 善后務(wù)細:法用補氣填精

臨床治療外感熱病初期急則治標,解太陽之表、和少陽半表半里、清陽明經(jīng)腑之熱,中期防止伏邪需托清結(jié)合,溫清結(jié)合,補清結(jié)合;后期余邪已清,因邪氣傷正、攻伐太過等引發(fā)正氣虧虛臟腑功能低下、氣血陰陽虧虛,則以補氣填精為主。葉天士《溫?zé)嵴摗分v“爐煙雖熄,灰中有火”,所以二診時雖病勢已緩,仍不宜用溫藥、補藥,防止疾病復(fù)燃。三診時隨著熱退疹消,陽氣不足,水濕內(nèi)蘊之象逐漸顯現(xiàn),加之患者自發(fā)病之初即有太陰脾虛,此時應(yīng)加大溫陽化濕作用。肉桂具有助陽之功,既可振奮陽氣,陽氣漸復(fù),則水濕自化,又能防止寒涼藥物損傷脾胃。出院后隨診時余邪已清,病變漸趨恢復(fù)階段,故予地黃丸類中藥補腎填精,精氣充盛,則衛(wèi)外固密,不易感受外邪。

綜上,《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證體系是治療外感發(fā)熱最常用的辨證方法,外感病初期為太陽表證,此時是治療的關(guān)鍵階段。若治療準確及時則能截斷病情進展,疾病易愈;若初期、前期治療不及時或因病邪傳變迅速,則可使病邪入里,病位廣泛,實則易由太陽病傳為少陽病、陽明病,虛則可發(fā)展為太陰病、少陰病、厥陰病。病在少陽時可表里傳變,內(nèi)陷厥陰營血。同時,若治療不徹底,余邪潛伏,則可發(fā)展為伏邪,疾病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。臨床治療時,應(yīng)謹守病機,方隨證轉(zhuǎn),正如吳鞠通先生在《溫病條辨·雜說·治病法論》中所述:“治外感如將,兵貴神速,機圓法活,去邪務(wù)盡,善后務(wù)細,蓋早平一日,則人少受一日之害。”希望對此病例的介紹,能夠啟迪讀者中醫(yī)思維,對六經(jīng)辨證體系、伏邪理論在疑難疾病診治中的應(yīng)用有更深刻的認識。

3 專家點評

張聲生教授:

本病案很好地呈現(xiàn)了應(yīng)用六經(jīng)辨證體系和伏邪理論治愈不明原因發(fā)熱、可疑淋巴瘤的過程,辨證準確,療效確切,為中醫(yī)藥在不明原因發(fā)熱,尤其是在感染科、血液科疑難病例診治中的應(yīng)用做了很好的示范。建議:該病例可在一診時即加用赤芍、丹皮等清透血分之熱藥物,可能治療效果更佳。