新時(shí)代中醫(yī)教育面臨的挑戰(zhàn)與改革策略探討

蘇緒林，楊 勤，李勇華，張訓(xùn)浩，冉 茜

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404020）

我國高職中醫(yī)教育主要是面向城鄉(xiāng)基層培養(yǎng)高素質(zhì)技術(shù)技能型中醫(yī)人才。進(jìn)入新時(shí)代，我國城鄉(xiāng)基層人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)有什么新需求？中醫(yī)教育面臨什么挑戰(zhàn)？存在哪些問題？應(yīng)該如何深化改革？基于以上問題本文從需求側(cè)和供給側(cè)進(jìn)行分析，探討中醫(yī)教育的改革策略。

1 面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

1.1 城鄉(xiāng)基層對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)水平和質(zhì)量提出了新需求

1.1.1 基層人民群眾逐步形成中醫(yī)藥健康新理念 2021年10月，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中國公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，2020年公民中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)水平達(dá)到20.69%，公眾對(duì)中醫(yī)藥健康文化知識(shí)的理解認(rèn)同不斷加深，日常生活中運(yùn)用中醫(yī)藥維護(hù)健康的比例不斷增加。隨著生活條件的改善，城鄉(xiāng)基層群眾逐步理解和認(rèn)識(shí)到健康文明生活方式的重要性，逐漸形成健康新理念，一是由傳統(tǒng)的“有病才治”“拖拖就好”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝胁【歪t(yī)”“醫(yī)要治本”；二是認(rèn)識(shí)到要“未病先防”，開始踐行中醫(yī)藥養(yǎng)生保健，既追求個(gè)體身體健康，也追求心理健康、精神健康；三是逐漸認(rèn)識(shí)到中醫(yī)和西醫(yī)的特點(diǎn)，從對(duì)中醫(yī)藥的感性認(rèn)知逐步走向了理性認(rèn)同。

1.1.2 基層人民群眾對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)質(zhì)量有了新需求 隨著疾病譜的變化，人民群眾受到了高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心理疾病等慢性頑固性疾病的困擾，這些病證給基層醫(yī)生，包括中醫(yī)師都帶來了挑戰(zhàn)。群眾希望到好醫(yī)院看病，希望有好醫(yī)生為自己服務(wù)。當(dāng)前，各地區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力發(fā)展不平衡、不充分的矛盾依然存在，基層中醫(yī)師的學(xué)歷層次、服力能力要提檔升級(jí)，才能夠滿足人們?nèi)找嫣岣叩闹嗅t(yī)藥服務(wù)質(zhì)量新需求[1]。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招收中醫(yī)人才的學(xué)歷都需要普遍提高到本科層次。

1.1.3 基層中醫(yī)藥服務(wù)空間呈現(xiàn)出新格局 隨著我國城市“一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈”、農(nóng)村“村村通”和“十分鐘上場(chǎng)鎮(zhèn)”以及“信息高速公路”的實(shí)現(xiàn)，為城鄉(xiāng)基層人民群眾選擇距離較遠(yuǎn)、規(guī)格更高的醫(yī)院就診提供了便利。這改變了原來受地域、信息限制的格局，形成人們四處尋找好醫(yī)生看病的新格局。同時(shí)，由于中醫(yī)診療對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備的依賴程度低，目前已經(jīng)有“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”診療平臺(tái)[2]，人們已逐漸接受網(wǎng)上找高水平中醫(yī)師進(jìn)行診療。

1.1.4 人口老齡化呼喚中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式 《中國人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》認(rèn)為，21世紀(jì)的中國將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會(huì)。到2023年，老年人口數(shù)量將增加到2.7億；到2050年，老年人口總量將超過4億，其中80歲及以上老年人口將達(dá)到9 448萬；2051—2100年，老年人口規(guī)模將穩(wěn)定在3億～4億[3]。當(dāng)前，由于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化及生態(tài)環(huán)境、生活方式不斷變化，仍面臨多重疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的復(fù)雜局面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)服務(wù)等勢(shì)在必行。中醫(yī)融醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、保健等于一體，應(yīng)對(duì)人口老齡化具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但當(dāng)前的中醫(yī)人才無論是數(shù)量還是質(zhì)量，都與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高素質(zhì)復(fù)合型中醫(yī)人才有差距，急需培養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才。

1.2 中醫(yī)人才供給的數(shù)量和質(zhì)量不能滿足需求

1.2.1 城鄉(xiāng)基層中醫(yī)人才隊(duì)伍數(shù)量不足 《2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示[4]，2019年全國擁有衛(wèi)生技術(shù)人員1 015.4萬人，其中中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（以下簡稱中醫(yī)師）62.5萬人、臨床醫(yī)師和口腔醫(yī)師（含助理）312.7萬人、注冊(cè)護(hù)士444.5萬人，中醫(yī)師僅占衛(wèi)生技術(shù)人員的6.2%，中醫(yī)師∶臨床醫(yī)師=1∶5。這說明中醫(yī)人才供給嚴(yán)重短缺，中醫(yī)人才匱乏，嚴(yán)重影響中醫(yī)的發(fā)展，這種情況在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)更加明顯。

1.2.2 中醫(yī)人才隊(duì)伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化 一是中醫(yī)師學(xué)歷層次總體偏低。據(jù)《2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示[4]，2019年，臨床醫(yī)師的本科及以上、?？?、中職及以下的比例為59.7%、26.5%、13.8%；中醫(yī)師的本科及以上、?？?、中職及以下的比例為52.3%、29.3%、18.5%（見表1）。中醫(yī)師的?？啤⒅新毤耙韵抡急冉?0%，這不符合中醫(yī)傳承與創(chuàng)新發(fā)展的新要求，中醫(yī)師的學(xué)歷結(jié)構(gòu)亟待改善。

表1 中醫(yī)師與臨床醫(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu)分析（%）Table 1 Analysis of the educational background structure of TCM physicians and clinical physicians（%）

二是基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)師學(xué)歷偏低。據(jù)《2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示[4]，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有本科及以上學(xué)歷的醫(yī)師（含中醫(yī)師）僅占20.9%（見表2），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本科層次中醫(yī)師嚴(yán)重不足，這與基層群眾對(duì)高質(zhì)量中醫(yī)藥服務(wù)需求不相適應(yīng)，亟待大量補(bǔ)充。

表2 基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師（含助理）學(xué)歷結(jié)構(gòu)分析（%）Table 2 Analysis of physician（including assistant）education background structure in primary health care institutions（%）

1.3 高職中醫(yī)教育存在短板

1.3.1 高職中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量尚待提高 據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心報(bào)告，高職中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生參加全國中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，2020年應(yīng)屆畢業(yè)生首次參考的平均通過率31.8%，通過率最高的高職院校僅為52.0%，其問題和原因需要深入分析。

1.3.2 高職三年制中醫(yī)教育學(xué)制偏短 現(xiàn)有高職中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制為3年，一般教學(xué)安排為2年在校學(xué)習(xí)、1年臨床實(shí)踐。學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，需要學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)思維和模式，學(xué)習(xí)30余門課程，3年總課時(shí)超過3 000學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)較重。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，2013—2017屆中醫(yī)學(xué)專業(yè)?？飘厴I(yè)生僅34%能夠完全勝任崗位能力要求[5]。由于學(xué)制短，一方面醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)課程設(shè)置學(xué)時(shí)較少，中國傳統(tǒng)文化、中醫(yī)經(jīng)典等學(xué)時(shí)不足，導(dǎo)致高職中醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)基礎(chǔ)不牢，不利于后續(xù)發(fā)展；另一方面，學(xué)生在校時(shí)間較短，中醫(yī)思維未能較好形成，加之專業(yè)課程學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，在社會(huì)責(zé)任感、醫(yī)德養(yǎng)成等方面有所弱化，高職中醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力相對(duì)較差。因此，高職中醫(yī)教育需要延長學(xué)制，增加學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)時(shí)間。

1.3.3 高職中醫(yī)人才培養(yǎng)模式有待改革 目前，我國高職中醫(yī)教育主要是學(xué)科體系培養(yǎng)，先學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑），再學(xué)臨床學(xué)科（中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿等），然后進(jìn)行臨床實(shí)踐。這導(dǎo)致一方面導(dǎo)致各學(xué)科之間有所割裂，基礎(chǔ)與臨床、臨床各科之間融合較差；另一方面又使各科之間存在較多的重復(fù)，甚至辨證分型等內(nèi)容都不一致。另外，高職中醫(yī)教學(xué)內(nèi)容有待更新和完善。面對(duì)城鄉(xiāng)基層對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的新需求，尤其是防治一體、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)變革，亟須中醫(yī)教育對(duì)接需求，深化改革。

2 改革的策略與舉措

2.1 打通縱向貫通的中醫(yī)教育發(fā)展路徑，擴(kuò)大中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)模

2.1.1 高職中醫(yī)教育應(yīng)逐步從?？平逃虮究平逃D(zhuǎn)變 如前所述，我國急需擴(kuò)大中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)模，用大量的中醫(yī)人才供給擴(kuò)大中醫(yī)的服務(wù)面和影響力，從而推動(dòng)中醫(yī)事業(yè)發(fā)展。隨著城鄉(xiāng)基層人民群眾對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)質(zhì)量的提升，當(dāng)前以?？茷橹鞯闹嗅t(yī)師已經(jīng)不能適應(yīng)發(fā)展需求，今后的中醫(yī)人才需求將以本科層次為主。

2021年1月，教育部頒發(fā)了《本科層次職業(yè)學(xué)校設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《本科層次職業(yè)教育專業(yè)設(shè)置管理辦法（試行）》，我國已經(jīng)建立縱向貫通的現(xiàn)代職業(yè)教育體系。但是，中醫(yī)學(xué)、針灸推拿、中醫(yī)骨傷等培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)師的中醫(yī)類專業(yè)未納入本科層次職業(yè)教育專業(yè)目錄。舉辦中醫(yī)類專業(yè)的100余所高職院校面臨著社會(huì)需要本科但又不能辦本科的尷尬局面。因此，中醫(yī)教育急需打通從?？频奖究频陌l(fā)展路徑。根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，建議教育部門一方面逐步減少高職中醫(yī)類專業(yè)招生規(guī)模，另一方面要解決舉辦中醫(yī)類專業(yè)高職院校的發(fā)展問題。

2.1.2 打通中醫(yī)教育的兩條發(fā)展路徑 2021年7月，教育部《關(guān)于“十四五”時(shí)期高等學(xué)校設(shè)置工作的意見》提出支持師范、醫(yī)學(xué)、公安類高等?？茖W(xué)校升格為普通本科高校，這為醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校發(fā)展指明了方向。舉辦中醫(yī)類專業(yè)的?？茖W(xué)校應(yīng)著力籌備學(xué)校升格為本科，從而打通舉辦中醫(yī)本科教育的路徑。

對(duì)于其他舉辦中醫(yī)類專業(yè)的高職院校，建議教育部門和地方政府建立3條發(fā)展路徑：一是打破以學(xué)校身份定層次的藩籬，在高職院校試辦本科中醫(yī)教育；二是擴(kuò)大高職中醫(yī)類專業(yè)的專升本規(guī)模；三是支持與本科院校聯(lián)辦本科。這樣既能解決舉辦中醫(yī)類專業(yè)高職院校的發(fā)展問題，又能激活高職中醫(yī)教育的發(fā)展活力，擴(kuò)大本科層次中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)模。

2.2 構(gòu)建橫向融合的中醫(yī)教育內(nèi)容體系，改革中醫(yī)人才培養(yǎng)模式

2.2.1 對(duì)接新時(shí)代中醫(yī)服務(wù)需求，改革中醫(yī)教育教學(xué)內(nèi)容 一是突出立德樹人，培養(yǎng)信中醫(yī)、愛中醫(yī)、用中醫(yī)的中醫(yī)人，發(fā)揮中醫(yī)藥文化引領(lǐng)作用，加強(qiáng)中醫(yī)藥人文素質(zhì)的培養(yǎng)，落實(shí)中醫(yī)課程思政，提升中醫(yī)藥文化自信。二是對(duì)接中醫(yī)執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施課證融通，融入常見病、多發(fā)病、突發(fā)疫病的中醫(yī)診斷、治療、康復(fù)、養(yǎng)生、預(yù)防等內(nèi)容，強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維，增設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”等教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)融合等服務(wù)能力。

2.2.2 探索整合醫(yī)學(xué)教育之路，改革中醫(yī)人才培養(yǎng)模式 總結(jié)60多年的中醫(yī)院校教育實(shí)踐，我國現(xiàn)行的學(xué)科體系培養(yǎng)模式需要進(jìn)一步改革，以解決各課程間內(nèi)容分割、內(nèi)容重復(fù)、融合不佳等問題。值得關(guān)注的是，目前西醫(yī)大力倡導(dǎo)整合醫(yī)學(xué)改革[6]。進(jìn)入新時(shí)代，從中醫(yī)的職業(yè)特征和人才成才規(guī)律來看，中醫(yī)也需要探索整合醫(yī)學(xué)教育之路，重構(gòu)課程體系，改革教學(xué)模式，重新編寫教材，完善教學(xué)資源，優(yōu)化考試評(píng)價(jià)。結(jié)合我國數(shù)千年中醫(yī)師承制培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，引入現(xiàn)代學(xué)徒制教育理念，探索中醫(yī)新型師承制，大量聘用中醫(yī)臨床骨干深度參與中醫(yī)教育教學(xué)，完善早臨床、多臨床和反復(fù)臨床的教學(xué)模式，提高中醫(yī)臨床實(shí)踐能力，提升中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量，縮短中醫(yī)學(xué)生成才時(shí)間。

2.3 建立貫穿全程的中醫(yī)教育質(zhì)量體系，提高中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量

提高中醫(yī)教育質(zhì)量，既要關(guān)注外部因素，也要關(guān)注內(nèi)部質(zhì)量保證因素。相關(guān)院校應(yīng)按照教育部《關(guān)于全面推進(jìn)職業(yè)院校教學(xué)工作診斷與改進(jìn)制度建設(shè)的通知》要求，建立和完善“五縱五橫一平臺(tái)”的內(nèi)部質(zhì)量保證體系。一是要樹立現(xiàn)代質(zhì)量文化觀，認(rèn)識(shí)到質(zhì)量是立樹之本，質(zhì)量事關(guān)全員、全過程、全方位。二是完善教學(xué)診斷與改進(jìn)組織機(jī)構(gòu)，將診改工作融入全校的日常工作中，實(shí)現(xiàn)人人診改、處處診改和事事診改。三是建立目標(biāo)鏈和標(biāo)準(zhǔn)鏈，編制各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和專業(yè)建設(shè)規(guī)劃，分解落實(shí)發(fā)展目標(biāo)，建立和完善各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)。四是解構(gòu)各類質(zhì)量單元，以質(zhì)量單元生成周期為單位開展診改，如專業(yè)、課程、師資、學(xué)生等診改。五是建立和完善診改激勵(lì)考核機(jī)制，將診改結(jié)果與教師工作業(yè)績、學(xué)生學(xué)業(yè)成績等掛鉤，形成質(zhì)量改進(jìn)螺旋，激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展。