手指脫套離斷傷再植的治療體會(huì)

仝朋飛，袁正江，陳煜華

（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南省顯微外科研究所 顯微外科 河南 洛陽 471003）

手指脫套傷是手外科及顯微外科較為常見的創(chuàng)傷之一，尤其是單純的皮膚軟組織套狀撕脫，臨床治療難度大，療效較差，曾被列為斷指再植的禁忌癥[1]，多被放棄再植，行截指或皮瓣修復(fù)。雖然皮瓣修復(fù)可以很好的修復(fù)創(chuàng)面，但難以替代手指特有的組織結(jié)構(gòu)，常有臃腫、僵硬等外觀及功能障礙，療效不理想。所以再植一直被認(rèn)為是恢復(fù)功能和外觀的最佳治療方法[2]。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及超級(jí)顯微外科的出現(xiàn)，手指脫套離斷傷的治療取得了較大的進(jìn)展，第二趾甲皮瓣修復(fù)患指也能恢復(fù)部分的外形和功能[3]，但再植術(shù)仍然是手指脫套傷的首選術(shù)式[4]。從2005年起筆者科室已開始嘗試對(duì)各種類型的手指脫套傷進(jìn)行再植，取得滿意效果?，F(xiàn)總結(jié)2011年-2020年病例，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：共收集手指脫套離斷傷患者31例32指。男22例，女9例；年齡22～56歲，平均36.8歲；全部為脫套傷，拇指11指，示指8指，中指6指，環(huán)指5指，小指2指。把病例分為兩組類型：I型為不同平面以遠(yuǎn)端單純皮膚軟組織脫套，骨關(guān)節(jié)肌腱保留于原位。此類共8指，其中7指甲床脫落，1指甲床完整留于原位。Ⅱ型為指骨間關(guān)節(jié)離斷伴近端皮膚軟組織脫套，末節(jié)或中節(jié)以遠(yuǎn)指骨包含于脫套組織中，伴有肌腱撕脫傷。此類共24指，其中19指完全斷離，5指不全斷離，有少量皮膚相連。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.2 清創(chuàng)：用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及離體組織，徹底清創(chuàng)，修整皮緣，清除污染及無生機(jī)組織，側(cè)正中切口切開部分皮膚，顯微鏡下探查脫套組織中的血管神經(jīng)。

1.2.3 判斷脫套離斷指體能否再植：側(cè)正中切口切開脫套組織皮膚，顯微鏡下找到脫套組織中的尺橈側(cè)指固有動(dòng)脈，修整指固有動(dòng)脈斷端，判斷指固有動(dòng)脈挫傷程度及是否有血管內(nèi)膜剝脫。判斷血管是否通暢的方法：對(duì)脫套組織中指固有動(dòng)脈加壓注入肝素鹽水，如果可以從靜脈流出，說明循環(huán)通暢，如果不能流出，表明循環(huán)受阻，可通過解剖指固有動(dòng)脈，去除挫傷段血管，外模松解、取栓等方法?？墒寡h(huán)再通。如果脫套組織挫傷嚴(yán)重，皮膚挫滅，動(dòng)靜脈多段嚴(yán)重?fù)p傷且血栓形成，則不宜再植。

1.2.4 骨關(guān)節(jié)修復(fù)：Ⅰ型脫套離斷傷無需固定，如有關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷，則予以修復(fù)；Ⅱ型脫套離斷傷若從近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)離斷者，短縮融合或行部分關(guān)節(jié)重建修復(fù)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，單根克氏針或交叉克氏針固定。若從遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)離斷者，將遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)短縮融合。

1.2.5 肌腱修復(fù)：大多數(shù)肌腱清創(chuàng)后可直接縫合。對(duì)于屈肌腱撕脫者，可行患指指淺屈肌腱移植修復(fù)指深屈肌腱或環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位或鄰指的指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)；伸肌腱自近端撕脫者，可行肌腱移植或小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，肌腱轉(zhuǎn)位時(shí)注意調(diào)整肌腱張力。

1.2.6 指靜脈吻合：多數(shù)可直接吻合，若背側(cè)靜脈數(shù)量不夠，可吻合指掌側(cè)靜脈，如果靜脈缺損，可取靜脈移植修復(fù)，一般至少需吻合2條靜脈。

1.2.7 指固有動(dòng)脈吻合：對(duì)于脫套性離斷的指動(dòng)脈，如果沒有嚴(yán)重的血管內(nèi)膜損傷，則可直接吻合，對(duì)于挫傷嚴(yán)重、血管內(nèi)膜嚴(yán)重剝脫的或動(dòng)脈長度不夠者可采用靜脈移植倒轉(zhuǎn)吻合、或鄰指血管轉(zhuǎn)位等方式進(jìn)行修復(fù)，至少吻合1條指固有動(dòng)脈。

1.2.8 指神經(jīng)修復(fù)：對(duì)于撕脫的指神經(jīng)，進(jìn)行清創(chuàng)后可直接縫合，若存在近端指神經(jīng)缺損，則可行神經(jīng)移植或指背神經(jīng)移位等方法修復(fù)，若遠(yuǎn)端指神經(jīng)缺損，則無修復(fù)條件，也可行近遠(yuǎn)端殘留神經(jīng)交叉修復(fù)，盡可能恢復(fù)指端的部分感覺。

1.2.9 皮膚處理：盡量清創(chuàng)到正常皮膚，清創(chuàng)后盡量保證皮膚能松弛縫合。若皮緣壞死，會(huì)直接影響再植手指血液循環(huán)的重建，導(dǎo)致血管危象、再植手指壞死的可能。

1.3 術(shù)后處理：預(yù)防性使用抗生素48 h，罌粟堿應(yīng)用預(yù)防血管痙攣，肝素鈉予以抗凝，止痛藥物應(yīng)用減輕患者疼痛，舒緩情緒等對(duì)癥治療；烤燈照射，保證患指溫度恒定；嚴(yán)格臥床休息，患肢抬高制動(dòng)，保持心情舒暢，減少外界干擾因素；傷口定期換藥，觀察患指指端血液循環(huán)，若出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理，必要時(shí)行手術(shù)探查。

2 結(jié)果

31例(32指)，成活30指，失敗2指，成活率93.8%。26指一期愈合；4指出現(xiàn)局部皮膚壞死，其中3指經(jīng)換藥后愈合，1指二期行筋膜瓣修復(fù)后愈合。再植的32指中有2指在術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，其中1例經(jīng)局部注射罌粟堿按摩后恢復(fù)，另外1例進(jìn)行手術(shù)探查并血管移植，在術(shù)后第二天再次出現(xiàn)血管危象致手指壞死。2指于術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，1例經(jīng)指端切口放血后逐漸建立血液循環(huán)，1例由靜脈危象引起動(dòng)脈危象，導(dǎo)致再植手指壞死。壞死2指中，1指行截指、殘端修整術(shù)，1指行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。本組患者所有再植成功有內(nèi)固定的患者均于術(shù)后4～6周拔除克氏針，逐漸開始進(jìn)行功能鍛煉。隨訪28例29指（1例失訪），隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，再植手指外形和指甲生長良好，觸覺、痛覺、溫度覺均大部恢復(fù)，但均遺留有不同程度的麻木感及畏冷感，隨時(shí)間延長逐漸好轉(zhuǎn)。兩點(diǎn)辨別覺4～10 mm。Ⅰ型患者屈伸功能接近正常。失訪患者為Ⅰ型患者，近節(jié)以遠(yuǎn)皮膚軟組織完全撕脫，甲床保留于原位，筆者嘗試將兩側(cè)甲皺襞游離對(duì)縫包埋甲床，設(shè)想若甲床成活有指甲生長后再切開整形，未獲結(jié)果。

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行療效評(píng)估，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀、恢復(fù)工作情況進(jìn)行評(píng)分，綜合評(píng)價(jià)：優(yōu)16指，良8指，可3指，差2指，優(yōu)良率82.75%。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，36歲，以“右環(huán)指皮膚軟組織脫套、疼痛、出血、功能障礙2 h”為主訴急診入院。專科檢查見：右手環(huán)指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織連帶甲床撕脫離斷，骨關(guān)節(jié)肌腱保留于原位（見圖1）。于指根神經(jīng)阻滯麻醉下急診手術(shù)治療，脫套組織套回，絲線縫合兩針固定，側(cè)正中切口切開，探查見：尺橈側(cè)指動(dòng)脈挫傷明顯，適當(dāng)短縮至正常血管處，顯微鏡下吻合，術(shù)中共吻合指固有動(dòng)脈2根，指背靜脈2根，指掌側(cè)靜脈1根，指固有神經(jīng)2根，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、抗凝、解痙等對(duì)癥治療，烤燈照射，術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)血管危象，術(shù)后2周拆線，再植指成活良好，甲床成活良好（見圖2）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后2周

3.2 病例2：某男，38歲，以“左中指擠壓脫套離斷、疼痛、出血、功能障礙3 h”為主訴入院。于臂叢麻醉下急診手術(shù)治療，術(shù)中探查見：左中指自指根以遠(yuǎn)皮膚軟組織脫套、近側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷并關(guān)節(jié)面部分毀損，指深屈肌腱自近端抽出約6 cm，傷口邊緣不齊，組織挫傷嚴(yán)重，污染重度（見圖3～4）。顯微鏡下探查見：左中指尺橈側(cè)指動(dòng)脈挫傷明顯，部分缺損，短縮指骨，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲約45°，關(guān)節(jié)融合，單根克氏針內(nèi)固定，指淺屈肌腱近端修復(fù)指深屈肌腱遠(yuǎn)端，修整指固有動(dòng)脈至正常處，吻合指固有動(dòng)脈2根，指背靜脈2根，指固有神經(jīng)2根，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、抗凝、解痙等對(duì)癥治療，術(shù)后恢復(fù)順利，再植指成活良好，術(shù)后2周拆線（見圖5）。

圖3 術(shù)前手背面

圖5 術(shù)后2周

3.3 病例3：某男，28歲，以“左拇指撕脫離斷、疼痛、出血、功能障礙3 h”為主訴入院。?？茩z查：左拇指自掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚軟組織呈脫套性完全離斷，指間關(guān)節(jié)離斷并大部分關(guān)節(jié)面殘留，拇長屈肌腱自近端抽出約15 cm，傷口邊緣不齊，組織挫傷嚴(yán)重，污染重度。顯微鏡下探查見：左拇指尺橈側(cè)指動(dòng)脈挫傷明顯，適當(dāng)修整血管斷端，重建左拇指指骨間關(guān)節(jié)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，單根克氏針內(nèi)固定，環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長屈肌腱，術(shù)中吻合指固有動(dòng)脈2根，指背靜脈3根，指固有神經(jīng)2根，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、抗凝、解痙等對(duì)癥治療，術(shù)后恢復(fù)順利，再植指成活良好（見圖6）。

圖6 病例3：手術(shù)前后

4 討論

4.1 手指脫套離斷傷的再植治療：手指脫套離斷又稱為手指皮膚套狀撕脫傷，多由于手指被重物擠壓或被機(jī)器卷入后本能地快速將手回抽，造成手指的皮膚、皮下組織與肌腱、骨關(guān)節(jié)的分離，其脫套層次一般位于深筋膜層[6]。此類損傷的特點(diǎn)是組織挫傷較重，尤其容易產(chǎn)生血管內(nèi)膜損傷，且血管、神經(jīng)、肌腱的斷端多不在一個(gè)平面，而骨關(guān)節(jié)損傷較輕。1998年，潘希貴等[7]根據(jù)脫套離斷指尖血管、神經(jīng)撕脫的平面不同對(duì)其進(jìn)行分型的基礎(chǔ)上指出，只要脫套性離斷指體仍完整，清創(chuàng)時(shí)能找到可供吻合的血管，應(yīng)盡量予以再植，其再植20指成活18指，隨訪效果良好。2000年，潘希貴等[8]又通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脫套傷手指血管循環(huán)連續(xù)性并未中斷，血管床基本完整，因此認(rèn)為再植具有可行性。2006年，巨積輝等[9]指出手指脫套性離斷的層次位于深筋膜層，血管神經(jīng)束多位于脫套皮膚內(nèi)，只要脫套皮膚有可供吻合的血管神經(jīng)，原位再植無疑是最理想的術(shù)式。2010年，沈小芳等[10]指出不論是否吻合靜脈，只要有可供吻合的動(dòng)脈應(yīng)盡量對(duì)其進(jìn)行再植。2015年張榮峰等[11]指出對(duì)于遠(yuǎn)端軟組織完整、具備再植條件的患指,應(yīng)以再植術(shù)為最佳治療方案。2020年，王軍等[12]總結(jié)12例手指逆行套狀撕脫傷患者，10例患者手指皮膚成活良好，2例手指少量皮膚脫痂后愈合，指出手指皮膚逆行套狀撕脫傷的顯微手術(shù)回植，可降低撕脫皮膚的壞死幾率，最大限度保留手指的外形與功能。2021年，金巖泉等[13]報(bào)道成功完成1例雙手9指完全離斷再植手術(shù)，術(shù)后指體功能恢復(fù)良好，體現(xiàn)出顯微外科技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了較先進(jìn)的水平。

4.2 適應(yīng)證選擇很關(guān)鍵：手指脫套離斷傷再植手術(shù)難度很大，需要較高的顯微外科技術(shù)，若手指脫套皮膚完整且挫傷不十分嚴(yán)重，選用原位再植的效果無疑是最為滿意的，但實(shí)際中脫套皮膚往往都有挫傷，甚至嚴(yán)重毀損，因而原位再植條件十分苛刻。劉宇舟等[14]通過分析套狀撕脫性斷指再植失敗原因指出：指體條件不佳是導(dǎo)致套狀撕脫性再植失敗的首要因素,清創(chuàng)不徹底、血管吻合技術(shù)欠缺、傷口處理不當(dāng)及血管危象處理不及時(shí)都是再植失敗的重要因素。要使皮膚脫套傷的再植獲得較高的成功率，適應(yīng)證的選擇非常重要。

筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)適應(yīng)證：①脫套皮膚挫傷較輕，若再植后斷端皮膚壞死，直接影響手術(shù)的成活；②有可供吻合的血管，脫套組織進(jìn)行側(cè)方縱形切開充分探查指動(dòng)脈，有無外膜剝脫、內(nèi)膜分離現(xiàn)象；若指動(dòng)脈出現(xiàn)大面積剝脫及內(nèi)膜損傷，則不宜再植；③判斷離斷指體循環(huán)是否通暢，如果指端挫傷嚴(yán)重，指端血管床破壞，即使吻合口通暢，指端仍有不供血可能，導(dǎo)致再植指遠(yuǎn)端壞死，最終導(dǎo)致整個(gè)指體壞死；本組32指均符合以上適應(yīng)證進(jìn)行再植，因此獲得了較高的成功率。另外，姚忠軍等[15]通過右手第2～5指多平面20節(jié)離斷成活17段的經(jīng)驗(yàn)指出：優(yōu)化流程、縮短熱缺血時(shí)間,發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作,分組手術(shù)、分工合作,可提高多指多平面離斷再植的成功率并縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，王再嶺等[16]也指出通過分組協(xié)作、遵守原則、精細(xì)操作及早期康復(fù)治療,多平面指體離斷均可取得良好的效果。

4.3 手術(shù)指脫套傷的分類分型：手指脫套傷由于致傷部位的不同而傷情不一，為了使手指脫套傷的治療標(biāo)準(zhǔn)化，增強(qiáng)臨床上的實(shí)用性，臨床上提出了各種各樣的分類方法。1998年，潘希貴等[7]根據(jù)脫套離斷指尖血管、神經(jīng)撕脫的平面不同，將其分為三型，Ⅰ型：順行脫套性離斷，指神經(jīng)、指動(dòng)脈從近端抽出，指尖動(dòng)脈弓是完整的；Ⅱ型：逆行脫套性離斷，指神經(jīng)、指動(dòng)脈從遠(yuǎn)端抽出，指動(dòng)脈弓受損；Ⅲ型：混合性離斷，一側(cè)指動(dòng)脈神經(jīng)從近端抽出，另一側(cè)指動(dòng)脈神經(jīng)從遠(yuǎn)端抽出。侯瑞興等[17]根據(jù)2～5指皮膚脫套的范圍將手指皮膚脫套傷分為二度，Ⅰ度：2～5指皮膚脫套范圍自指中節(jié)中段至指尖。Ⅱ度：2～5指皮膚脫套范圍自指根部至指尖。紀(jì)秉青等[18]運(yùn)用再植術(shù)治療手指皮膚套脫傷,修復(fù)的手指可最大限度地恢復(fù)外形和功能,并指出侯瑞興等分度法Ⅰ度脫套傷術(shù)后恢復(fù)效果明顯高于Ⅱ度脫套傷術(shù)后。芮永軍等[19]把手指脫套傷分為二型，Ⅰ型：手指近指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)完全脫套；Ⅱ型：手指指根以遠(yuǎn)完全脫套。手指中末節(jié)脫套傷屬其Ⅰ型。

依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)臨床病例，根據(jù)有無關(guān)節(jié)離斷，筆者也把手指脫套傷分為兩型。Ⅰ型：不同平面以遠(yuǎn)的單純皮膚軟組織脫套，骨關(guān)節(jié)肌腱保留于原位，伴有或不伴有甲床撕脫；Ⅱ型：指骨間關(guān)節(jié)離斷伴近端皮膚軟組織脫套，末節(jié)或中節(jié)以遠(yuǎn)指骨包含于脫套組織中，并伴有肌腱撕脫傷，掌指關(guān)節(jié)處脫套離斷屬于此類型。隨訪顯示，Ⅰ型脫套傷術(shù)后效果明顯優(yōu)于Ⅱ型脫套傷術(shù)后效果，特別是Ⅰ型患者手指屈伸功能接近正常。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：①一般情況下Ⅱ型脫套傷患者傷情一般重于Ⅰ型，影響了術(shù)后恢復(fù)；②Ⅱ型脫套傷涉及到骨關(guān)節(jié)，影響了術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。

4.4 手指脫套傷再植的康復(fù)治療：隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展及患者對(duì)手術(shù)效果要求的提高，手指脫套傷的再植治療成活只是治療的第一步，最大限度的恢復(fù)傷指的功能才是最終目的[20]。由于脫套傷離斷的手指血管、神經(jīng)、肌腱及指骨的愈合時(shí)機(jī)不同，不同時(shí)期需采取不同的康復(fù)訓(xùn)練方法。早期手指成活后，可以進(jìn)行被動(dòng)的伸、屈活動(dòng)，特別是Ⅰ型患者，沒有指骨及肌腱的損傷，可以早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能最大程度恢復(fù)患指的功能。Ⅱ型患者待拔出克氏針后需加強(qiáng)關(guān)節(jié)的功能鍛煉。如果后期手指功能得不到很好改善，則需要進(jìn)行肌腱松解或關(guān)節(jié)松解術(shù)。手術(shù)只是再植成功的第一步，康復(fù)鍛煉決定了手指恢復(fù)的程度，越是積極努力堅(jiān)持鍛煉，術(shù)后恢復(fù)效果就會(huì)越好。

4.5 注意事項(xiàng)：手指脫套離斷傷再植手術(shù)復(fù)雜，不確定因素較多。筆者總結(jié)手術(shù)的注意事項(xiàng)有：①皮膚盡量修整到正常位置，如果皮膚挫傷嚴(yán)重，再植后斷端處不愈合，血液循環(huán)不能重建，會(huì)出現(xiàn)血管危象致再植手指壞死可能；②保障血管質(zhì)量，保證動(dòng)脈通暢。吻合血管前，一定要將指固有動(dòng)脈解剖到正常處吻合，一般需游離到未撕脫的第一個(gè)分支后，此處血管正常的幾率較高，若缺損可行小靜脈移植或鄰指血管移位修復(fù)；③關(guān)節(jié)融合時(shí)一定要把關(guān)節(jié)固定在功能位，確定保留手指的最大功能；④吻合盡可能多的靜脈，本組病例就出現(xiàn)了2例靜脈危象，1例經(jīng)指端切口放血后緩解，1例壞死，再植術(shù)后如果出現(xiàn)血管危象極有可能導(dǎo)致再植手指壞死，其中術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象的幾率遠(yuǎn)高于動(dòng)脈危象；如果出現(xiàn)動(dòng)脈危象可通過局部注射罌粟堿解痙、局部按摩或手術(shù)探查等方法措施，大部分能拯救回來，而出現(xiàn)靜脈危象，筆者往往通過抬高患肢、促進(jìn)回流，指端切口放血，減輕靜脈瘀滯等方法來等待新的血液循環(huán)重建，但往往效果不確定，很多再植指體仍會(huì)出現(xiàn)壞死；因此，對(duì)脫套傷再植指體，應(yīng)盡可能吻合多的指背及指掌側(cè)靜脈，保證充分的回流。如果指背靜脈回流不充分時(shí)，盡量尋找指掌側(cè)靜脈進(jìn)行吻合以減輕指腹皮膚回流障礙，減少皮膚壞死，提高斷指的成活質(zhì)量；⑤脫套組織側(cè)正中縱形切開，皮膚縫合不要過密，皮下盡量放置引流，減少術(shù)后積血壓迫血管，導(dǎo)致血管危象、再植指體壞死的可能。

綜上所述，手指脫套離斷傷的再植一直都是顯微外科、手外科研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，隨著顯微外科的發(fā)展及超級(jí)顯微外科的出現(xiàn)，患者的保指意愿也更加強(qiáng)烈。而筆者隨訪也發(fā)現(xiàn)，只要脫套離體組織基本完整，其內(nèi)能找到可供吻合的血管，再植成活率及功能恢復(fù)不差于橫斷指再植，尤其單純皮膚軟組織脫套傷患者，患指的骨關(guān)節(jié)肌腱多被留于原位且損傷較輕，再植后的活動(dòng)功能明顯優(yōu)于橫斷指的再植。因此，手指脫套傷應(yīng)積極再植，不可輕易放棄，盡最大可能行保指治療。