一種開放性腹壁感染創(chuàng)口延期縫合新方法的臨床應(yīng)用

王曉謙，王 勉，周 威，洪 流(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710032)

中國疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)顯示，長期以來創(chuàng)傷是位列全國前10位的死亡原因之一[1]?；ㄊ┕ぁ⒔煌ㄒ馔?、自然災(zāi)害、武裝沖突等均使得腹部創(chuàng)傷頻發(fā)并常常伴隨出血、感染等并發(fā)癥。開放性腹部創(chuàng)傷進(jìn)行外科治療干預(yù)后，常因多發(fā)傷、遲發(fā)性消化道漏、繼發(fā)全身感染等原因?qū)е聞?chuàng)傷預(yù)后不良。世界衛(wèi)生組織在《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》中指出：手術(shù)部位感染是發(fā)展中國家最常見的衛(wèi)生保健相關(guān)感染之一，也是影響外科手術(shù)治療創(chuàng)傷效果的關(guān)鍵因素[2]。按照現(xiàn)有的外科操作指南，對于感染性傷口，常常遵循“早期清創(chuàng)，延期縫合”的治療原則[3]。臨床醫(yī)生需要開放切口并加強(qiáng)換藥以持續(xù)觀察傷口水腫消退情況和局部感染征象，待創(chuàng)傷控制并排除潛在的感染可能后，再行切口的延期縫合。但此時，切口部位皮下脂肪、肌肉組織、腹膜組織常常因感染壞死導(dǎo)致大部缺損，重新縫合切口及其下軟組織，吻合口張力較大，影響傷口的愈合，強(qiáng)行拉攏斷端也容易造成局部組織壞死，進(jìn)而導(dǎo)致縫合操作失敗。補(bǔ)片自然而然成為修補(bǔ)組織缺損最簡便有效的植入物。臨床上常用的補(bǔ)片可分為合成補(bǔ)片和生物補(bǔ)片兩種。其中最常見的合成補(bǔ)片是聚丙烯補(bǔ)片，特點(diǎn)是成本低廉、強(qiáng)度可靠。除此之外，膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片除上述優(yōu)勢外，還可有效防止腹內(nèi)臟器與補(bǔ)片發(fā)生粘連。但合成補(bǔ)片生物相容度低，易與周圍組織形成瘢痕。合成補(bǔ)片一直以來被認(rèn)為不適用于感染部位的修補(bǔ)，臨床應(yīng)用范圍受到很大限制。2002年，F(xiàn)RANKLIN等[4]首次報道了將生物補(bǔ)片應(yīng)用于污染區(qū)域的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，為感染部位組織缺損的修補(bǔ)提供了新思路。生物補(bǔ)片作為人體組織的替代產(chǎn)品，能夠有效填補(bǔ)缺損組織并顯著減小吻合口張力[5]。其擁有更好的生物相容度，且修復(fù)強(qiáng)度可靠。如今，生物補(bǔ)片已廣泛進(jìn)入臨床應(yīng)用，明顯提高了患者獲益并減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

收集2016—2019年空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化外科收治的腹部創(chuàng)傷后手術(shù)部位感染的患者5(男3，女2)例，年齡31～66歲。致傷原因均為車禍傷，并且已在外院完成創(chuàng)傷的外科處理。此次入院手術(shù)部位感染的原因包括腸瘺(4例)和腹腔感染(1例)。在積極去除病因控制全身感染狀況、充足營養(yǎng)支持、充分沖洗引流和加強(qiáng)切口換藥的基礎(chǔ)上，患者渡過全身炎癥反應(yīng)急性期后，行手術(shù)切口重新縫合手術(shù)。

本研究補(bǔ)片選用美國庫克生物技術(shù)公司百得塞高端組織再生修補(bǔ)材料。此產(chǎn)品通過促進(jìn)局部血管生長，形成血供豐富的再生組織。宿主自身的免疫細(xì)胞容易到達(dá)植入部位，從而有效地對抗感染。同時，發(fā)出生物信號，促進(jìn)周圍組織長入生物支架，進(jìn)而促進(jìn)人體自身組織修復(fù)。組織塑形重建過程在材料植入后便很快開始，并再生出強(qiáng)韌的完全血管化的再生組織。百得塞4層軟組織再生修補(bǔ)材料已應(yīng)用于多個?？频母鞣N軟組織修補(bǔ)手術(shù)。此修補(bǔ)材料用途廣泛，它將傳統(tǒng)合成補(bǔ)片和生物補(bǔ)片的優(yōu)點(diǎn)集于一身，在感染傷口的修復(fù)中擁有獨(dú)特優(yōu)勢。

患者全麻后取平臥位。常規(guī)消毒鋪無菌單后，完整暴露手術(shù)區(qū)域。清除切口周圍壞死組織和瘢痕組織，分離腹壁及切口下粘連的各層組織。根據(jù)腹膜缺損大小裁剪生物材料軟組織補(bǔ)片(C-SLH-4S-7X10，Cook Biotech Incorporated，美國)。經(jīng)過手術(shù)清創(chuàng)后，腹壁切口存在缺損，面積大小不一。盡管出現(xiàn)缺損，但是皮膚縫合無明顯張力。肌層存在部分不完整，縫合時不縫肌肉。在間斷縫合時，前后鞘層面可以做到無張力對合。

補(bǔ)片的使用技術(shù)：完整游離出腹壁全層，把腹膜游離至以腹膜缺損為中心至周邊3～5 cm；腹膜后游離的技術(shù)要點(diǎn)是分離與腹膜黏連的腸管和網(wǎng)膜等組織，小心仔細(xì)游離，無明顯難度；固定補(bǔ)片的方法是通過間斷縫合法將補(bǔ)片邊緣固定在腹膜缺損邊緣2 cm處，確?？p合補(bǔ)片后腹膜無明顯缺損。肌層缺損不做特殊處理，但間斷縫合前鞘和后鞘。

術(shù)中失血50～165(平均95.37)mL，手術(shù)時間60～165(平均95.72)min。術(shù)后腹部裹雙層腹帶，術(shù)后1 d鼓勵下床活動，進(jìn)全流食；術(shù)后3～4 d排氣排便后逐步恢復(fù)半流食和普食；術(shù)后5～7 d出院。

患者術(shù)后1個月左右于門診隨訪，傷口均為甲級愈合。創(chuàng)面未見手術(shù)部位再發(fā)感染、切口裂開或切口疝等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個月復(fù)查CT，均提示創(chuàng)傷部位愈合良好，未見再發(fā)感染征象。隨訪時間15～26個月(圖1)。

A：切口裂開伴感染；B：半年后手術(shù)部位感染得到有效控制；C：行消化道重建，切口重新縫合。圖1 患者，男，60歲，車禍傷后行腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生腸吻合口漏

2 討論

腹部創(chuàng)傷后往往因傷情復(fù)雜需要行剖腹探查術(shù)[6]。手術(shù)部位感染是術(shù)后常見并發(fā)癥，也是造成手術(shù)切口愈合不良的最重要原因[7]。待患者的急性全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)得到控制后，需要重新縫合手術(shù)切口。此時，手術(shù)切口常因腹壁及其下軟組織缺損嚴(yán)重導(dǎo)致縫合張力大，容易導(dǎo)致切口疝、切口裂開等并發(fā)癥。如何避免再次縫合切口的愈合不良是目前研究熱點(diǎn)之一。臨床醫(yī)生也曾運(yùn)用減張縫線縫合全層腹腔的辦法，用減張縫線穿透全層腹壁并拉攏，可減小手術(shù)切口部位垂直方向上的張力。但組織缺損的問題依然沒有得到解決，還可能造成繼發(fā)性的腹腔內(nèi)感染，故而逐漸少用。

本研究率先探索了對腹部創(chuàng)傷后手術(shù)部位感染的患者采用生物材料補(bǔ)片腹膜后修補(bǔ)、切口皮下置負(fù)壓引流管、間斷縫合皮膚的縫合新方法。由于生物補(bǔ)片的生物相容性良好，可作為理想的組織支架。生物補(bǔ)片在本研究中起到了促進(jìn)傷口周圍成纖維細(xì)胞增殖填補(bǔ)傷口的突出作用并充分發(fā)揮了生物補(bǔ)片促進(jìn)傷口重塑形的優(yōu)勢。缺損的填補(bǔ)和縱向張力的減輕也能保證傷口吻合質(zhì)量，降低感染率。同時，將引流管置于皮下，可通暢引流生物補(bǔ)片周圍滲液，有效避免血液、組織液、壞死物質(zhì)的局部殘留，進(jìn)而減少感染?？紤]到傷口局部感染逐漸消退，潛在的感染灶和可能的死腔存留可能性較小，無需從深部組織放置引流。與常規(guī)放置位置相比，將引流管置于皮下，可有效防止壞死物質(zhì)及創(chuàng)面滲液持續(xù)積存而引發(fā)感染。研究表明，預(yù)先留置皮下引流對絕大多數(shù)手術(shù)無有意義的效果，但對乳房活檢術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及結(jié)直腸切除術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生卻有明顯的保護(hù)作用[8-14]。故本研究創(chuàng)新性地將生物補(bǔ)片修補(bǔ)傷口軟組織缺損與皮下留置引流創(chuàng)面滲液的操作結(jié)合起來，得到了很好的治療效果。

本研究結(jié)果表明，利用新方法縫合的患者，無切口愈合不良、切口裂開、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。希望本團(tuán)隊在解決感染傷口縫合上的探索能夠?yàn)槊媾R同樣問題的同仁提供可選的思路，提高治療效果。需要特別指出的是，本研究方案是基于小樣本的臨床研究。雖然在外科醫(yī)生的積極治療下得到了滿意的結(jié)果，但小樣本量患者的年齡、工作性質(zhì)、教育程度等潛在影響因素的不均衡性可造成較大偏倚。這些問題都有待進(jìn)一步科學(xué)研究證實(shí)。