“十三五”期間湖北省衛(wèi)生人力資源配置公平性研究

王藝諾，閆萍，徐玉英，張璽，安子芬，余立平

（1.武漢大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健服務(wù)，是 “健康中國(guó)2030”的戰(zhàn)略主題之一[1]。衛(wèi)生人力資源作為衛(wèi)生資源的重要組成部分，如果配置公平性欠佳，則會(huì)對(duì)人民群眾的健康水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量造成不利影響[2-4]。以往針對(duì)衛(wèi)生人力資源配置的研究中，學(xué)者多采用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)區(qū)域總體公平性[5]，但都無(wú)法同時(shí)直觀的描述地理和人口因素對(duì)衛(wèi)生人力資源配置的綜合影響。因此，本研究采用阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)和集聚度通過(guò)地理面積、人口、組間和組內(nèi)等維度來(lái)分析2016—2020年湖北省衛(wèi)生人力資源的發(fā)展情況和公平性，為更好的推進(jìn)湖北省衛(wèi)生體系建設(shè)，合理公平配置衛(wèi)生人力資源提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 依據(jù)湖北省氣象地理劃分[6]和人均GDP情況，將湖北省分為6部分，武漢市作為省會(huì)單獨(dú)劃出；鄂東北（孝感市、黃岡市）；鄂東南（鄂州市、黃石市、咸寧市）；江漢平原（荊州市、仙桃市、天門市、潛江市）；鄂西北（隨州市、荊門市、襄陽(yáng)市、十堰市、神農(nóng)架林區(qū)）；鄂西南（宜昌市、恩施土家族苗族自治州）。各州/市的地理數(shù)據(jù)、人口數(shù)據(jù)、衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來(lái)源于2017—2021年 《湖北省統(tǒng)計(jì)年鑒》、各州市年鑒、2020年全國(guó)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果，部分衛(wèi)生人力資源補(bǔ)充數(shù)據(jù)來(lái)源于湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的2017—2018年《湖北衛(wèi)生計(jì)生年鑒》及2019—2020年《湖北衛(wèi)生健康年鑒》。

1.2 研究方法 運(yùn)用Excel 2019軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，使用Stata16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)檢驗(yàn)分配公平性，集聚度方法評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置情況。

1.2.1 阿特金森指數(shù) 阿特金森指數(shù)（Atkinson index）最初是衡量收入分配不均的社會(huì)福利相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，后逐漸應(yīng)用于衛(wèi)生資源領(lǐng)域衡量公平性狀況[7]。 Atkinson index范圍為 0～1，分布越平均，其數(shù)值就越接近于0。計(jì)算公式如下：

其中（A）是 Atkinson index，i指第 i個(gè)州/城市，（Si）指州/城市i的人口/地理面積占湖北省人口/地理面積的比例；（yi）指每千人口/每千公頃，ε指不平等厭惡參數(shù)，反映社會(huì)對(duì)不平等的厭惡程度。當(dāng)ε值升高，代表社會(huì)將更大的權(quán)重給收入較低的人群。本研究中系數(shù)將ε設(shè)定為2來(lái)計(jì)算Atkinson index[8]。

1.2.2 泰爾指數(shù)（Theil Index，TI） 最初應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，后逐漸應(yīng)用于衛(wèi)生資源領(lǐng)域評(píng)估各區(qū)域間資源分布的均衡性，泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率可以直觀反映區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間對(duì)總體的影響，數(shù)值越小表明配置的公平性越好[9]。其計(jì)算公式如下：

1.2.3 集聚度 人口集聚度（Population Agglomeration Degree,PAD）是指某地區(qū)占全部測(cè)評(píng)區(qū)域1%地理面積的人口集聚程度[10]。其計(jì)算公式如下：

其中，Pi代表i區(qū)域的人口數(shù)量，Ai代表i區(qū)域的土地面積，Pn是指湖北省總?cè)丝?，An是指湖北省總土地面積。

衛(wèi)生資源集聚度（Health Resources Agglomeration Degree，HRAD）指的是某地區(qū)占全部測(cè)評(píng)區(qū)域1%地理面積上的衛(wèi)生資源集聚程度[10]。其計(jì)算公式如下：

其中HRi指i區(qū)域的衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn為湖北省的衛(wèi)生資源總量，Ai、An指代意義同上。

評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源公平性的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）HRADi＞1表明衛(wèi)生人力資源在該區(qū)域地理分布公平性較高；HRADi＜1則表明該區(qū)域地理分布公平性較低；HRADi=1則說(shuō)明該區(qū)域按地理分布處于絕對(duì)公平狀態(tài)。（2）當(dāng) HRADi/PADi的值＞1，表明 i區(qū)域衛(wèi)生資源過(guò)剩；如果該比值＜1，表明該區(qū)域衛(wèi)生資源配置不能滿足人口需求；比值接近1時(shí)，則表明該區(qū)域衛(wèi)生資源配置能夠滿足人口需求[5]。

2 結(jié)果

2.1 湖北省各地區(qū)衛(wèi)生資源配置概況 2016年和2020年，按人口分布和地理面積分布來(lái)看，湖北省衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士數(shù)均呈上升趨勢(shì)，具體情況見(jiàn)表1。

表1 2016年和2020年湖北省各地區(qū)每千人口和每平方千米衛(wèi)生人力資源分布情況（人）

2.2“十三五”期間湖北省衛(wèi)生資源配置阿特金森指數(shù)的變化 十三五前后，湖北省衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)按地理面積分布的阿特金森指數(shù)整體呈現(xiàn)波動(dòng)上升態(tài)勢(shì)（見(jiàn)圖1）；按人口分布的阿特金森指數(shù)整體呈現(xiàn)波動(dòng)下降趨勢(shì) （見(jiàn)圖2），具體情況見(jiàn)表2。

圖1 2016年至2020年湖北省衛(wèi)生資源數(shù)按地理面積分布的阿特金森指數(shù)

圖2 2016年至2020年湖北省衛(wèi)生資源數(shù)按人口分布的阿特金森指數(shù)

表2 2016年—2020年湖北省基于面積和人口的阿特金森指數(shù)趨勢(shì)

2.3 湖北省衛(wèi)生人力資源配置公平性的泰爾指數(shù)2016—2020年湖北省衛(wèi)生人力資源按地理面積分布和按人口分布的總泰爾指數(shù)、組間和組內(nèi)泰爾指數(shù)總體均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。組間泰爾指數(shù)均大于組內(nèi)，組間差異貢獻(xiàn)率多數(shù)大于85%，說(shuō)明資源配置優(yōu)化欠佳及組間差異是影響湖北省衛(wèi)生人力資源配置的主要原因，具體見(jiàn)表3。

表3 2016-2020年湖北省衛(wèi)生人力資源配置的泰爾指數(shù)

2.4 2020年湖北省各地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度分析 結(jié)果顯示，湖北省各區(qū)域衛(wèi)生人力資源人口集聚度和公平性差異性顯著，武漢市衛(wèi)生人力資源集聚度排名第一，且資源相對(duì)過(guò)剩。通過(guò)HRAD/PAD比值可知，在衛(wèi)技人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師方面，鄂西北區(qū)域的配置最為均衡，在注冊(cè)護(hù)士方面，除鄂東南區(qū)域相對(duì)均衡外，其他各區(qū)域分布公平性欠佳。再比較執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士的集聚程度，江漢平原和鄂東北地區(qū)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的配置優(yōu)于注冊(cè)護(hù)士，說(shuō)明注冊(cè)護(hù)士的配置公平性需進(jìn)一步優(yōu)化。具體情況見(jiàn)表4。

表4 2020年底湖北省衛(wèi)生人力資源集聚度和人口集聚度結(jié)果

2.5 “十三五期間”湖北省各區(qū)域衛(wèi)生人力資源集聚度時(shí)間序列分析 “十三五”以來(lái)，武漢市各衛(wèi)生資源集聚度均遠(yuǎn)大于1，各項(xiàng)衛(wèi)生資源優(yōu)勢(shì)突顯。鄂東北除執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士外，余下的衛(wèi)生人力資源部分配置的公平性則較佳。鄂東南區(qū)域的衛(wèi)生人力資源集聚度均＞1且每年變動(dòng)幅度較小，說(shuō)明了其配置的公平性相對(duì)較穩(wěn)定。江漢平原大部分指標(biāo)均＞1且呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，意味著按地理面積分配的各項(xiàng)衛(wèi)生資源數(shù)量有所下降，需盡快改變現(xiàn)狀。鄂西北和鄂西南各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于1，且呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，表明兩者的衛(wèi)生資源可及性及公平性相對(duì)欠佳。具體情況見(jiàn)表5。

表5 2016-2020年湖北省各地區(qū)衛(wèi)生人力資源集聚度

3 討論

3.1 湖北省衛(wèi)生人力資源呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量和區(qū)域間人員配置需進(jìn)一步優(yōu)化截止2020年底，湖北省每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)這3項(xiàng)分別由6.06人、2.25人、2.63人增長(zhǎng)為7.76人、2.78人、3.51人，均已超額完成 《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》[11]中的指標(biāo)要求，但與全國(guó)平均水平相比[12]，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)較全國(guó)少0.12人，存在些許差距。此外，在按人口分布上，江漢平原衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最少，鄂東北執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)最少；按土地面積分布，鄂西南衛(wèi)生人力資源均最低，而武漢市衛(wèi)生人力資源數(shù)量在按人口分布和地理面積分布上均排名第一，存在區(qū)域間人員配置不均衡情況。

對(duì)此，有以下建議：（1）在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同、深化臨床人才培養(yǎng)、嚴(yán)格落實(shí)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等的基礎(chǔ)上，加快“5+3”、“3+2”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，加大全科、精神科、兒科等領(lǐng)域醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)模。（2）根據(jù)各區(qū)域衛(wèi)生人力資源缺口數(shù)量，切實(shí)做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本土化醫(yī)護(hù)技人才培養(yǎng)。（3）以臨床實(shí)踐、“互聯(lián)網(wǎng)+”和信息化技術(shù)相結(jié)合的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用場(chǎng)景，促進(jìn)區(qū)域間資源共享，培養(yǎng)出一支科研素養(yǎng)深厚、醫(yī)療技術(shù)精湛的復(fù)合型衛(wèi)生人才隊(duì)伍，不斷縮小區(qū)域間衛(wèi)生人力資源差距。

3.2 湖北省各類衛(wèi)生資源按人口和地理面積配置地區(qū)間公平性差異顯著，需進(jìn)一步改善 本研究顯示，“十三五”期間，湖北省衛(wèi)生人力資源的阿特金森指數(shù)按地理面積分布整體呈現(xiàn)出波動(dòng)上升趨勢(shì)，公平性不足，不平等程度改善不顯著；阿特金森指數(shù)按人口分布則整體呈現(xiàn)出波動(dòng)下降趨勢(shì)，公平性較好且呈持續(xù)改善態(tài)勢(shì)。從泰爾指數(shù)的計(jì)算結(jié)果顯示，湖北省衛(wèi)生人力資源公平性差異顯著，且區(qū)域間貢獻(xiàn)率基本＞85%，各區(qū)域間發(fā)展不平衡，呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

因此，政府在考慮包括武漢市在內(nèi)的湖北省各區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置公平性時(shí)，需結(jié)合人口和地理因素綜合評(píng)估。合理安排各區(qū)域間政策扶持力度，科學(xué)布局各區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量，明確并細(xì)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分工，縮短各區(qū)域間衛(wèi)生人力資源差距，提升區(qū)域間服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，充分保障各地區(qū)人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 湖北省各類衛(wèi)生人力資源人口聚集度差異明顯，鄂東北、江漢平原地理均衡性較差 2020年除鄂西北、鄂西南的總?cè)丝诩鄱冗h(yuǎn)＜1外，其余四區(qū)域的值均＞1，且武漢市約是鄂西南的8.8倍，說(shuō)明湖北省各區(qū)域人口集聚度差異性顯著。此外，武漢市、鄂東南各項(xiàng)HRAD均＞1，且HRAD/PAD趨近于1，表明2個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置相對(duì)過(guò)剩，且人力資源主要集中在武漢、鄂東南等發(fā)達(dá)城市的情況未發(fā)生明顯改變，這與王翔宇等[13]、黃上玉慧等[14]的研究結(jié)論基本一致。鄂東北、江漢平原作為湖北省衛(wèi)生資源配置薄弱環(huán)節(jié)，5年間已采取了強(qiáng)化醫(yī)療資源共享，落實(shí)分級(jí)診療，平衡地區(qū)間醫(yī)療資源布局等措施[11]，各項(xiàng)指標(biāo)中HRAD略有提升但HRAD/PAD遠(yuǎn)＜1，衛(wèi)生技術(shù)人員的缺乏仍未得到合理改善。對(duì)此分析，原因主要有：我國(guó)衛(wèi)生人力資源長(zhǎng)期按照人口配置分配，對(duì)地理因素重視度不足，導(dǎo)致地理面積不公平性凸顯；湖北省地貌類型多樣，鄂東北、江漢平原地區(qū)地廣人稀，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后，職業(yè)發(fā)展空間狹窄，無(wú)法滿足高層次技術(shù)型人才實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的需求；武漢作為湖北的省會(huì)城市，人口和經(jīng)濟(jì)得以充分發(fā)展，集聚了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，虹吸作用加劇了地理分布的不公平性。

因此，建議在進(jìn)行區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源規(guī)劃建設(shè)時(shí)，在武漢市這類人口密集區(qū)，應(yīng)側(cè)重優(yōu)化區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)和分布，提高衛(wèi)生人力資源利用率。在鄂東北、江漢平原等地，應(yīng)重視衛(wèi)生人力資源的地理可及性，政府統(tǒng)籌規(guī)劃對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)、編制等支持力度，完善偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)護(hù)技等人員的績(jī)效分配政策，通過(guò)提升薪資待遇，吸引衛(wèi)生人才，加快推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，大力發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療和個(gè)性醫(yī)療[15]，增強(qiáng)幫扶實(shí)效，構(gòu)建以健康為中心的連續(xù)型服務(wù)模式，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)質(zhì)化和均衡化發(fā)展。

3.4 護(hù)士人力資源配置公平性有待提高 2020年底，武漢市、鄂東南地區(qū)護(hù)士人力資源按地理配置公平性較佳，尤其是武漢市遠(yuǎn)超其余5個(gè)區(qū)域。由表5可知，5年間湖北省6個(gè)區(qū)域注冊(cè)護(hù)士集聚度均出現(xiàn)了不同程度的下降，下降范圍為0.024～0.522，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師下降范圍為0.035～0.226，注冊(cè)護(hù)士的下降高于執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，且武漢市下降最為顯著。究其原因主要有：可能與部分區(qū)域存在的 “重醫(yī)輕護(hù)”的觀念，對(duì)護(hù)理人力資源投入不足且發(fā)展較晚，護(hù)理崗位缺乏吸引力有關(guān)[10，16]；相關(guān)研究顯示出[17-18]，部分護(hù)理專業(yè)人才的流失可能與護(hù)士日常工作量和心理壓力增大，職業(yè)倦怠程度提高有關(guān)；湖北省自2016年起，失能老人占比已超8%，部分護(hù)理專業(yè)人員轉(zhuǎn)崗至養(yǎng)老服務(wù)崗位，為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)[19]。

對(duì)此，建議各級(jí)政府部門從實(shí)際護(hù)理人力資源需求出發(fā)，完善崗位設(shè)置管理，進(jìn)一步規(guī)范公開招聘，大力推行競(jìng)聘上崗，吸引護(hù)理人才向護(hù)士資源配置公平性欠佳區(qū)域流動(dòng)。同時(shí)，完善專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)定工作，調(diào)動(dòng)護(hù)理人才積極性，提升其職業(yè)歸屬感和認(rèn)同感，采用數(shù)字化教育和臨床操作系統(tǒng)的模式培養(yǎng)高層次護(hù)理人才[20]，不斷探索多種形式的用人機(jī)制和政府購(gòu)買服務(wù)方式（如健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理等）。此外，可優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局、加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)等方式，擴(kuò)大護(hù)理人力資源的輻射范圍[21]。另基于社區(qū)視角，需構(gòu)建長(zhǎng)期社區(qū)照護(hù)服務(wù)專業(yè)人才網(wǎng)，從針對(duì)性和專業(yè)化角度為廣大失能老人提供穩(wěn)定、全程的照護(hù)服務(wù)，全力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理和醫(yī)療資源的合理布局。

4 結(jié)論

綜上，湖北省衛(wèi)生人力資源雖呈上升趨勢(shì)，但仍未達(dá)到滿足區(qū)域居民日常醫(yī)療需求，衛(wèi)生人力資源配置公平性存在差異。需以保基本、強(qiáng)基層為出發(fā)點(diǎn)，在充分考慮人口分布和地理面積因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)不斷加大區(qū)域間衛(wèi)生人力資源的投入力度，合理優(yōu)化人員架構(gòu)，圍繞“一主引領(lǐng)、兩翼驅(qū)動(dòng)、全域協(xié)同”的戰(zhàn)略布局[15]，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序擴(kuò)容和均衡布局，強(qiáng)化政府對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的薪酬、編制等因素的支持力度，不斷提升服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足人民群眾多樣化、多層次健康需求。本研究基于《湖北省統(tǒng)計(jì)年鑒》、各州市統(tǒng)計(jì)年鑒以及《湖北衛(wèi)生計(jì)生年鑒》等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，未能對(duì)湖北省衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等群體的學(xué)歷、職稱、工齡及薪酬待遇等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，今后將結(jié)合以上情況對(duì)湖北省各區(qū)域間各級(jí)醫(yī)療單位開展實(shí)地調(diào)研工作。

[致謝]感謝武漢大學(xué)中南醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室賀謙老師對(duì)全文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和結(jié)果表達(dá)的審核！