超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離及房角切開術(shù)操作規(guī)范專家推薦意見

張秀蘭 宋云河 范肅潔 唐莉 盧嵐 謝琳 唐廣賢 原慧萍 周民穩(wěn)

1中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國家重點實驗室 廣東省眼科視覺科學(xué)重點實驗室 廣東省眼部疾病臨床研究中心，廣州 510060；2邯鄲市眼科醫(yī)院，邯鄲 056001；3四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，成都 610041；4福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，福州 350001；5重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，重慶 401120；6石家莊第一眼科醫(yī)院眼科，石家莊 050000；7哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，哈爾濱 150086；8上海市第一人民醫(yī)院眼科，上海 200080

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)在亞洲地區(qū)患病率、致盲率均高，中國PACG的患病人數(shù)約占全世界總病例數(shù)的50%[1]，目前手術(shù)療法仍然是PACG的一線治療方法。既往治療合并白內(nèi)障的中晚期PACG的首選手術(shù)方案是“青白聯(lián)合”手術(shù)，即超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)(phacoemulsification cataract extraction with intraocular lens implantation，PEI)聯(lián)合小梁切除術(shù)[2]。然而，臨床實踐和臨床研究結(jié)果均證實，小梁切除術(shù)并發(fā)癥較多，如手術(shù)創(chuàng)傷大及易導(dǎo)致淺前房、惡性青光眼、持續(xù)性低眼壓及濾過泡相關(guān)并發(fā)癥等[3]，影響手術(shù)效果、患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。此外，小梁切除術(shù)術(shù)后術(shù)眼需要長期精細護理，手術(shù)操作和術(shù)后管理學(xué)習(xí)曲線長，并非理想的手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)青光眼手術(shù)的開展，PEI聯(lián)合房角分離(goniosynechialysis，GSL)及房角切開術(shù)(goniotomy，GT)(同內(nèi)路Schlemm管切開術(shù)，ab interno trabeculotomy)作為新型的微創(chuàng)聯(lián)合術(shù)式已受到廣泛關(guān)注，臨床研究和實踐均表明其在合并白內(nèi)障的中晚期PACG治療中的良好療效及安全性[4-12]。由于其手術(shù)操作簡單、快捷且并發(fā)癥少，有望替代傳統(tǒng)“青白聯(lián)合”手術(shù)并成為中晚期PACG合并白內(nèi)障患者的優(yōu)選手術(shù)方式。然而，PEI+GSL+GT手術(shù)雖然廣泛開展，其治療過程仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。國內(nèi)有關(guān)部分專家對該方法應(yīng)用中存在的問題進行調(diào)查和討論并制定完整詳細的手術(shù)操作規(guī)范，為臨床醫(yī)生的相關(guān)臨床實踐提供專家指導(dǎo)意見。

1 手術(shù)適應(yīng)證

PEI+GSL+GT手術(shù)適合于合并白內(nèi)障且有白內(nèi)障手術(shù)指征的中晚期PACG的治療。中晚期PACG的診斷標準為：(1)房角鏡下周邊虹膜前粘連形成，覆蓋小梁網(wǎng)范圍>180°，且至少覆蓋鼻側(cè)或下方房角；(2)無論是否使用降眼壓藥物，眼壓>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)具有明顯的青光眼性視神經(jīng)病變(杯盤比≥0.7，或雙眼杯盤比差值>0.2，或顳上方、顳下方盤沿寬度<0.1個視盤垂直徑)；(4)Humphrey視野計檢查(SITA-Standard 24-2或30-2模式)診斷的青光眼性視野缺損，例如旁中心暗點、鼻側(cè)階梯、弓形缺損等，且平均缺損值≤-12 dB。符合(1)、(2)和(3)或(1)、(2)和(4)者可確診[2,13-14]。白內(nèi)障的手術(shù)指征為患眼有臨床顯著的白內(nèi)障且最佳矯正視力<0.63[使用早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS)視力表][15]。

2 手術(shù)禁忌證

PEI+GSL+GT手術(shù)禁忌證包括：(1)原發(fā)性閉角型青光眼早期[2,13-14]。(2)炎癥未控制的急性原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期。(3)角膜條件差、嚴重老年環(huán)、術(shù)前行房角鏡檢查無法看清房角結(jié)構(gòu)者。(4)各種類型的繼發(fā)性青光眼。(5)各種類型的開角型青光眼。(6)不合并臨床明顯的白內(nèi)障；或白內(nèi)障輕微，ETDRS視力表測定最佳矯正視力≥0.63。

3 手術(shù)麻醉方法

PEI+GSL+GT手術(shù)可采用表面麻醉或全身麻醉。表面麻醉主要適用于能夠在術(shù)中配合完成轉(zhuǎn)頭、固視的患者。其中，表面麻醉者于手術(shù)開始前15 min用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液結(jié)膜囊內(nèi)點眼，每5分鐘滴注1～2滴。對于術(shù)中無法配合嚴重視野缺損(小視野、管狀視野、光定位不準)者建議選用全身麻醉。具體麻醉方式由術(shù)前評估決定。

4 手術(shù)部位

手術(shù)操作部位有2種推薦：(1)顳側(cè)體位 顳側(cè)透明角膜做主切口，與主切口方向呈90°方向做透明角膜輔助切口，完成常規(guī)PEI；從同一主切口進入前房，到達對側(cè)(鼻側(cè))房角，完成GSL及GT(圖1A)。此操作左、右眼手術(shù)均適合，術(shù)者術(shù)中不需要變換坐位。(2)上方體位 顳上方透明角膜做主切口，與主切口方向呈90°方向做透明角膜輔助切口。從同一主切口進入前房，到達對側(cè)(鼻下方)房角，完成GSL及GT(圖1B)。此操作適合右眼手術(shù)，術(shù)者術(shù)中不需要變換坐位。如左眼手術(shù)，選擇鼻上方完成PEI，從同一主切口進入前房，到達對側(cè)(顳下方)房角，完成GSL及GT(圖1B)。

圖1 PEI+GSL+GT 2種手術(shù)部位示意圖 A：在患者顳側(cè)完成PEI和GSL及GT所有操作 B：在患者上方顳上方(右眼)或鼻上方(左眼)完成PEI和GSL及GT所有操作 (紅色短線示主切口，黑色線示輔助切口，紅色弧線示房角切開范圍)

無論哪種體位，除利用主切口外，還可以利用側(cè)切口完成GSL及GT。另外，還可以依據(jù)角膜散光度數(shù)，采用散光的陡軸做主切口。

5 手術(shù)步驟

房角分離和房角切開范圍可有120°～360°，本推薦意見主要指120°切開。以第(1)種操作方式(顳側(cè)體位)為例：麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。常規(guī)完成PEI，即于顳側(cè)透明角膜處做1.8～3.2 mm的隧道切口，與主切口呈90°方向做透明角膜輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊約5.5 mm×5.5 mm，用含有腎上腺素的平衡鹽溶液(balanced salt solution，BSS)行水分離，超聲乳化吸除晶狀體核。注吸殘余晶狀體皮質(zhì)。前房和晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體。前房內(nèi)再次注入黏彈劑以維持穩(wěn)定的前房和一定的眼球硬度。也可先吸出大部分黏彈劑，前房內(nèi)注入0.01%卡巴膽堿縮瞳滴眼液，前房內(nèi)再注入黏彈劑，以維持穩(wěn)定的前房和一定的眼球硬度。調(diào)整患者頭位向鼻側(cè)傾斜30°～40°，調(diào)整手術(shù)顯微鏡向顳側(cè)(術(shù)者方向)傾斜30°～40°，以便在房角鏡下能清晰直視房角結(jié)構(gòu)。在房角鏡下用大劈核鉤完成房角分離：角膜表面涂布黏彈劑，用大劈核鉤從主切口進入鼻側(cè)房角并開始輕壓虹膜根部，分離粘連的房角，以可見下2/3功能小梁網(wǎng)及鞏膜嵴為準。房角鏡下完成房角切開：用房角切開刀經(jīng)角膜主切口進入前房，在房角鏡輔助下對房角分離后的房角切開Schlemm管內(nèi)壁120°(分別向左、向右各切開60°)。如采用鼻上方入路做房角切開，建議使用谷戶鉤彎鉤進行操作。采用注吸法清除前房內(nèi)黏彈劑及可能的前房出血。閉合前房成形及主切口閉合，即水密角膜切口，注入BSS形成前房。10-0尼龍線縫合主切口(可選擇)。以妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果蕓香堿眼膏(可選擇)、氯化鈉眼膏涂眼(可選擇)，眼墊包扎手術(shù)眼。

6 圍手術(shù)期用藥方法

(1)術(shù)前用藥 術(shù)前3 d常規(guī)抗生素滴眼液點眼以預(yù)防感染；術(shù)前30 min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼擴瞳；術(shù)前30 min給予2 kU(商品單位)矛頭蝮蛇血凝酶注射液或白眉蛇毒血凝酶注射液肌內(nèi)注射以減少潛在的術(shù)中出血(排除禁忌證后可選擇)。(2)術(shù)后用藥 ①抗炎藥物：術(shù)眼用1%醋酸潑尼松龍滴眼液點眼，每日4次；睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，連續(xù)用藥3 d。然后換用非甾體類抗炎滴眼液點眼，每日4次，連續(xù)24 d。如果術(shù)后用藥期間患者眼壓驟升且考慮為糖皮質(zhì)激素類藥物所誘發(fā)，則立即停用糖皮質(zhì)激素類藥物并換用非甾體類抗炎滴眼液。②縮瞳藥物：術(shù)眼用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液點眼，每天4次，連續(xù)用藥28 d。如果術(shù)后出現(xiàn)淺前房則立即停用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液。③止血藥物：術(shù)后根據(jù)前房出血情況酌情使用口服止血藥物。

利益沖突本推薦意見內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關(guān)系；本文僅為專家意見。為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；所有作者均聲明不存在利益沖突