基于“通督調(diào)任”理論挖掘針灸治療腦卒中后尿失禁的思路

汪 露 鄭祖艷

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150040)

腦卒中是各種原因?qū)е碌哪X部供血障礙而迅速發(fā)展為腦功能損傷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其高發(fā)病率、高致殘率和高致死率已經(jīng)逐漸成為影響人類壽命的重要因素[1]。尿失禁是腦卒中后常見的并發(fā)癥,研究顯示,80%的腦卒中患者會在1年內(nèi)出現(xiàn)尿路癥狀,隨訪12個月時的患病率高達37.7%,并常進展為慢性尿失禁,導致感染、跌倒和營養(yǎng)不良的風險增加,嚴重影響患者的生命質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腦卒中后尿失禁的發(fā)生是由于腦卒中損傷了控制排尿的上位高級中樞及下位低級中樞,或大腦認知和排尿意識降低,或膀胱逼尿肌功能亢進或受損,導致排尿調(diào)節(jié)機制障礙,發(fā)生不自主的尿液流出行為[3]。因此,現(xiàn)代醫(yī)學常采取藥物治療、間歇導尿、膀胱功能訓練和其他物理治療等進行干預,但療效有限[4]。針灸能夠通過針刺和艾灸暢督益腦,固攝膀胱,溫通下元,既有利于腦卒中后的康復,又對尿失禁有改善作用。本文探究利用針灸療法暢通督脈,調(diào)理任脈,改善腦卒中后尿失禁的臨床治療思路。

1 通督調(diào)任理論淵源

《難經(jīng)》記載“督脈者……起于下極之腧,并于脊里,上至風府,入屬于腦”,即指出督脈行于后背正中上匯于頭面“諸陽之會”,《素問·陰陽應象大論》中言“陽者,其精并與上”,因此后世冠督脈為“陽脈之?！薄６矫}中與臟腑、經(jīng)絡相聯(lián)結(jié),《素問·骨空論篇》論述其經(jīng)脈循行“督脈者,起于少腹以下骨中央……至少陰,與巨陽中絡者合。少陰上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡腦,還出別下項,循肩內(nèi),俠脊抵腰中,入循膂絡腎……”張志聰《靈樞集注·背俞》亦有“五臟之俞,本于太陽,而應于督脈”之說,提示督脈通陽,與五臟相聯(lián)系。從督脈循行論,督脈病變上至腦竅,下及膀胱,中影響臟腑;從功能論,督脈總督一身之陽氣,陽氣的盛衰可以導致督脈的異常,督脈的空虛或阻滯又引起陽氣的變化。故通過通督以扶陽,扶陽以通督,能治療督脈循行部位病變和以陰陽偏盛偏衰為特征的疾病。

《難經(jīng)》記載：“任脈者,起于中極之下,以上至毛際,循腹里,入目絡舌。”即認為任脈行于前部正中,下起中極,上至絡腦?！镀娼?jīng)八脈考》中論述任脈：“起于中極之下,少腹之內(nèi)……至中極,同足厥陰、太陰、少陰并行腹里……會足少陰、沖脈于陰交……會足太陰于下脘……會手太陰、少陰、足陽明于中脘……上喉嚨,會陰維于天突、廉泉,上頤,循承漿,與手足陽明、督脈會……”也指出任脈上通于腦,中系諸經(jīng),與臟腑聯(lián)絡,為臟腑氣血津液滲灌之地,因此冠任脈以“陰脈之?！?。任脈有別絡出于尾翼,《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“任脈之別,名曰尾翳。下尾翳,散于腹?！爆F(xiàn)有學者認為尾翼即在胸骨劍突上,亦在任脈所過之處。從經(jīng)絡循行論,任脈下起下極會陰之位,上入巔頂調(diào)控之樞,能調(diào)攝半身之疾;從功能論,任脈行于胸腹陰位,為陰脈匯集之海,能上醫(yī)頭面胸腹疾患,下司膀胱水液代謝。

2 腦卒中后尿失禁的中西醫(yī)研究

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為當腦卒中病灶位于頂、額葉及中腦時,患者對來自膀胱的排尿信號識別障礙,不能主動控制排尿;或患者存在認知功能損傷,即使膀胱功能正常也不能自主排尿。另外,中老年急性腦卒中患者逼尿肌功能下降,反射調(diào)節(jié)被代償,尿液快速充溢膀胱導致漏出,或發(fā)生腦卒中進一步損傷了神經(jīng)通路,導致逼尿肌功能相對亢進,發(fā)生不自主排尿。部分患者因咳嗽或噴嚏便有尿液排出,研究證明是由于腦卒中后患者的盆底肌的張力及活動度下降不能耐受腹部壓力驟增而逼迫尿液排出。因此,從現(xiàn)代醫(yī)學的研究看,腦卒中后尿失禁的發(fā)生或因腦功能受損,或因膀胱功能異常,導致排尿機制障礙而發(fā)病[3,5]。

中醫(yī)學沒有腦卒中后尿失禁的具體記載,但依據(jù)其臨床表現(xiàn)和進展規(guī)律將其歸屬于“中風后尿失禁”“遺尿”“小便不禁”等范疇。《素問·宣明五氣論》記載“膀胱不利為癃,不約為遺溺”。《素問·咳論》再言“腎咳不已……膀胱咳狀,咳而遺溺”,指出膀胱不約是尿失禁的主要病機?！都也孛绍酢吩弧爸酗L……遺尿系元陽真氣虧極”;《醫(yī)學正傳》曰“中風,遺尿者……屬氣虛”;又《元氣論》曰“腦實則神全,神全則氣全”。腦主一身之神氣,腦實則氣實,氣實則不遺,因此又有元氣虧損不能上充腦竅而致病的認識。后世學者基于前輩的認識認為腦卒中后尿失禁病位雖在膀胱,但與腦、腎密切相關,腦卒中在腦,失禁在腎,但經(jīng)絡虧虛或不通也是重要因素。由此臨床上常認為該病本虛而標實,其中肝腎虧損為本,風、火、痰、瘀為標。肝腎不足,督脈不充不通,任脈虧虛失養(yǎng),則陽不化氣,陰不成形,陰陽失調(diào),氣機紊亂,上為腦竅不利,下為小便滲利;而腦卒中的急性發(fā)生多與風、火、痰、瘀相關,風火相煽,上搖頭目,下灼津液,痰瘀互結(jié),阻滯腦竅,上下不濟,發(fā)為本病[5]。

3 針灸通過通督調(diào)任治療腦卒中后尿失禁的理論基礎

督脈為陽脈之海,任脈為陰脈之海,通督調(diào)任即是調(diào)理陰陽,使陰平陽秘;任督中亦有虛實,通督調(diào)任亦補虛泄實。腦卒中后尿失禁多見于老年陰陽失衡之際,虛實錯雜是本質(zhì)。由此,通督調(diào)任之法與腦卒中后尿失禁病機暗合,從經(jīng)絡理論論治該病有獨到的優(yōu)勢,是中藥之力所不能及。針灸能溝通循環(huán),使氣血周流,陰陽調(diào)和而無病,是現(xiàn)代重要的治療手段[6]。有研究顯示針灸任督脈能夠調(diào)節(jié)外周和中樞神經(jīng)通路,保護腦功能,還能改善逼尿肌功能,增加膀胱容量,有效緩解尿失禁[7-8]。

3.1 補虛泄實 《類證治裁·閉癃遺溺》曰“小便不禁……實肝與督脈、三焦之主病”,直接指出小便失禁與督脈相關,通過調(diào)暢督脈或可治療尿失禁。腦卒中后尿失禁是本虛標實之證,通過施以補虛泄實之法能夠糾正虛實偏頗,但臨床上往往虛實夾雜,中醫(yī)辨證明確便能有的放矢。經(jīng)脈空虛,上不能潤養(yǎng)頭目,見頭暈、善忘、反應遲鈍、耳目不聰?shù)?下不能調(diào)攝膀胱,見尿色清稀、下肢畏涼、腰膝酸軟等;經(jīng)絡阻滯,瘀者頭目刺痛、夜寐不佳、小便分叉;痰盛者頭目眩暈、胸悶短氣、身重乏力;風盛者頭搖肢顫、眼瞼瞤動;火盛者小便灼熱、口苦心煩。虛者當施以補法,或補通督脈,或調(diào)補任脈;實者當施以泄法,或化痰祛瘀,或熄風瀉火。邱乙珠和高淑紅[9]通過針刺頭面部腧穴化痰逐瘀,其中以督脈腧穴為多,進而改善腦卒中后腦部神經(jīng)功能,恢復對排尿行為的調(diào)控作用。段立晨[10]通過中極透刺曲骨,艾灸神闕、關元等任脈穴位治療腎陽不足型腦卒中后尿失禁患者,發(fā)現(xiàn)通過溫補下元,固攝膀胱能夠明顯改善臨床癥狀,擴大膀胱容量。劉亞等[11]通過重灸八髎穴散寒除濕,補腎益氣,從而刺激骶神經(jīng)形成排尿反射,對腦卒中后尿失禁患者療效顯著。

3.2 升提固脫 任督縱行,為病時其經(jīng)氣或上涌,或下陷,上涌時夾濁邪蒙蔽清竅,下陷時挾水濕滲注膀胱。經(jīng)氣下陷時見小便不禁,量多質(zhì)稀,腰腹墜脹,下肢不遂等。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論“下者舉之”,諸氣下陷時宜升提。任督脈都能上達腦竅,因此有學者認為針刺頭部的任督脈腧穴能夠引經(jīng)氣上行[12]。楊泉魚和孫建峰[13]以百會為主穴針灸治療卒中后尿失禁,針刺時前后左右行針,再配合次髎固脫收攝,利于經(jīng)氣上達,取得良好療效。郭鵬和任亞鋒[14]用艾灸療法聯(lián)合膀胱功能訓練,其中灸百會升提舉陷、充益腦髓;灸關元益氣固脫,培本化氣,結(jié)果顯示尿漏出頻率和尿量均減少,能明顯改善尿失禁。膀胱之氣功能上合于腦,腦竅之令便能下達膀胱,調(diào)控排尿,形成良性循環(huán)。

3.3 溫陽化氣 艾灸能溫通助陽氣,針刺能傳導引陽氣。尿失禁為水液代謝障礙性疾病,為肺、脾、腎虧損,陽氣衰減,化氣不行而成,見四肢冰冷,面浮肢腫,面白尿稀等陽虛之候,因此宜溫陽化氣恢復膀胱氣化而治本[15]。郭文等[16]選取任脈腧穴實施灸法,發(fā)現(xiàn)通過溫固下元,補腎益氣能夠緩解腦卒中后尿失禁患者的臨床癥狀,減少不良反應的發(fā)生。劉婉等[17]對任脈腧穴氣海、關元和脾經(jīng)腧穴三陰交進行熱敏灸,通過熱刺激傳導經(jīng)疏,溫通下元,固攝膀胱,使“氣至而有效”。另有研究運用溫針灸聯(lián)合尿路綜合管超早期康復模式治療急性腦卒中后尿失禁,取關元及水道之穴,既有針刺的引導作用,又有艾灸的溫通作用,共約膀胱[18]?；疳槹梭s穴聯(lián)合針刺足運感區(qū)治療腦卒中后尿失禁,亦是取火針溫通下元,助陽化氣之效,恢復膀胱自主氣化之能[19]。由此可見,針灸治療腦卒中后尿失禁多以溫陽化氣為旨,進而化氣行水,收納膀胱。老年腦卒中患者多已逾七七八八之年,天癸漸竭,陽氣虧耗,通過針灸療法刺激任督二脈,還能激發(fā)元陽,使氣行周身,行血無阻。

4 針灸基于通督調(diào)任治療腦卒中后尿失禁的臨床應用

腧穴即孔穴,是病時臟腑經(jīng)氣反映于體表的標志?！肚Ы鹨矸健吩唬骸胺部籽ㄕ?是經(jīng)絡所行往來處,引氣遠入抽病也?！奔从型ㄟ^刺激腧穴調(diào)暢經(jīng)絡而治療疾病的論述。有學者指出腧穴的治療同時具有特殊性和廣譜性,選取適當?shù)难ㄎ灰嗍侵嗅t(yī)臨床思維的體現(xiàn),對療效亦影響顯著[20]。督脈和任脈循行上下貫穿,與腦卒中后尿失禁的腦和膀胱病變部位有溝通聯(lián)絡之妙。通過廣泛搜集文獻,發(fā)現(xiàn)目前臨床上基于通督調(diào)任針灸治療腦卒中后尿失禁常用局部取穴、遠端取穴、辨證取穴的方法,并結(jié)合不同的針刺或艾灸方式,療效明顯。

4.1 選穴特征

4.1.1 局部取穴 局部選穴是在病變局部選取穴位進行操作,常用來治療局部病癥,是“腧穴所在,主治所在”的具體體現(xiàn)。腦卒中后尿失禁病在膀胱,投影于體表的部位即是局部選穴的區(qū)域。有學者研究稱局部選穴治療該病多用任脈、督脈及膀胱經(jīng)腧穴[15]。常于少腹部選取任脈腧穴,如神闕、關元、氣海、中極等實施灸法。神闕位于肚臍中央,神通先天,能溫通下元,調(diào)節(jié)氣機升降;關元位于臍下3寸,其為元陰元陽蓄藏之處,外生之機根于關元,針灸關元能啟發(fā)生機。氣海居臍中下1.5寸,為生氣之海,能助陽固胞。針刺督脈命門穴能調(diào)攝全身陽氣,溫化布敷,后世有命門學說,即倡導針灸命門來鼓舞命門之火,使入門達氣[21]。夾脊隸屬督脈,與脊髓節(jié)段走行一致,因此也有學者從夾脊論治尿失禁,上通腦,下攝胞[22]。局部選穴還能取膀胱經(jīng)腎俞、膀胱俞強壯保健,溫陽化氣,還可用八髎穴疏通經(jīng)絡,調(diào)暢氣機。另有胃經(jīng)之水道穴位于臍中下3寸,旁開2寸,施以按摩或針灸能疏理氣機,通利尿道。癥狀即患者所苦,緩解臨床癥狀是首要選擇,因此也可針刺長強、會陰,既是局部取穴,也是隨癥取穴。長強位于尾骨與肛門連線中點,為督脈絡穴,會陰即任脈之起點,二者居前后二陰之處,故能司前后二陰之病。

4.1.2 遠端取穴 遠端取穴是指在病變遠端選取腧穴進行操作,或循經(jīng)取,或?qū)ΨQ取,是“經(jīng)脈所通,主治所及”的具體體現(xiàn)。經(jīng)脈遠端腧穴治療作用更廣泛,既能治療腧穴局部的病變,還能治療經(jīng)脈所通部位和經(jīng)脈絡屬臟腑的病癥。任、督、膀胱經(jīng)都與膀胱有絡屬關系,督脈更能直通腦竅,與高級中樞調(diào)節(jié)排尿的功能相關。百會位于頭頂,為前發(fā)際直上5寸,《針灸資生經(jīng)》論述“百會,百病皆主”,后世常認為百會屬督通腦,取益腦調(diào)神之功者居多,然神明則膀胱有所主,神不明則尿不靈,因此尿失禁患者亦常遠取百會調(diào)神益腦,升陽益氣[9]。四神聰位居百會穴前后左右各1寸處,同時處于膀胱經(jīng)和督脈,能升陽舉陷,補腦益髓,收斂膀胱,其能通過刺激腧穴皮膚興奮腦部神經(jīng),恢復對排尿中樞的調(diào)控[23]。另有位于頭面部的督脈腧穴神庭、上星、印堂,也常運用于卒中后尿失禁的治療中。

4.1.3 辨證取穴 辨證取穴是根據(jù)疾病的病機特征選取腧穴針灸論治,常需要結(jié)合舌苔脈象,掌握疾病證候關鍵。中醫(yī)學認為腦卒中后尿失禁本虛標實,本虛為陽氣虛,甚者陰陽兩虛;標實為風、火、痰、瘀夾雜致病。虛證為主者當補,以陽虛為主者常用灸法補陽,或針刺引陽,選取百會、氣海、關元、膀胱俞、腎俞、足三里等調(diào)補腎氣,溫陽化氣。氣虛者用足三里,足三里為氣虛要穴,不僅能健補脾胃,還能引導陽氣。氣陷者可用脾俞、氣海升陽舉陷。實證為主者當泄,肝主疏泄,疏泄不及,則氣郁作病,太沖為肝經(jīng)輸穴,故氣滯者當刺太沖以行氣。老年患者風火上攻多以肝腎虧虛為本,陰不制陽,伺機沖逆而為病;三陰交為三陰經(jīng)交會穴,故風火內(nèi)動者可針刺三陰交以養(yǎng)陰通絡,陰盛則陽附。痰盛者配豐隆、陰陵泉以健脾化痰,豐隆為化痰要穴,陰陵泉健脾利水。瘀滯者針刺次髎、蠡溝,可化瘀通絡,行氣利水。

4.2 療法特征

4.2.1 針刺特征 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“凡刺之真,必先治神”,治神之法,千之萬之。腦卒中后尿失禁為神不主液所致。頭針是針刺頭部腧穴的療法,頭為諸陽之會,腦為元神之府,針刺頭面能引陽氣,調(diào)元神,現(xiàn)代研究表明針刺頭部腧穴能幫助構(gòu)建神經(jīng)元網(wǎng)絡,恢復腦部功能。黃俏敏等[24]針刺前頂、百會、后頂及頂旁1線,發(fā)現(xiàn)對反復發(fā)作的腦卒中患者療效更佳。體針通過選取四肢及軀干的腧穴進行操作,能疏通氣血,化瘀通絡,改善機體微循環(huán)。王存志等[25]通過頭體針結(jié)合,選取足運感區(qū)、膀胱俞、腎俞、會陽、次髎和下髎,減少了逼尿肌的收縮,提高了膀胱的順應性。電針是通過加電刺激腧穴,增加刺激強度,使經(jīng)氣流通。陳姍等[26]通過電針刺激骶四穴,并根據(jù)臨床癥狀配穴,發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于傳統(tǒng)單純針刺。透穴療法是兩穴透刺,使經(jīng)氣溝通交感,發(fā)揮作用。董建萍等[27]通過頭部腧穴透刺結(jié)合普通針刺治療腦卒中后尿失禁患者,常用前頂透前神聰,左右神聰透百會,后神聰透后頂興奮大腦皮質(zhì)高級排尿中樞恢復調(diào)控作用。另有孫聞[19]用火針刺激八髎穴,普通針刺足運感區(qū)治療卒中后尿失禁患者,有效率為83.33%。何潔茹[28]利用俞募配穴原則選取腧穴進行穴位注射治療卒中后尿失禁,發(fā)現(xiàn)其能明顯延長夜尿間隔時間。

4.2.2 艾灸特征 《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有以艾灸療寒熱之疾的認識,后世多取艾灸溫熱之性治療虛寒之疾。溫針灸是在針柄上纏繞艾條施灸的操作,具有針刺與艾灸的雙重功效。候小勤和陳日新[29]以溫針灸八髎穴結(jié)合普通針刺治療腦卒中后尿失禁,發(fā)現(xiàn)能協(xié)調(diào)神經(jīng)與肌肉功能,改善臨床癥狀。熱敏灸是利用艾灸使皮膚熱敏化,進而滲透膚里發(fā)揮作用。包燁華等[30]選取氣海、關元、三陰交實施熱敏灸,4周后顯示腦卒中患者尿失禁分級降低,臨床癥狀緩解。隔物灸是在穴位上置以鹽、姜、蒜、附子餅等,隔物不同,功效各異。張愛軍等[31]自制以補腎固澀為主要功效的藥餅作隔物灸,灸取關元、氣海、中極、足三里等腧穴,聯(lián)合盆底肌訓練治療腦卒中后尿失禁,結(jié)果顯示有效率為82.86%,且治療期間無不良反應發(fā)生。方武艷和陳海艷[32]用電針聯(lián)合隔鹽灸治療卒中后尿失禁,選取百會、四神聰、中極等腧穴,以鹽咸入腎和艾灸溫和之性配合電針的強刺激改善膀胱功能,療效可觀。

可見,針刺和艾灸的方式多樣,療效顯著,但各自的適應病癥和作用機制特點有異,因此選取不同的治療方式可能與療效緊密相關。此外,從中醫(yī)認識出發(fā),針刺以引導陽氣為主,艾灸以溫熱助陽為主,貼合腦卒中后尿失禁患者的本虛病機,并能通過局部或整體施術除患者所苦。

5 小結(jié)

基于目前臨床的研究,發(fā)現(xiàn)針灸治療腦卒中后尿失禁患者具有獨特的優(yōu)勢,其方法多樣,療效可觀。常選用任脈、督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)腧穴通督益腦,溫陽固胞。反之,從任脈、督脈的生理功能出發(fā)探索其在腦卒中后尿失禁的應用規(guī)律,會發(fā)現(xiàn)督脈宜通,任脈宜引,通則通其陽氣,引則引水歸經(jīng)。針刺氣至則陽氣得引,艾灸氣至則陽氣得溫,氣流周身不阻滯,諸病消散不留身。

6 討論

雖然目前有很多研究報道針灸治療腦卒中后尿失禁,但多數(shù)屬于臨床研究,缺乏作用機制探討。針灸作為一種簡便易行的治療方式值得推廣,但為獲得更好的臨床療效,臨床上診療疾病時常疊加應用輔助療法,致使單一療法或單穴位刺激的確切療效缺乏說服力。另外,穴位選擇、刺激方法的認識也因人而異,缺乏統(tǒng)一標準,療效持續(xù)性差。同時,全民的健康保健意識不夠,使腦卒中的發(fā)病率居高不下,因此預防腦卒中的發(fā)病是關鍵。因此,今后的研究方向應當著力于基礎研究和大規(guī)模臨床應用研究,為循證醫(yī)學研究創(chuàng)造條件,同時完善中醫(yī)臨床診斷和辨證分型標準,以期精準施治,提高臨床療效。