耿建國(guó)教授妙用“寒熱辨證”學(xué)術(shù)特色

姜楠 陳玉靜 李楊帆 宋明

耿建國(guó)教授為第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家?guī)煶欣蠋煛⑹锥济嗅t(yī),從事中醫(yī)教學(xué)、中醫(yī)科研、中醫(yī)臨床工作40余載,精研《傷寒雜病論》而不拘泥于古,臨證中尤其注重“寒熱辨證”。耿建國(guó)教授在不斷的臨證實(shí)踐中形成了獨(dú)特的臨證辨證思維方法,善于通過(guò)寒熱辨證診治疑難雜病和危重癥,并常常收到滿意療效。基于“寒熱辨證”診治疾病已經(jīng)成為耿建國(guó)教授臨證中的重要特色,如何恰當(dāng)巧妙地應(yīng)用寒熱辨證診治疾病,值得每一位年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)。

1 辨寒熱即是辨陰陽(yáng)

健康壯實(shí)的人,應(yīng)當(dāng)處于陰陽(yáng)平衡的狀態(tài),一旦機(jī)體出現(xiàn)了陰陽(yáng)失衡,就會(huì)誘發(fā)疾病的出現(xiàn),即“皆由陰陽(yáng)否格不通而生焉”。中醫(yī)診治疾病應(yīng)當(dāng)關(guān)注人體整體的陰陽(yáng)狀態(tài),通過(guò)四診辨其陰陽(yáng)、調(diào)其陰陽(yáng),實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)平衡。只有當(dāng)機(jī)體陰陽(yáng)重新調(diào)整平衡后,人體才會(huì)恢復(fù)健康。所有患者的癥狀都可以用陰陽(yáng)概括屬性,正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》所言“陰陽(yáng)者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬(wàn),萬(wàn)之大不可勝數(shù),然其要一也”[1]。由于陰陽(yáng)的概念相對(duì)抽象,不易理解,臨證應(yīng)用時(shí)也不好掌握。耿老在臨證觀察中發(fā)現(xiàn),辨寒熱即是辨陰陽(yáng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“水火者,陰陽(yáng)之征兆也?！盵1]文中說(shuō)的水火,暗指寒熱,提示寒熱不僅可以體現(xiàn)陰、陽(yáng)屬性,也可以概括陰陽(yáng)為病的病情。無(wú)論患者的癥狀有多復(fù)雜,也要注重寒熱辨證,中醫(yī)臨證的辨識(shí)重點(diǎn)在寒熱。通過(guò)寒熱辨證,能夠更好地把握患者的陰陽(yáng)屬性,更好地選方用藥,幫患者解除病痛、恢復(fù)健康。

江筆花《筆花醫(yī)鏡》曰:“良醫(yī)之救人,不過(guò)能辨此陰陽(yáng)而已;庸醫(yī)之殺人,不過(guò)錯(cuò)認(rèn)陰陽(yáng)而已。”臨證中,正確判斷出病家的寒熱非常關(guān)鍵。由于寒熱證候是陰陽(yáng)盛衰的具體體現(xiàn),且常存在迷惑性,因此耿教授常強(qiáng)調(diào)臨證中尤當(dāng)關(guān)注四個(gè)關(guān)系,以利于辨清病家癥狀的寒熱,去偽存真,即內(nèi)外的關(guān)系、局部和整體的關(guān)系、不足和有余的關(guān)系、上和下的關(guān)系。

2 關(guān)注整體和局部

《傷寒雜病論》立足于天人相應(yīng)、人的整體,全面論述了疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的人體表里寒熱、陰陽(yáng)盛衰的變化。耿建國(guó)教授精研《傷寒雜病論》,認(rèn)為看病面對(duì)的是患者,而人又是一個(gè)整體,人與自然界亦是一個(gè)整體,故臨證中醫(yī)生不能只關(guān)注病家某一局部的證候表現(xiàn),更不能忽略整體和局部關(guān)系,只有全面了解才能得出正確的判斷。強(qiáng)調(diào)從整體上把握病家的陰陽(yáng)盛衰、寒熱虛實(shí)變化,強(qiáng)調(diào)診療時(shí)關(guān)注人體整體和局部寒熱表現(xiàn),更要關(guān)注整體和局部關(guān)系特點(diǎn)。當(dāng)面對(duì)患者整體和局部復(fù)雜的癥狀表現(xiàn)時(shí),我們更要把握好整體。辨證施治通過(guò)調(diào)節(jié)整體而改善局部癥狀,是中醫(yī)整體觀的特色。

2.1臨證時(shí)要整體把握

對(duì)于單一的寒、熱證較易判斷,但臨床中最多見的是寒熱錯(cuò)雜證,且有“陽(yáng)極似陰,陰極似陽(yáng)”的說(shuō)法,故寒熱判斷易混淆。要想準(zhǔn)確的判斷寒熱證候,不能單純只看患者局部的癥狀,往往需要關(guān)注患者整體和局部[2]。臨證中,面對(duì)復(fù)雜多變的臨床病證,通過(guò)病家的主訴、治療經(jīng)過(guò)及當(dāng)下的臨床表現(xiàn),進(jìn)行寒熱辨證,能夠去偽存真,不被表象所迷惑,有助于我們臨證時(shí)做出正確的分析和判斷,從而達(dá)到全面、準(zhǔn)確、理想的治療效果。

《傷寒雜病論》條文曰:“陽(yáng)明病,若能食,名中風(fēng);不能食,名中寒?！薄澳苁场?是胃陽(yáng)充實(shí)的表現(xiàn),胃陽(yáng)旺盛,陽(yáng)能化谷;不能食,則胃陽(yáng)虛弱、不能化谷。這是一般性的寒熱判斷,但遇到復(fù)雜情況就應(yīng)當(dāng)整體把握和仔細(xì)分析。例如“腹中應(yīng)冷,當(dāng)不能食,今反能食,此名除中,……”。這里面的“能食”非但不是熱證,反而是陽(yáng)氣虧虛后里寒更甚的表現(xiàn)。如果誤認(rèn)為有胃熱,加用涼藥治之,只能加重病情,恐釀大禍。再如,熱邪傷了津液則出現(xiàn)口干口渴、喜涼飲,這類患者多見“大渴”“欲飲水?dāng)?shù)升”。但在寒熱錯(cuò)雜的患者中,若患者少陰真陽(yáng)虧虛、無(wú)法蒸騰津液上承,也會(huì)出現(xiàn)口渴,但這種口渴多喜熱飲且飲水量不多,治療上如果只關(guān)注局部,不重視整體就會(huì)犯錯(cuò)誤。

2.2整體與局部,整體更重要

耿建國(guó)教授認(rèn)為在整體和局部關(guān)系中,整體往往反應(yīng)出的是真象,而局部常常反應(yīng)的是假象,故重視整體、從整體把握才能夠更好地避免假象困擾。

耿老曾診治過(guò)一年輕女性,因陣發(fā)性暈厥1個(gè)月就診?；颊甙l(fā)作時(shí)伴有頭暈、惡心、意識(shí)模糊,且面部痤瘡明顯,舌紅苔白膩,脈寸滑數(shù),尺弱。從頭面部的局部癥狀可以見到熱象,但通過(guò)整體觀察發(fā)現(xiàn)其存在平時(shí)乏力汗出多、吃涼食物后胃部不適,近期腹痛且冷的癥狀表現(xiàn)。通過(guò)觀察整體后發(fā)現(xiàn)患者是存在脾腎陽(yáng)虛的寒證,若只是觀察到了面部的熱象,忽略了整體的寒象,過(guò)多應(yīng)用清熱寒涼藥物,只會(huì)加重病情,或使得病情纏綿難愈。有學(xué)者通過(guò)研究歷代醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)在寒熱錯(cuò)雜證中多見舌質(zhì)紅、苔黃膩,兼小便不利或黃赤等濕熱之證,而這些看似熱證的局部表現(xiàn)往往會(huì)誤導(dǎo)我們的判斷[3-5]。

耿老認(rèn)為,當(dāng)遇到寒熱錯(cuò)雜證時(shí),要通過(guò)細(xì)致、全面的診查,進(jìn)行鑒別與歸納,要透過(guò)表象看到疾病的本質(zhì)(即陰陽(yáng)失衡),重視四診合參,才能不被局部的癥狀迷惑,才能更好地整體上把握病家的陰陽(yáng)盛衰變化。故耿老非常重視從整體上把握病家的陰陽(yáng)盛衰、寒熱虛實(shí)變化,選方用藥常以調(diào)理陰陽(yáng)平衡為基本法則,認(rèn)為選方用藥只有不偏不倚,才能達(dá)到陰平陽(yáng)秘,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁[6]。

3 關(guān)注人體上下關(guān)系

耿建國(guó)教授認(rèn)為上下寒熱辨證在內(nèi)科疾病,尤其是內(nèi)科雜病診治中有著特殊的意義,不僅可以指導(dǎo)疾病定位,而且可以指導(dǎo)病機(jī)趨向。生命活動(dòng)的基本形勢(shì)就是上下升降,上下升降運(yùn)行異常將導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展。辨證時(shí),患者癥狀中上和下的關(guān)系在寒熱辨證中有著特殊意義。上下辨證是中醫(yī)臨證中重要的辨證思想,是確定疾病病位和病機(jī)的綱領(lǐng),甚至有學(xué)者提出了要在八綱辨證中增入上下兩綱[7],可見掌握上下辨證是非常的重要。

3.1正確理解人體上和下

病家在同一時(shí)期內(nèi),其上部表現(xiàn)出寒證、下部表現(xiàn)出熱證,我們稱之為上寒下熱證,反之被稱之為上熱下寒證,在上下寒熱錯(cuò)雜證中,最常見的是上熱下寒證。例如臨證時(shí)遇到患者咽喉腫痛、面部痤瘡、舌苔黃厚,卻伴有腰膝酸軟和膝關(guān)節(jié)以下怕風(fēng)、怕涼等表現(xiàn)。這種情況多是由于熱邪侵犯于上,寒邪侵犯于下,機(jī)體出現(xiàn)了陰陽(yáng)失衡,表現(xiàn)出陰陽(yáng)不交、升降失常[8]?！度A氏中藏經(jīng)》曰“陽(yáng)奔于上,則燔脾肺”“陰走于下,則冰腎肝”。在這里,我們講上下是相對(duì)而言,不能片面理解。如以膈為界,則胸為上,腹為下。就腹部而言,上腹胃脘本身為上,下腹膀胱、大小腸等屬下?！秱摗窏l文“傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之”,該條文闡述了胸中有熱邪和胃中有寒邪的上熱下寒證候,其中的“胸中”和“胃中”也屬于上下關(guān)系。因此,我們講上下關(guān)系是相對(duì)而言,不能拘泥于上焦或下焦。

3.2上下關(guān)系,重點(diǎn)在下

《素問(wèn)》曰:“凡治病必察其下,適其脈,觀其意志,與其病也?！崩顤|垣認(rèn)為表面是上焦之氣不足,實(shí)質(zhì)為脾胃虛弱,胃氣與脾氣下溜于肝腎,欲補(bǔ)益上氣不足,應(yīng)當(dāng)將脾陽(yáng)從下焦引而向上。耿建國(guó)教授強(qiáng)調(diào),在人體上下關(guān)系中,重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)在下。曾診治一位干燥綜合征患者,口干渴3個(gè)月未見好轉(zhuǎn),口渴明顯,飲水后仍不解渴,夜間口渴加重;同時(shí)該患者還存在雙下肢怕涼,夜尿頻繁的表現(xiàn)。根據(jù)該患者的表現(xiàn),其存在上焦熱象,也存在下焦的寒象?；颊咧猿霈F(xiàn)口渴,是因?yàn)槠淠I陽(yáng)不足,氣化不利,津液不能上承所致。其在上表現(xiàn)的口渴癥狀為虛火上犯所致,屬于假象。這個(gè)時(shí)候,應(yīng)當(dāng)積極治療下,腎陽(yáng)充實(shí),腎氣充盛,津液能夠上承,自然口渴得解。反之,一味針對(duì)上焦熱象進(jìn)行滋陰、養(yǎng)陰、清熱之法,只會(huì)避重就輕,加重腎陽(yáng)的虧虛,使得疾病纏綿難愈,甚至加重。

耿建國(guó)教授強(qiáng)調(diào)診脈或觀察癥狀必須上下兼顧、客觀全面。其認(rèn)為只有細(xì)致地觀察病家的上下關(guān)系,分析其中的寒熱,才有助于去偽存真,不被假象迷惑,才有助于臨證時(shí)做出正確的辨證分析和判斷。在上和下關(guān)系中,在上的多為陽(yáng)熱,這種陽(yáng)熱多存在迷惑性,多是假象。臨證時(shí)應(yīng)用上下辨證重點(diǎn)在下,一定要有意識(shí)地去尋找下焦的癥狀表現(xiàn),因?yàn)樵谙碌陌Y狀表現(xiàn)往往提示疾病的本質(zhì),有助于醫(yī)家發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì),得出正確的辨證。

4 關(guān)注人體內(nèi)外關(guān)系

耿建國(guó)教授強(qiáng)調(diào),體表的寒熱辨證尤其應(yīng)當(dāng)注重寒熱真假辨證,在遇到患者內(nèi)外寒熱錯(cuò)雜證中,更應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注人體在內(nèi)的寒熱表現(xiàn),這樣才有助于抓住疾病的病機(jī),能夠去偽存真,不被假象迷惑。

4.1把握人體的內(nèi)和外

對(duì)于《傷寒雜病論》中描述的“表里內(nèi)外”有兩種解釋,一種認(rèn)為“表”與“外”涵義基本相同,“里”與“內(nèi)”涵義大體相同[9]。一種認(rèn)為表里指的是證,內(nèi)外指的是癥;表證有內(nèi)癥和外癥,里證也有內(nèi)癥和外癥,表里內(nèi)外各有所指[10]。耿建國(guó)教授認(rèn)為古人“證”與“癥”是不分的,反映于外的證候,體表可以覺察到的癥狀,稱之為“外”,且“外”比“表”范圍更大;反之,稱之為“內(nèi)”。人體體表能夠?qū)ν饨绲睦錈嶙龀龈兄?表現(xiàn)出寒和熱,并影響內(nèi)在的臟腑。內(nèi)在臟腑也會(huì)因功能失調(diào)表現(xiàn)出寒熱變化且體現(xiàn)在外被人體感知。寒邪侵襲肌表所致的病證,稱為表寒證。寒邪內(nèi)侵臟腑或陽(yáng)氣虛衰的病癥,稱為里寒證。熱邪侵襲肌表的病證,稱為表熱證。熱邪內(nèi)侵臟腑或陰液虧損致虛熱內(nèi)生的病證,稱為里熱證。《傷寒雜病論》中有不少關(guān)于內(nèi)外病癥的記載。例如,“太陽(yáng)病,外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利”“太陽(yáng)病外證未除,而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之”,這些條文的描述均提示醫(yī)家在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)注病家內(nèi)和外的關(guān)系。

4.2內(nèi)外關(guān)系,重點(diǎn)在內(nèi)

臨床中內(nèi)外寒熱錯(cuò)雜證較為常見。例如,患者素體有里寒,同時(shí)不慎感受了風(fēng)熱;或者表熱尚未好轉(zhuǎn),醫(yī)生誤用瀉下的方法導(dǎo)致了脾胃陽(yáng)氣虧虛。面對(duì)內(nèi)外寒熱錯(cuò)雜證,耿建國(guó)教授認(rèn)為在人體內(nèi)和外關(guān)系中,內(nèi)在癥狀多為真實(shí)病機(jī)所在,外在癥狀多為假象,辨證時(shí)應(yīng)當(dāng)更多的關(guān)注人體內(nèi)在的癥狀表現(xiàn)。例如《傷寒雜病論》曰:“身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也?！奔椿颊叩膬?nèi)在喜惡之情是真實(shí)的寒熱情況反應(yīng),而外表感知的寒熱是假象。

5 臨證時(shí)把握不足和有余的關(guān)系

耿建國(guó)教授強(qiáng)調(diào),臨證時(shí)會(huì)遇到人體在受到外邪侵襲或素體虧虛時(shí),往往會(huì)表現(xiàn)出不足和有余的癥狀表現(xiàn)。面對(duì)人體不足和有余的關(guān)系時(shí),醫(yī)生應(yīng)當(dāng)針對(duì)人體不足進(jìn)行治療,不能被有余的假象所迷惑,才能起到綱舉目張的治療效果。

5.1理解不足和有余

不足和有余的理念古已有之?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》中說(shuō):“天地為萬(wàn)物父母,天,大也,為陽(yáng),而運(yùn)于地之外;地,居于天之中為陰,天之大氣舉之。日,實(shí)也,亦屬陽(yáng),而運(yùn)于月之外;月,缺也,屬陰,稟日之光以為明者也。人身之陰氣,其消長(zhǎng)視月之盈缺?！盵11]金元四大家之一的朱丹溪據(jù)此提出“陽(yáng)有余陰不足”的理論[12]。脾為后天之本,受外邪后損傷陽(yáng)氣或素有陽(yáng)氣不足脾臟不能溫煦,故《脾胃論》提出“脾胃不足之源,乃陽(yáng)氣不足,陰氣有余”。李東垣認(rèn)為陽(yáng)氣不足的病理根源在于脾胃元?dú)獠蛔?并提出“五臟不和,九竅不通,皆陽(yáng)氣不足,陰氣有余,故曰陽(yáng)不勝其陰”?！秱s病論》條文中亦有很多關(guān)于人體不足和有余的記載,例如少陰病出現(xiàn)吐利和煩躁,是由于衰敗的陽(yáng)氣奮力抗邪的癥狀表現(xiàn)。條文“心中懊儂,虛煩不得眠,梔子豉湯主之”,這里面的心煩多因?yàn)橛酂釘_動(dòng)胸膈所致。“少陰病,欲吐不止,心煩但欲寐”,為少陰虛寒,陰盛于下,虛陽(yáng)上擾,出現(xiàn)心煩?！暗隆笔巧訇幪摵谋憩F(xiàn),心煩是熱象,但這個(gè)熱像不是陽(yáng)熱有余引起的心煩,和陽(yáng)明胃實(shí)的心煩及梔子豉湯的余熱引起的心煩就完全不同?！靶闹袩?不得臥”,體現(xiàn)出的是陰虛陽(yáng)亢證。耿建國(guó)教授強(qiáng)調(diào)不足和有余更多地反映的是一種虛證,如馮惠蓮認(rèn)為“陰氣有余”主要偏向陽(yáng)虛致陰盛證[13]。人體感受外邪侵襲,或臟腑功能素虛,表現(xiàn)出的陽(yáng)偏亢和陰偏盛的一組證候。此時(shí),要求醫(yī)家能夠在錯(cuò)綜復(fù)雜的證候表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)真正的病機(jī)所在。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)真正的病機(jī)所在,被患者的假象迷惑,不探究病機(jī),只是治療假象,則會(huì)延誤病機(jī),甚至加重病情。因此,臨證時(shí)要關(guān)注患者表現(xiàn)出的不足和有余,關(guān)注到不足和有余后去尋找真正的病機(jī)。

5.2不足和有余,重點(diǎn)在不足

耿教授認(rèn)為臨證時(shí)患者表現(xiàn)的寒熱癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,醫(yī)者臨證時(shí)要把握好人體不足和有余的關(guān)系,認(rèn)為機(jī)體表現(xiàn)出的不足往往是反映疾病真實(shí)的病機(jī),而有余往往是假象,治療上只有填補(bǔ)不足,才能有效地改善有余導(dǎo)致的癥狀和不適,反之則加重病情。在面對(duì)“陽(yáng)氣不足,陰氣有余”時(shí)候,更多學(xué)者主張諸病皆以補(bǔ)陽(yáng)為先,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所講“陽(yáng)主陰從”之意,從陰引陽(yáng)。王慶其在《脾胃論譯注》中將“元?dú)獠蛔?從陰引陽(yáng)”解為扶陽(yáng)抑陰[14];祝味菊亦云“重陽(yáng)”由來(lái)已久[15]。因此,在關(guān)注不足和有余的關(guān)系時(shí),重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在關(guān)注不足的證候表現(xiàn),治其不足為先。

6 小結(jié)

耿建國(guó)教授認(rèn)為邪氣侵犯人體,可以表現(xiàn)出單一的寒證或熱證,同時(shí)寒證可以轉(zhuǎn)化成熱證,熱證也可以轉(zhuǎn)化成寒證,并在疾病的發(fā)生、發(fā)展不同階段展現(xiàn)出假象,迷惑醫(yī)生導(dǎo)致產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷。故臨床上疾病表現(xiàn)多寒熱錯(cuò)雜、真假混淆,辨證不準(zhǔn),動(dòng)手便錯(cuò),只有通過(guò)細(xì)致的觀察人體內(nèi)和外的關(guān)系、局部和整體的關(guān)系、不足和有余的關(guān)系、人體上和下的關(guān)系,才能夠準(zhǔn)確把握真實(shí)的病機(jī),才不會(huì)被假象迷惑,才能更好地辨證施治,幫助患者擺脫病痛。

耿建國(guó)教授常說(shuō)“大道至簡(jiǎn)”,就是最偉大的學(xué)問(wèn)往往都有一個(gè)最簡(jiǎn)明的內(nèi)核,應(yīng)用一兩句簡(jiǎn)明的話就能說(shuō)清楚[16]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的主線也是講陰陽(yáng),陰陽(yáng)是醫(yī)家對(duì)寒熱的領(lǐng)悟,是患者的感受。寒熱調(diào)和,諸病得解,人體才能實(shí)現(xiàn)神清氣爽。耿建國(guó)教授具有幾十年的教學(xué)、臨證和科研經(jīng)驗(yàn),精研中醫(yī)經(jīng)典,強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)上法于仲景而不拘泥于古。臨證中善于把握患者整體的陰陽(yáng)盛衰、寒熱虛實(shí)變化,非常重視“寒熱辨證”。通過(guò)調(diào)整患者的寒熱達(dá)到調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡的目的。耿建國(guó)教授巧妙地運(yùn)用寒熱理論辨證施治,能夠在錯(cuò)綜復(fù)雜的寒熱癥狀中辨別出病機(jī)真假,不被假象迷惑,得出準(zhǔn)確的辨證,有效的辨證施治幫助患者擺脫病痛。靈活巧妙地運(yùn)用寒熱辨證,不僅給臨床醫(yī)生提供了更多思路,也對(duì)醫(yī)生臨證起到了“指南針”樣的作用。