經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影聯(lián)合經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)在中青年腦卒中患者卵圓孔未閉中的診斷價(jià)值

匡芳芳，廖麗娟，黃志強(qiáng)，張翼臻，鐘衛(wèi)華

井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 （江西吉安 343000）

腦卒中是引發(fā)大腦組織和細(xì)胞壞死的一種急性腦血管疾病，多見于中青年、老年人群，該疾病患者表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、肢體麻木、頭疼、惡心和意識(shí)障礙等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中青年腦卒中發(fā)病率高達(dá)40%，明顯呈上升趨勢(shì)。其中，隱源性腦卒中中青年人群發(fā)病與卵圓孔未閉有關(guān)，占中青年腦卒中發(fā)病率的50%。卵圓孔未閉是成年人常見的一種先天性心臟病，患病率約為25%。以往臨床認(rèn)為，卵圓孔未閉不會(huì)影響心臟血流動(dòng)力學(xué)。但近年來臨床研究表明，卵圓孔未閉與不明原因腦卒中、頭痛有關(guān)，因卵圓孔未閉會(huì)形成心臟血液右向左分流，引起反常栓塞，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生；另外，卵圓孔未閉是中青年人群腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而臨床診斷卵圓孔未閉對(duì)明確中青年腦卒中病因及治療方案尤為重要[1]。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)是一種非侵入性檢查技術(shù)，對(duì)栓子在心臟內(nèi)的右向左分流檢測(cè)敏感度較高，但室間隔缺損、肺動(dòng)靜脈瘺等異常解剖因素也會(huì)引起栓子從心臟內(nèi)右向左分流，造成定性診斷特異度降低[2]。因此，在明確存在右向左分流后，需進(jìn)一步檢查，確定分流原因。經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影是通過注射0.9%氯化鈉溶液造影劑觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房間隔周圍組織，可用于評(píng)估右向左分流的分流量，彌補(bǔ)經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)的診斷不足[3]。鑒于此，為探究經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影與經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感度與特異度，選擇2020年3月至2022年4月醫(yī)院收治的80例中青年腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月至2022年4月于井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的80例中青年腦卒中患者臨床資料，其中男51例，女29例；年齡23～55歲，平均（36.65±4.52）歲；病程1～10 d，平均（5.84±2.33）d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且納入患者及家屬知情并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)頭痛、惡心、意識(shí)障礙、面部麻木、肢體無(wú)力、口角歪斜等腦卒中癥狀，且具有腦卒中顱腦CT 血管成像、磁共振成像影像圖特征者；年齡18～55歲者；符合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影適應(yīng)證[5]者；心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有高血壓、高血脂、糖尿病、肝腎功能不全、高同型半胱氨酸、頸部動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、甲亢及吸煙飲酒等病史者；急性出血性腦梗死、腦腫瘤者；先天性心臟病者；智力障礙或無(wú)法配合完成發(fā)泡試驗(yàn)者。

1.2 方法

所有患者均先行經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)，再行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影檢查，具體方法如下。（1）經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)：首先，指導(dǎo)患者取仰臥位，于左或右肘進(jìn)行靜脈穿刺，留置針連接三通管一端，另一端連接裝有10 ml 0.9%氯化鈉溶液的注射器，安裝雙通道監(jiān)測(cè)，采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀（德國(guó)DWL 公司，型號(hào)：SN-DB-1158）觀察一側(cè)或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，降低增益參數(shù)；其次，選擇2支10 ml 注射器，通過回抽靜脈血1 ml、0.9%氯化鈉溶液9 ml 及空氣1 ml 制作微栓子，之后分別連接三通管，連接三相開關(guān)，確保2支注射器相通，來回推注20次，振蕩血液、0.9%氯化鈉溶液、空氣，充分混合，形成微氣泡；最后，將混懸液置于1支注射器中，即激活微栓子，通過微氣泡彈丸式注射激活微栓子于肘靜脈內(nèi)，記錄其出現(xiàn)時(shí)間、數(shù)量，監(jiān)測(cè)1 min，若未出現(xiàn)微栓子，則重復(fù)激活微栓子，5 s 后行瓦氏動(dòng)作（Valsalva maneuver，Valsava），捂住口鼻，用力呼氣，深吸氣，關(guān)閉聲門，用力呼氣20 s，釋放呼氣；監(jiān)測(cè)儀顯示患者大腦中動(dòng)脈血流速度峰值降低程度超過25%，即說明動(dòng)作有效，指導(dǎo)其屏氣25 s，觀察有無(wú)微栓子信號(hào)。（2）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影：指導(dǎo)患者取仰臥位，采用心超診斷儀（西門子公司，型號(hào)：ACUSON Juniper）心臟探頭常規(guī)掃查，將經(jīng)胸超聲探頭置于大動(dòng)脈短軸切面，顯示房間隔；經(jīng)顱多普勒超聲探頭置于雙側(cè)顳窗，觀察腦血管血流情況，方法同經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)，在靜息、Valsava 動(dòng)作狀態(tài)下，監(jiān)測(cè)右心顯影后3個(gè)心動(dòng)周期中左心腔的微氣泡顯影情況，以判斷是否存在右向左分流。

由2名神經(jīng)科具有高級(jí)職稱的腦血管醫(yī)師和2名經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，并給出統(tǒng)一的診斷結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)封堵結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)單獨(dú)檢測(cè)及兩者聯(lián)合的診斷參數(shù)（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度）。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)栓子信號(hào)，判為陰性；有栓子信號(hào)即為患者伴右向左分流，判為陽(yáng)性。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)心動(dòng)周期中，出現(xiàn)3個(gè)以上微泡，并從右心房狹長(zhǎng)分裂間隙進(jìn)入左心房?jī)?nèi)，說明存在右向左分流，即可判為陽(yáng)性。診斷特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，診斷準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%，診斷靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

所有患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)，伴有卵圓孔未閉53例，無(wú)卵圓孔未閉27例。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)及聯(lián)合診斷結(jié)果，見表1。

表1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)及聯(lián)合診斷結(jié)果（例）

2.2 不同檢查方法診斷效能比較

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影聯(lián)合經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)單獨(dú)診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 不同檢查方法診斷效能比較（%）

3 討論

腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，該疾病致病因素較多，包括糖尿病、高脂血癥、吸煙等。但也有部分中青年腦卒中患者無(wú)慢性疾病基礎(chǔ)，經(jīng)過全面檢查仍未確定病因，缺乏腦血管栓子來源。近年來，卵圓孔未閉與腦卒中相關(guān)性研究受到廣泛關(guān)注。田鳳等[6]指出，中青年腦卒中發(fā)病與卵圓孔未閉反常栓塞具有相關(guān)性，還與其他腦部缺血性疾病發(fā)病有關(guān)。當(dāng)靜脈循環(huán)血栓從右心室流向左心室，再通過心臟血液循環(huán)進(jìn)入腦血液循環(huán)，使血栓進(jìn)入腦組織血管，增加了腦血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，最終可引發(fā)腦卒中。卵圓孔是胎兒雙側(cè)心房連接的生理性通道，在胎兒娩出后，左心房壓力提升，導(dǎo)致左右兩側(cè)的原發(fā)隔、繼發(fā)隔相互緊貼，促進(jìn)卵圓孔功能性閉合，且在胎兒出生后1年實(shí)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)閉合。卵圓孔未閉是指新生兒3歲后卵圓孔仍未閉合。通過對(duì)中青年腦卒中患者進(jìn)行卵圓孔未閉篩查明確病因，對(duì)臨床治療具有重要意義。但卵圓孔未閉患者通常無(wú)明顯癥狀，胸部X 線片、心電圖均正常，難以聽到雜音，不易被發(fā)現(xiàn)。要提高中青年腦卒中患者卵圓孔未閉檢出率，就需要采用便捷、快速、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)操作的檢查手段進(jìn)行確診。

臨床檢查卵圓孔未閉主要采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱多普勒超聲微泡試驗(yàn)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影。其中，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖屬于侵入式檢查手段，通過將超聲探頭置入食道內(nèi)可近距離探查卵圓孔大小、位置，診斷效果理想，但對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求較高，非常依賴患者的吞咽能力，需要患者積極配合，但部分腦卒中患者難以配合完成檢查，尤其是急性腦卒中患者[7]。因此，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖診斷具有一定的局限性。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影是在常規(guī)超心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，將一定量手振0.9%氯化鈉溶液注入肘靜脈，顯示3個(gè)心動(dòng)周期左心房微泡信號(hào)。與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖相比，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影方法操作較簡(jiǎn)單，患者痛苦小，易于接受和配合[8]。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)是通過肘靜脈注射造影劑，觀察大腦中動(dòng)脈的微泡信號(hào)，以此判斷異常的右向左分流，還能根據(jù)大腦中動(dòng)脈微泡信號(hào)數(shù)量評(píng)估右向左分流程度，預(yù)判患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有重復(fù)性好、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。目前，臨床對(duì)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)診斷腦卒中患者卵圓孔未閉的靈敏度、特異度說法不一，罕有文獻(xiàn)報(bào)道兩種檢查方法聯(lián)合診斷卵圓孔未閉的效果。

在本次研究中，兩種檢查方法聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于單一診斷（P＆lt;0.05），提示，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影聯(lián)合經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)診斷中青年腦卒中患者卵圓孔未閉有較高的敏感度、特異度，可為患者病因判斷和治療方法選擇提供參考。其原因?yàn)?，單純采用?jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)雖根據(jù)大腦中動(dòng)脈血管水平直接評(píng)估右向左分流，但無(wú)法觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心房?jī)?nèi)附壁血栓、房間隔膨出瘤存在情況，對(duì)是否因卵圓孔未閉引起腦血管內(nèi)分流無(wú)法做出準(zhǔn)確評(píng)判，若患者本身存在肺動(dòng)靜脈畸形，通過肺循環(huán)分流的微泡也會(huì)出現(xiàn)于大腦中動(dòng)脈，或微泡信號(hào)穿過肺部經(jīng)左心系統(tǒng)再循環(huán)，使大腦動(dòng)脈出現(xiàn)右向左分流，進(jìn)而產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影可直接觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)，反映患者是否存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、房間隔膨出瘤等異常分流情況，但不能準(zhǔn)確檢出小面積卵圓孔未閉假陰性患者，而經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)卻能檢測(cè)出小面積卵圓孔未閉患者分流進(jìn)入大腦中動(dòng)脈的微泡信號(hào)[9]；此外，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)監(jiān)測(cè)小微泡信號(hào)可能分流進(jìn)入其他動(dòng)脈，造成假陰性結(jié)果，而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影卻能在左心房中發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)監(jiān)測(cè)的小微泡信號(hào)[10]。因此，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影與經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)可以相互補(bǔ)充，與單純?cè)\斷相比，聯(lián)合診斷可顯著提高中青年腦卒中患者卵圓孔未閉檢出率。本研究中，有1例患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲像學(xué)造影顯示，由右心房分流極少量的微泡，且經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)未顯示少量微泡進(jìn)入大腦動(dòng)脈血管中，聯(lián)合診斷中顯示假陰性，通過手術(shù)檢查證實(shí)為小面積卵圓孔未閉。這可能是因?yàn)樾∶娣e的卵圓孔未閉分流量極小，微泡信號(hào)在經(jīng)左心房流經(jīng)降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓后，會(huì)沿著小血管分支流散，未進(jìn)入大腦動(dòng)脈，故無(wú)法捕捉到微泡信號(hào)。值得注意的是，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影檢查中，為了更好地觀察右向左分流情況，通常輔助激發(fā)試驗(yàn)，使右心房壓力高于左心房壓力，以顯示卵圓孔未閉處右向左分流，故經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影診斷結(jié)果與激發(fā)試驗(yàn)效果息息相關(guān)。在檢查過程中需明確激發(fā)試驗(yàn)是否充分，否則可使左心房壓力高于右心房，造成假陰性結(jié)果。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲像學(xué)造影產(chǎn)生假陽(yáng)性主要與肺內(nèi)動(dòng)靜脈異常分流、假顯影效應(yīng)有關(guān)，大量肺動(dòng)靜脈異常分流，左心房可見來源于肺靜脈的大量微泡，從而產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。

本研究存在一定的局限性：（1）研究樣本量少；（2）回顧性分析存在選擇偏倚和信息偏倚。因此，還需開展大樣本量、多中心的研究，前瞻性驗(yàn)證上述結(jié)論。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影與經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)聯(lián)合診斷可較好地篩查出中青年腦卒中卵圓孔未閉患者，為評(píng)估患者病情和制訂治療方案提供重要依據(jù)。