美容消斑湯聯(lián)合水光注射氨甲環(huán)酸治療肝氣郁結(jié)型黃褐斑的療效及對(duì)皮膚屏障功能修復(fù)的影響

章 婧，孫振燕，鄭建峰

（安徽省宣城市人民醫(yī)院皮膚科 安徽 宣城 242000）

黃褐斑為臨床常見(jiàn)的獲得性色素增加性皮膚病，好發(fā)于中青年女性，因面部散布淺褐色至深褐色的色素沉著斑，影響面部美容，嚴(yán)重困擾患者身心健康[1]。黃褐斑中醫(yī)稱(chēng)之為“黧黑斑”、“面塵”、“肝斑”等，發(fā)病與肝脾腎功能失調(diào)、血脈瘀阻有關(guān)，辨證分型包括氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、肝氣郁結(jié)型、脾虛濕蘊(yùn)型等，其中肝氣郁結(jié)型治療以疏肝理氣、滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀等為原則[2]。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療方法包括局部外用藥物、激光治療等，但單藥治療效果不佳或存在明顯不良反應(yīng)，而近年來(lái)有報(bào)道以水光療法聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)治法治療黃褐斑，并取得良好效果[3]。本研究回顧性分析55例肝氣郁結(jié)型黃褐斑患者臨床資料，分析水光針結(jié)合具有疏肝行氣、活血止痛消斑功效的美容消斑湯治療黃褐斑的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2019年2月-2021年7月收治的55例肝氣郁結(jié)型女性黃褐斑患者臨床資料，年齡30～60歲，平均（39.42±8.31）歲；病程6個(gè)月～8年，平均（3.06±1.89）年；皮損類(lèi)型：蝶形型28例，面下部型16例，泛發(fā)型8例，面上部型3例；皮損面積：＜2 cm229例，2～4 cm217例，＞4 cm29例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》[4]中黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[5]辨證為肝氣郁結(jié)型黃褐斑，面部斑片呈褐色、形狀不規(guī)則，常伴有心煩易怒、噯氣、胸悶不舒、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，舌暗紅或有瘀斑，脈弦細(xì)；②年齡為20～60歲，病程＞3個(gè)月；③臨床資料完整者；④入院治療前3個(gè)月內(nèi)未接受黃褐斑相關(guān)治療；⑤服用中藥患者均堅(jiān)持完成治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病引起的色素沉著；②因色素性化妝品、避孕藥等因素導(dǎo)致黃褐斑；③存在明顯內(nèi)分泌疾??；④臨床資料缺失或未完成所有療程治療；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥有精神疾病史。

1.3 治療方法：給予患者口服維生素C片（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42020614，0.1克/片），200毫克/次，3次/天，予維生素E軟膠囊（上海信誼延安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020237，0.1克/粒）口服，100毫克/次，1次/天。水光注射氨甲環(huán)酸治療前清潔面部皮膚，使用復(fù)方利多卡因乳膏濕敷全面部，厚度3～5 mm，保鮮膜封包，60 min后清潔面部，常規(guī)消毒脫碘，使用韓國(guó)德瑪莎第2代水光注射儀，水光注射儀套上無(wú)菌套膜水光槍?zhuān){(diào)式儀器模式為“Dose very fast”，負(fù)壓20%，定點(diǎn)給藥量0.0 179～0.0 208 ml，針長(zhǎng)0.6～1.2 mm，藥物劑量5 ml（0.6g還原型谷胱甘肽+0.5g氨甲環(huán)酸加入生理鹽水中溶解至5 ml），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)水光注射操作一次將藥液注射至黃褐斑皮損區(qū)域與面上、中、下部，注射區(qū)域不重疊，直至藥液注射完畢，水光注射每月1次；操作完成后用無(wú)菌透明質(zhì)酸面膜，冰袋冷敷鎮(zhèn)靜，注射后24 h內(nèi)不沾水，間斷涂抹透明質(zhì)凝膠保持面部濕潤(rùn)，注射48 h后做好修復(fù)、補(bǔ)水、防曬工作，15 d內(nèi)禁止外用功能性護(hù)膚品、化妝品，并禁止桑拿、泡浴，避免食用辛辣、刺激性食物和飲酒；同時(shí)給予美容消斑湯治療（美容消斑湯組方：柴胡、陳皮、茯苓各20 g，香附、川芎、枳殼、白芍各15 g，桃仁、紅花各10 g，甘草6 g），中藥材以50 ml冷水浸泡30 min后武火煮沸，煮沸后改文火煎煮10 min，取藥汁200 ml再加入冷水，重復(fù)武火煮沸、文火煎煮10 min取汁，共煎煮3次取汁，每日1劑，每天3次，每次200 ml于三餐后0.5 h溫服?；颊呔?0 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療5個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效：根據(jù)《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》[4]中黃褐斑療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者療效，黃斑色素沉著面積劃分為前額、右面頰、左面頰、下頜4個(gè)區(qū)域評(píng)估，除下頜區(qū)權(quán)重為10%外，其他三個(gè)區(qū)域權(quán)重均為30%，根據(jù)色素斑累及4個(gè)區(qū)域面積的百分比變化評(píng)價(jià)療效，標(biāo)準(zhǔn)如下：黃褐斑面積消退≥90%，顏色基本消失為基本痊愈；黃褐斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡為顯效；黃褐斑面積消退30%～60%，顏色變淡為好轉(zhuǎn)；黃褐斑消退面積未達(dá)30%，顏色無(wú)明顯改善為無(wú)效。總有效率=（基本痊愈+有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 皮損情況：根據(jù)《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》[4]中黃褐斑皮損面積評(píng)分與顏色評(píng)分方法評(píng)價(jià)患者皮損狀況，皮損面積評(píng)分分為無(wú)皮損（0分）、皮損面積＜2cm2（1分）、皮損面積2～4cm2（2分）、皮損面積＞4cm2（3分）；皮損顏色評(píng)分分為正常膚色（0分）、淡褐色（1分）、褐色明顯（2分）、深褐色（3分），即分?jǐn)?shù)越高即皮損面積越大皮損顏色越深。

1.4.3 皮膚屏障功能：采用德國(guó)CK公司MPA-9型多功能皮膚測(cè)試儀，檢測(cè)患者治療前后皮損區(qū)的經(jīng)皮水分流失值（Transepidermal water loss,TEWL）、角質(zhì)層含水量及黑色素含量。

1.4.4 生活質(zhì)量：采用DLQI[6]量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，量表包括心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、日?；顒?dòng)及社交娛樂(lè)四個(gè)維度，根據(jù)疾病對(duì)四個(gè)維度的影響分0～3分四級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以“±s”的形式表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：所有患者均完成5個(gè)月的治療，無(wú)脫落病例，治療5個(gè)月后對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。55例患者，基本痊愈24例（43.64%）、顯效16例（29.09%）、好轉(zhuǎn)10例（18.18%）、無(wú)效5例（9.09%），治療總有效率為90.91%。

2.2 皮損狀況：治療后，患者皮損面積、皮損顏色評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 黃褐斑患者治療前后皮損狀況比較 （±s，分）

表1 黃褐斑患者治療前后皮損狀況比較 （±s，分）

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2.3 治療前后皮膚屏障功能及黑色素含量比較：治療后，患者TEWL值、黑色素含量較治療前降低，角質(zhì)層含水量較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 黃褐斑患者治療前后皮膚屏障功能比較 （±s）

表2 黃褐斑患者治療前后皮膚屏障功能比較 （±s）

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2.4 治療前后患者生活質(zhì)量比較：治療后，患者DLQI量表心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、日?；顒?dòng)、社交娛樂(lè)評(píng)分均較治療前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 黃褐斑患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表3 黃褐斑患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

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2.5 不良反應(yīng)：治療期間，5例患者出現(xiàn)胃腸道不適、2例嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，3例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、輕度腫脹，經(jīng)補(bǔ)水修復(fù)后1周內(nèi)緩解，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

2.6 典型病例：某女，經(jīng)美容消斑湯聯(lián)合水光注射氨甲環(huán)酸治療后顏面部膚色整體提亮，黃褐斑區(qū)域顏色變淡，色素堆積明顯減輕，黃褐斑范圍縮小，膚色均勻度改善，治療前后Visia紫外線(xiàn)斑及棕色斑圖片見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例治療前后Visia紫外線(xiàn)斑及棕色斑圖片比較

3 討論

黃褐斑的病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與紫外線(xiàn)輻射、妊娠、口服避孕藥、雌激素、精神等因素有關(guān)，中青年女性發(fā)病率高，缺乏有效的治療手段，治療困難，影響患者容貌，給其造成巨大的心理負(fù)擔(dān)與精神壓力[7]。有研究指出，黃褐斑與皮膚屏障被破壞有關(guān)，以TEWL值、角質(zhì)層含水量、皮脂含量等指標(biāo)評(píng)價(jià)皮膚屏障功能，發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者皮膚屏障受損、皮膚較為干燥，故TEWL值升高，角質(zhì)層含水量降低[8]。黃褐斑患者因多種因素導(dǎo)致表皮角質(zhì)層變薄，皮膚修復(fù)功能延遲，使皮膚屏障功能受損，病灶中真皮層日光性彈性纖維變性，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子高表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體中毛細(xì)血管與肥大細(xì)胞增多，從而使表皮層和色素細(xì)胞合成黑色素功能活躍，黑色素形成并沉積，產(chǎn)生黃褐斑[9]。而近年美容醫(yī)學(xué)應(yīng)用折射水光針通過(guò)向真皮層注入修復(fù)型透明質(zhì)酸、肉毒毒素等美膚營(yíng)養(yǎng)配方，使皮膚緊致白皙，保持飽滿(mǎn)水潤(rùn)狀態(tài)，改善皮膚屏障功能[10]。金玉等[11]采用水光針聯(lián)合中醫(yī)中藥穴位注射治療黃褐斑，內(nèi)外標(biāo)本兼治，取得良好療效。

中醫(yī)認(rèn)為，黃褐斑與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，因七情內(nèi)傷、飲食勞倦、婦人經(jīng)血不調(diào)等導(dǎo)致肝郁、脾濕、腎虛，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)不暢、氣血瘀滯，氣血不能上榮于顏面，生黑褐斑片；肝主疏泄，為藏血之臟，若情志不暢，則肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，以致肝郁血虛；脾主統(tǒng)血，脾虛則氣血生化不足，津液輸布失常，濕濁壅于臟腑經(jīng)絡(luò)，久之成瘀、痰，氣血悖逆，不能上榮于面乃生褐斑；腎主藏精，腎虧陰虛，水虧不能制火，相火妄動(dòng)，致火燥結(jié)成斑黑；治療宜疏肝行氣、養(yǎng)血健脾、滋陰補(bǔ)腎、活血止痛消斑[12-13]。臨床中肝氣郁結(jié)型黃褐斑較為常見(jiàn)，治療時(shí)在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)更重視疏肝理氣、活血化瘀。而本研究所用美容消斑湯由柴胡、陳皮、茯苓、香附、川芎、枳殼、白芍、桃仁、紅花、甘草組成，方中柴胡、香附皆入肝經(jīng)，均可疏肝行氣，調(diào)理氣機(jī)，香附還可調(diào)經(jīng)止痛，兩者合為君藥，解肝中郁滯；陳皮、枳殼、川芎、桃仁、紅花五藥為臣藥，陳皮、枳殼可理氣行滯，川芎、桃仁、紅花可活血化瘀止痛，助君藥行氣止痛、活血調(diào)經(jīng)，使瘀化則斑消；茯苓、白芍兩藥為佐藥，茯苓健脾安神，防肝郁乘脾，白芍入肝經(jīng)，具平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效，既可補(bǔ)肝血、調(diào)肝氣，又可防行氣藥化燥傷陰；最后以使藥甘草調(diào)和諸藥，全方可疏肝行氣，使肝氣調(diào)達(dá)，血脈暢通，營(yíng)衛(wèi)自和，通則不痛，實(shí)現(xiàn)化斑功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示[14-15]，柴胡中的柴胡多糖具有抗衰老、抗氧化作用，可緩解機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，調(diào)節(jié)機(jī)體氧化水平；茯苓、川芎等中藥萃取物可抑制生成黑色素過(guò)程中的關(guān)鍵酶酪氨酸酶；香附、枳殼、陳皮等具有良好抗氧化活性成分，可清除機(jī)體中過(guò)多的自由基，控制氧化脂質(zhì)形成，抑制自由基參加酶促反應(yīng)，并抑制酪氨酸酶活性，從而減少黑色素形成；紅花、川芎能夠促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，使組織得到血液灌流。本研究結(jié)果顯示，黃褐斑患者治療總有效率達(dá)90.91%，且皮損狀況、皮膚屏障功能指標(biāo)、黑色素含量及生活質(zhì)量水平較治療前均明顯改善，證實(shí)美容消斑湯聯(lián)合水光針治療肝氣郁結(jié)型黃褐斑療效顯著，對(duì)患者皮損狀況改善明顯，能夠促進(jìn)皮膚屏障功能修復(fù)。分析原因?yàn)辄S褐斑患者黑色素形成過(guò)程中的關(guān)鍵酶為酪氨酸酶，其活性水平?jīng)Q定了黑色素的合成量，由此決定了皮膚顏色。機(jī)體氧化/抗氧化失衡失衡，導(dǎo)致機(jī)體存在大量自由基，可促進(jìn)黑色素形成，誘發(fā)黃褐斑，而美容消斑湯中中藥材所含的多種活性成分能夠抑制酪氨酸酶活性，實(shí)現(xiàn)對(duì)黑色素形成的抑制，還可促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)、改善血流動(dòng)力學(xué)、提升皮膚再生功能，從而促進(jìn)皮膚屏障功能的恢復(fù)。但本研究為回顧性分析，且采取患者自身對(duì)照分析，后續(xù)還需設(shè)計(jì)前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)美容消斑湯聯(lián)合水光針治療與其他治療方案的療效差異。

綜上所述，美容消斑湯聯(lián)合水光針治療黃褐斑療效好，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者皮損狀況及皮膚屏障功能的改善，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。