應(yīng)用橫行切口進(jìn)行端側(cè)吻合的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損

楊 辰，王振中，劉 路，殷耀斌，楊 勇

（北京積水潭醫(yī)院手外科 北京 100035）

外傷或燒傷所致四肢大關(guān)節(jié)周圍瘢痕，往往影響相應(yīng)關(guān)節(jié)功能，需要手術(shù)切除瘢痕組織，四肢大關(guān)節(jié)周圍軟組織惡性腫瘤，亦需進(jìn)行擴大切除，術(shù)區(qū)將出現(xiàn)較大范圍的軟組織缺損，需要通過正常組織的轉(zhuǎn)移覆蓋來解決創(chuàng)面裸露問題。四肢大關(guān)節(jié)活動范圍大，對覆蓋組織要求高，治療上用于覆蓋的游離組織不僅要覆蓋裸露的軟組織創(chuàng)面，還需要提供足夠的彈性以供關(guān)節(jié)活動。股前外側(cè)皮瓣具有可切取面積大、皮膚彈性好、血管蒂恒定、管徑粗且可取血管長、供區(qū)?？芍苯涌p合、術(shù)后下肢功能影響小等優(yōu)點，所以是臨床上用于修復(fù)關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面和滿足關(guān)節(jié)活動的主力皮瓣[1]。四肢大關(guān)節(jié)及其周圍部位的血管多為主干血管，其分支位置深，不易顯露，或分支血管管徑與股前外側(cè)皮瓣的供養(yǎng)血管管徑相差較大，不易匹配吻合。筆者采用橫行切口技術(shù)將股前外側(cè)皮瓣供養(yǎng)動靜脈與四肢大關(guān)節(jié)處主干血管進(jìn)行端側(cè)吻合，不僅可以減少受區(qū)組織顯露，降低手術(shù)創(chuàng)傷，且能靈活匹配不同管徑的供體、受體血管[2]，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組病例共15例，男性9例，女性6例；年齡最小19歲，最大69歲，平均43.9歲；創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)周圍瘢痕9例，燒傷瘢痕2例，軟組織惡性腫瘤患者4例；肘關(guān)節(jié)周圍8例，腕關(guān)節(jié)周圍4例，膝關(guān)節(jié)周圍2例，踝關(guān)節(jié)周圍1例；3例軟組織惡性腫瘤患者為第一次手術(shù)，一期行腫瘤擴大切除、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，其余12例均為多次（2～4次）術(shù)后患者，其中一例腫瘤患者行腫物擴大切除，其余11例患者行瘢痕切除，再同期行股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)；患者軟組織缺損面積為7 cm×13 cm～10 cm×23 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往開放性損傷、燒傷導(dǎo)致膝肘踝腕等關(guān)節(jié)周圍大面積攣縮瘢痕者；②膝肘踝腕等關(guān)節(jié)周圍軟組織惡性腫瘤患者，所有腫瘤患者均經(jīng)病理活檢診斷為軟組織惡性腫瘤，腫瘤切除術(shù)前均行CT或MRI等檢查并進(jìn)行腫瘤評估，均接受腫瘤廣泛切除術(shù)且在切除術(shù)后進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療；③無明顯局部或全身感染患者；④均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有術(shù)前嚴(yán)重骨折并導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者；②大腿供區(qū)皮膚、軟組織損傷或有瘢痕不宜切取股前外側(cè)皮瓣者；③已出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處擴散和轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤已侵及大血管，需切除并移植大血管者；④合并嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎等臟器功能障礙而無法耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險巨大者；⑤其他部位惡性腫瘤；⑥經(jīng)評估確認(rèn)無法耐受手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、血生化、凝血功能檢查和心肺功能評估等。通過床旁多普勒超聲檢查明確患肢術(shù)區(qū)所處關(guān)節(jié)周圍大動脈位置和供區(qū)皮瓣穿支血管位置，并予標(biāo)記[3]。對腫瘤患者，根據(jù)影像學(xué)檢查及活檢病理結(jié)果設(shè)計切除范圍[4]?；颊咝g(shù)前兩周開始揉、捏供區(qū)皮膚。

1.2.2 術(shù)中操作

1.2.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備：先進(jìn)行受區(qū)瘢痕或腫瘤切除。對瘢痕患者，首先切除受區(qū)瘢痕，分離皮下組織，切除或離斷皮下纖維瘢痕組織。腫瘤患者由骨腫瘤?？漆t(yī)師按術(shù)前設(shè)計實施腫瘤廣泛切除，多點冰凍病理確定切緣陰性后，大量生理鹽水沖洗傷口，重新鋪單，術(shù)者更換手術(shù)衣，并更換一套新的無菌手術(shù)器械。瘢痕或腫瘤切除完成后再由手外科醫(yī)師探查、顯露主干動脈，游離適當(dāng)長度，備用。如傷口周圍有合適皮下靜脈，優(yōu)先選用，如無合適皮下靜脈，則選用主干動脈的伴行靜脈。

1.2.2.2 皮瓣設(shè)計與切?。焊鶕?jù)受區(qū)軟組織缺損的形狀、大小和深度設(shè)計和切取股前外側(cè)游離皮瓣。缺損形狀為縱長者，其縱軸仍設(shè)計為股前外側(cè)皮瓣的縱軸，缺損形狀為橫長者，則將其橫軸設(shè)計為股前外側(cè)皮瓣的縱軸。受區(qū)軟組織缺損的縱向長度測量方法為：如果受區(qū)在關(guān)節(jié)的伸側(cè)，則測量關(guān)節(jié)半屈曲位時軟組織缺損長度。如受區(qū)在屈側(cè)，則測量關(guān)節(jié)伸直位時軟組織缺損長度。如受區(qū)同時累及屈伸側(cè)，則測量關(guān)節(jié)功能位時軟組織缺損長度。設(shè)計股前外側(cè)皮瓣時，其皮瓣縱向長度較受區(qū)增加約2 cm，橫向長度增加約1 cm。自髂前上棘至髕骨外上緣之間作一連線，即為髂髕線。以髂髕線為軸設(shè)計皮瓣的邊界，并將術(shù)前多普勒超聲測得的皮瓣穿支點定位于皮瓣的近中1/3處[5]。自皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚至深筋膜，在闊筋膜深面找到股直肌和股外側(cè)肌間隙并鈍性分離，顯露旋股外側(cè)動脈降支并向近端分離至起始部，再沿降支向遠(yuǎn)端分離顯露其向外側(cè)發(fā)出的分支至股外側(cè)肌。將皮瓣的上、外、下側(cè)緣完全切開，掀起皮瓣，仔細(xì)尋找進(jìn)入皮瓣的穿支血管，沿穿支逆行分離直至降支，保留少量肌袖以保護(hù)穿支血管蒂，確認(rèn)血管蒂足夠長后，于近端切斷血管蒂，完全游離皮瓣。

1.2.2.3 皮瓣移植：將切取的股前外側(cè)皮瓣移植到軟組織缺損處，簡單固定皮瓣于受區(qū)。仔細(xì)擺放血管蒂，避免蒂部受壓或扭轉(zhuǎn)。血管夾夾閉受區(qū)主干動脈遠(yuǎn)近端，顯微鏡下于主干動脈的皮瓣側(cè)做橫行切開，切開長度約為皮瓣動脈直徑。將皮瓣供養(yǎng)動脈與主干動脈做端側(cè)吻合（見圖1）。如受區(qū)傷口周圍存在簡單易用的皮下靜脈，則將皮瓣回流靜脈與之做端端吻合，如無合適的皮下靜脈，則與主干動脈的伴行靜脈做端側(cè)吻合，方法同動脈吻合。血管吻合后，觀察皮瓣顏色紅潤、毛細(xì)血管反應(yīng)良好及皮瓣皮緣滲血滿意后，即可完善創(chuàng)面止血，關(guān)閉受區(qū)傷口。皮瓣供區(qū)直接縫合包扎[6]。

圖1 主干動脈橫行切口進(jìn)行端側(cè)吻合

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)石膏外固定于關(guān)節(jié)半屈曲位，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛、解痙、抗血栓、烤燈的綜合治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，臥床7 d，禁煙，患肢抬高制動。其余肢體可做適度鍛煉，促進(jìn)肢體血液循環(huán)和胃腸蠕動，適應(yīng)床上大小便，緩解不適感，減輕焦慮，避免廢用性肌萎縮，為早日下床活動做準(zhǔn)備。調(diào)控環(huán)境溫度維持在25℃左右，使用烤燈照射傷口，控制皮膚處溫度40℃左右。密切觀察皮瓣色澤、毛細(xì)血管反應(yīng)和患肢遠(yuǎn)端血運。術(shù)后7 d換藥，鼓勵患者坐起、雙下肢逐步適應(yīng)站立及行走訓(xùn)練，避免摔倒。術(shù)后2周傷口拆線并拆除石膏外固定，患肢開始逐步功能康復(fù)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)：患者隨訪12～26（18.7±3.4）個月。隨訪時記錄患處關(guān)節(jié)及對側(cè)關(guān)節(jié)的總主動活動度，術(shù)后12個月時行B超檢查主干動脈和皮瓣營養(yǎng)動脈的管徑、血液流速，觀察皮瓣供區(qū)愈合及并發(fā)癥情況。采用張浩等[8]制定的皮瓣療效滿意度評定標(biāo)準(zhǔn)，評估皮瓣及供區(qū)療效。該評分包括五個方面，即創(chuàng)面愈合、皮瓣形態(tài)、皮瓣感覺、皮瓣溫度、供區(qū)瘢痕。其中優(yōu)為2分，良為0～1分，差為-1分；累加計算總分值，總分5～10分為滿意；0～4分為一般，-1～-5分為不滿意。

2 結(jié)果

術(shù)后1周，皮瓣全部成活，顏色紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)良好，肢端血運好。皮瓣未見張力性水泡，皮緣未見壞死。所有病例未出現(xiàn)感染。術(shù)后12個月隨訪時，皮瓣存活良好，形態(tài)滿意，色澤大致正常，無明顯臃腫。皮瓣供區(qū)均愈合，傷口平整，未見增生性瘢痕。本組患者均未出現(xiàn)供區(qū)皮膚裂開、壞死或骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。創(chuàng)面愈合15例；皮瓣形態(tài)正?；蚪咏?5例；皮瓣感覺部分存在12例、感覺微弱或無感覺3例；皮瓣溫度大致正常7例、稍低8例；供區(qū)瘢痕輕度13例、明顯2例；總分6～9分，平均6.8分，療效均為滿意。術(shù)后12個月行術(shù)區(qū)血管B超檢查，所有主干動脈和皮瓣營養(yǎng)動脈血流通暢，皮瓣動脈吻合口通暢，動脈管徑1.5～2.0 mm，平均（1.72±0.14）mm，血液流速11～14 cm/s，平均（11.5±1.6）cm/s。術(shù)后，關(guān)節(jié)活動功能逐漸改善，術(shù)后時間越長，關(guān)節(jié)活動度越好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)前和術(shù)后12個月，患肢關(guān)節(jié)的TAM分別為健側(cè)的47.2%和65.5%，關(guān)節(jié)活動功能改善較好。典型病例見圖2。

表1 術(shù)后12個月與術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月的TAM比較 （±s）

表1 術(shù)后12個月與術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月的TAM比較 （±s）

注：采用配對樣本秩和檢驗,n=15。*表示與術(shù)后12個月比較，P＜0.05；**表示與術(shù)后12個月比較，P＜0.01。

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圖2 典型病例右肘后上外側(cè)傷后瘢痕修復(fù)前后

3 討論

四肢大關(guān)節(jié)周圍因創(chuàng)傷或燒傷所致瘢痕，或因惡性軟組織腫瘤行手術(shù)切除后產(chǎn)生的大面積軟組織缺損需要予以修復(fù)。游離植皮是最簡單易行和經(jīng)濟的方法，但游離植皮有其自身缺點，如外形差不美觀，保護(hù)功能差，易出現(xiàn)破損或潰瘍，局部熱調(diào)節(jié)能力差等缺點。所以，游離植皮用于覆蓋大面積軟組織缺損，尤其是在大關(guān)節(jié)周圍時，是一個萬不得已的選擇［9］。

股前外側(cè)皮瓣是重建外科手術(shù)中最常用的皮瓣之一，該皮瓣具有血管恒定，可獲取面積大的優(yōu)點，隨著超級顯微外科技術(shù)的發(fā)展，可制成超薄皮瓣。該皮瓣還可攜帶股直肌、股外側(cè)皮神經(jīng)或闊筋膜等組織制成復(fù)合組織瓣[10-11]。此外，股前外側(cè)皮瓣的血供來自旋股外側(cè)動脈的降支，切取后對供區(qū)血運沒有明顯的影響，其血管蒂較長，大多數(shù)情況下可滿足受區(qū)血管吻合的長度要求，供區(qū)相對隱蔽，對外觀影響和下肢功能影響都較小。很多研究顯示股前外側(cè)皮瓣在軟組織缺損的修復(fù)中具有明顯的優(yōu)勢和良好的臨床效果。自1984年羅力生等首次將股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用于臨床并獲得成功之后，該皮瓣在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。顧立強等采用Flow-through ALTF橋接斷肢血管及修復(fù)Gustilo ⅢC型四肢開放性損傷，有效地保全了肢體[12]。王甜甜[13]、吳文科[14]等將其用于頜面部腫瘤切除后的軟組織修復(fù)，都取得了良好效果。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大關(guān)節(jié)周圍大面積軟組織缺損亦獲得了良好的效果。15例患者均采用股前外側(cè)皮瓣直接覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣都順利成活，皮瓣質(zhì)地好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

旋股外側(cè)動脈降支的管徑與四肢主干動脈的管徑相差較大，所以常與主干動脈的知名分支動脈進(jìn)行端端吻合，如肱深動脈、膝降動脈等。如分支動脈不易顯露、距離遠(yuǎn)或已被破壞，則考慮與主干動脈進(jìn)行端側(cè)吻合[2]。本研究創(chuàng)新性地改進(jìn)了端側(cè)吻合技術(shù)，將既往縱行切口改為橫行切口，相比于傳統(tǒng)切口，橫行切口具有以下優(yōu)點：首先，橫行切口簡單易行，在主干動脈上的合適位置做橫向切口，長度約等于皮瓣血管蒂的直徑，在血管縱向彈性回縮的作用下，橫行切口自然張開成魚嘴樣，更易于與皮瓣血管蒂進(jìn)行端側(cè)吻合，而縱行切口在回縮力的作用下呈閉合狀態(tài)，不易與皮瓣血管吻合；其次，橫行切開時無需切除任何主干血管壁，端側(cè)吻合后對主干血管的管徑無明顯影響，而縱行切口需要切除一部分管壁，使之呈梭形，這將縮小主干血管的管徑。

與寬度相比，皮瓣切取長度比受區(qū)缺損長度增加更為明顯，這是因為修復(fù)關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損，需要考慮術(shù)后關(guān)節(jié)在屈伸位上的活動。本研究組患者最終隨訪時，關(guān)節(jié)功能明顯好于術(shù)后1個月和3個月，考慮手術(shù)創(chuàng)傷、組織粘連和制動影響術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)后2周開始進(jìn)行功能鍛煉有助于盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。術(shù)后一年時，術(shù)區(qū)軟組織條件已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，再繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉其功能改善不明顯。病例中只有一次手術(shù)史的三個腫瘤患者，最終隨訪時關(guān)節(jié)功能較術(shù)前都有輕度減退，其余12例多次手術(shù)患者，最終隨訪時的關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均有較好恢復(fù)?？紤]第一次手術(shù)者，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后粘連對關(guān)節(jié)的影響無法完全消除，而多次手術(shù)者，因為是從一個較差的狀態(tài)中向好恢復(fù)，所以雖然經(jīng)歷同樣的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后粘連，其功能仍有較好改善。

術(shù)后1 2 個月時皮瓣動脈吻合口通暢，其管徑(1.72±0.14)mm[(1.5～2.0)mm]較解剖學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1](2.1±0.1)mm有輕度減小，但其血液流速11.5cm/s[(11～14)cm/s]較主干動脈(78.2±9.6)cm/s[(71～93)cm/s]有明顯下降。股前外側(cè)皮瓣移植后，旋股外側(cè)動脈降支的供養(yǎng)組織大為減少，故其血流量也相應(yīng)減少，所以其管徑和流速均下降，其中降低流速為減少血流量的主要因素。

本組病例供區(qū)傷口全部一期閉合。5例皮瓣較小者，直接縫合關(guān)閉傷口。10例皮瓣較大者，先用2-0可吸收線全層間斷減張縫合傷口，待皮膚松弛，張力降低后，再次行減張縫合，直至完全閉合傷口。需要注意的是，如果供區(qū)傷口皮膚張力太大，切不可強行逐次減張縫合直至關(guān)閉傷口，以免術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死甚至是骨筋膜室綜合征。但是仍可進(jìn)行適度減張縫合，以減少傷口面積，再予植皮或局部轉(zhuǎn)皮瓣移植。

雖然股前外側(cè)皮瓣具有上述諸多優(yōu)點，但是也有其不足之處：一是對術(shù)者的顯微手術(shù)技術(shù)要求較高，還要求術(shù)者充分掌握術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)；二是手術(shù)時間較長，不僅需要患者的一般情況能耐受長時間的手術(shù)，也需要術(shù)者具有強壯的體魄、充分的耐心和嫻熟的血管吻合技術(shù)，保證吻合速度和吻合質(zhì)量；三是血管端側(cè)吻合較之端端吻合，具有術(shù)區(qū)狹小、顯露有限、操作更困難的特點；四是存在供區(qū)傷口瘢痕增生、傷口張力大、患者主觀體驗不佳等并發(fā)癥[15]。

綜上所述，采用橫行切口的血管端側(cè)吻合技術(shù)有助于降低血管吻合難度，減少血管損傷。股前外側(cè)皮瓣用于修復(fù)四肢大關(guān)節(jié)周圍大面積軟組織缺損，具有皮瓣成活率高，術(shù)后皮瓣外形良好，質(zhì)地好，厚薄適中，彈性好，膚色與受區(qū)近似等優(yōu)點，患肢功能可獲得良好恢復(fù)，為治療四肢大關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損提供了一個可靠有效的治療方案。