指固有動脈順行與逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損的療效比較

石 娜，崔彥明，梁 盾

手指軟組織缺損在臨床比較常見，特別是末節(jié)，多由外傷或局部腫物等病變切除后導致,且多伴有肌腱或骨質外露[1]，對患手功能及外觀帶來嚴重影響。臨床常采用皮瓣修復的方式對手指軟組織缺損進行治療，主要包括游離微型皮瓣、鄰指皮瓣、島狀皮瓣等。游離微型皮瓣修復操作難度較大，會延長手術時間，鄰指皮瓣修復術后兩指重疊固定，且蒂部容易發(fā)生扭轉，對皮瓣血運造成影響，而島狀皮瓣操作較為簡單，且成活率高[2]。指固有動脈逆行島狀皮瓣修復切口一般不在手指掌側功能區(qū)域，而在手指側方，因此切口形成的瘢痕對手指軟組織缺損患者手指的觸摸功能影響較小，但該方法普遍需要植皮，且需第二個切口，皮瓣蒂部及植皮區(qū)之間易發(fā)生瘢痕增生，對患者手指屈伸功能恢復的影響可能較大[3]。而指固有動脈順行島狀皮瓣修復在切口范圍及創(chuàng)傷程度方面均有優(yōu)勢，操作簡單安全有效，且順應人體生理動靜脈血流方向，術后發(fā)生靜脈危象的風險較小[4]。但目前關于指固有動脈順行與逆行島狀皮瓣修復對手指軟組織缺損患者手部功能及感覺功能的影響仍需進一步探討?；诖?，本研究選取我院收治的手指軟組織缺損350例進行回顧性研究，旨在為臨床治療手指軟組織缺損提供參考及指導?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2021年3月于我院接受治療的手指軟組織缺損350例，按治療方法分為逆行組和順行組，各175例。逆行組男94例，女81例；年齡18～49(33.45±7.34)歲；軟組織缺損范圍0.48～1.80(1.12±0.32)cm2；致傷原因：砸傷51例，電鋸傷40例，切割傷41例，擠壓傷43例。順行組男90例，女85例；年齡18～48(33.38±7.30)歲；軟組織缺損范圍0.46～1.90(1.15±0.34)cm2；致傷原因：砸傷53例，電鋸傷39例，切割傷41例，擠壓傷42例。2組性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所選患者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：手指軟組織缺損的診斷標準參照《外科學》[5]；手指軟組織缺損范圍未超過遠側指橫紋者；無手指骨折者；Ishikawa分區(qū)[6]為Ⅰ～Ⅲ區(qū)者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。

1.2.2排除標準：伴有手術禁忌證者；軟組織缺損手指既往有神經(jīng)或血管損傷者；合并肝癌、胃癌、肺癌等惡性腫瘤疾病者；自身免疫系統(tǒng)異常，或伴有血液系統(tǒng)疾病者；合并精神系統(tǒng)疾病，不具備正常溝通交流能力者等。

1.3方法

1.3.1逆行組:逆行組給予指固有動脈逆行島狀皮瓣修復治療。手術方法：采用臂叢神經(jīng)麻醉，在上臂上部1/3位置處用氣壓止血帶，麻醉完成后進行清創(chuàng)。術中見傷指末節(jié)部分皮膚軟組織缺損，骨外露，缺損面積約1.0×1.2 cm2～2.0×1.5 cm2，創(chuàng)緣不整，對污染失活的組織進行清創(chuàng)切除，并完成皮緣修剪后，用生理鹽水沖洗2遍，并用稀碘溶液浸泡10 min。在顯微鏡下，于患指指根部側方設計皮瓣，以指固有動脈神經(jīng)為軸線，皮瓣面積比創(chuàng)面大2 mm，但不超過指背、腹中線，側方皮膚“Z”字形切開，游離指固有動脈神經(jīng)，并分離結扎動脈近端，保護神經(jīng)。以指腹遠指間關節(jié)近2 mm為皮瓣旋轉點，完整切取皮瓣，將止血帶松開，見皮瓣血運良好，止血沖洗，逆向將皮瓣轉移修復于患指末端創(chuàng)面，采用5-0美容線間斷精細縫合見張力適中，皮瓣紅潤。在同側上臂取同等大小的中厚皮片覆蓋于患指供區(qū)，打荷包加壓固定，對上臂供區(qū)采用1號絲線進行間斷縫合修復，用凡士林覆蓋后采用無菌敷料進行包扎，石膏托外固定，術畢安返病房。術后處理：給予烤燈保暖，抗感染、擴血管、解痙、抗凝等治療。術后14 d拆線，皮瓣血運穩(wěn)定后可進行功能康復訓練。

1.3.2順行組:順行組給予指固有動脈順行島狀皮瓣修復治療。手術方法：采用1%利多卡因于患指指根部作神經(jīng)阻滯麻醉。患指末節(jié)皮膚軟組織缺損面積約1.0×1.2 cm2～1.5×2.0 cm2，顯微鏡下于患指指腹偏尺或橈側設計帶指固有神經(jīng)血管皮瓣，做“V”形切口至中節(jié)近端，一側為縱行切口設計皮瓣略大于創(chuàng)面，依次切開皮膚、皮下組織，顯露此側指固有神經(jīng)血管，保留指腹靜脈保護并帶入皮瓣中，徹底游離皮瓣，將皮瓣向遠端推移覆蓋指端創(chuàng)面間斷縫合固定，使其切口成“Y”形，5-0美容線間斷精細縫合，注意張力適中避免過緊影響皮瓣血運，無菌敷料包扎，石膏托固定患手于屈曲位，皮瓣血運良好。術后處理：給予抗感染、擴血管等對癥治療，烤燈保暖，皮瓣血運穩(wěn)定可行功能康復訓練。2組術后均隨訪1年。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：隨訪1年后，參照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]評估2組手部運動功能及感覺功能，滿分均為100分，優(yōu)為80～100分，良為60～79分，可為40～59分，差為0～39分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；另對兩點辨別覺進行檢測，方法如下：用手保持患者手指穩(wěn)定后，讓患者將頭轉到一側或閉目，沿指腹一側用注射器針頭尖部從距離大到小的順序進行縱向測試，直至患者不能將兩點區(qū)分為止，取能區(qū)分為兩點的最小數(shù)值為檢測值。

1.4.2手術相關指標：觀察并記錄2組手術、住院時間及術中出血量；并比較隨訪期間2組感染發(fā)生情況。

1.4.3指間關節(jié)活動度：于術前、出院時、術后6個月，利用角度尺(上海鑫量儀器科技有限公司，360°)測量2組傷側近指間關節(jié)(PIP)及遠指間關節(jié)(DIP)的活動度。

1.4.4密歇根手部功能量表(MHQ)[8]評分：隨訪1年后，采用MHQ評分評估2組患者手部功能，包括日?；顒幽芰?、全手總體功能、工作能力、疼痛、外觀及手部功能滿意度，各項滿分均為100分，分值與手部功能呈正比。

2 結果

2.1臨床療效 隨訪1年，2組運動功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);順行組感覺功能優(yōu)良率高于逆行組(P<0.01)。見表1。隨訪1年，兩點辨別覺順行組為(3.21±0.23)mm，逆行組為(8.12±2.21)mm,順行組兩點辨別覺低于逆行組(P<0.01)。

2.2手術相關指標 順行組手術時間、住院時間短于逆行組，術中出血量少于逆行組(P<0.05)；2組感染率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3指間關節(jié)活動度 出院時和術后6個月，2組傷側PIP活動度及DIP活動度均大于術前，且術后6個月大于出院時(P<0.05)；出院時，順行組傷側PIP活動度及DIP活動度大于逆行組，但術后6個月小于逆行組(P<0.01)。見表3。

2.4MHQ評分 隨訪1年后，2組日?；顒幽芰?、全手總體功能、工作能力、疼痛、外觀及手部功能滿意度評分均較術前升高(P<0.05)，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組手指軟組織缺損臨床療效比較[例(%)]

表2 2組手指軟組織缺損手術相關指標比較

表3 2組手指軟組織缺損手術前后指間關節(jié)活動度比較

表4 2組手指軟組織缺損手術前后MHQ評分比較分)

3 討論

手指軟組織缺損是手部常見的一種損傷，在受到損傷后，由于肢體末端血供較差易發(fā)生皮膚壞死、骨外露，使手指軟組織缺損患者的感覺功能及活動動能受到不同程度的影響[9]。手指軟組織缺損部位修復的重點在于手運動功能、感覺功能的恢復，減輕術后疼痛感，促進創(chuàng)面愈合及傷指外觀的恢復等[10]。因此，亟須探討一種安全有效的治療措施以改善手指軟組織缺損的治療效果。

修復手指軟組織缺損的方式較多，其中指固有動脈皮瓣修復手術操作較簡便，成為臨床常用的治療手指軟組織缺損的方法[11]。指固有動脈皮瓣修復可分為指固有動脈順行島狀皮瓣修復及指固有動脈逆行島狀皮瓣修復兩種。指固有動脈逆行島狀皮瓣修復在手指軟組織缺損的治療中具有較高的應用價值，但需要進行術前手指Allen試驗，估計指動脈的相互吻合是否充分。同時要注意帶指神經(jīng)背側支或指背神經(jīng)轉移后與指固有神經(jīng)終末支作吻合，無錯位感覺。此外，由于該方式在操作過程中將指固有動脈近端切斷，需依靠對側與遠端交通支逆行供血，其動脈血由遠端流向近端，與機體正常的供血模式不符，可能會導致手指對寒冷耐受度低；且指固有動脈無明顯的伴行靜脈，只有很細的靜脈血管叢圍繞，為了維持皮瓣的靜脈回流，在動脈血管周圍需要保留適量的疏松“脂肪組織鞘”[12-13]。而指固有動脈順行島狀皮瓣修復時完成皮瓣切取后可以對皮瓣供血區(qū)直接進行縫合,不需要進行皮片移植，且不需要分離指固有動脈及固有神經(jīng)，可顯著縮短手術時間；且該方式手術切口較小，可明顯減輕手術帶來的創(chuàng)傷，減少術中出血量[14]。此外，指固有動脈順行島狀皮瓣修復的方式順應人體血流方向，可為指尖提供良好的感覺；掌側血管神經(jīng)蒂皮瓣可推進1.0～1.5 cm，采用近側基底部的“Z”字成形術、屈曲指間關節(jié)等方法可以加大推進幅度。單蒂島狀皮瓣法適用于任何手指，尤其血管神經(jīng)島狀皮瓣，推進幅度大，可達2.2 cm，對指腹優(yōu)勢側的楔形缺損尤為適用，可促進術后恢復，且手指軟組織缺損患者可不絕對臥床，在無痛的情況下可進行康復訓練，進而縮短患者住院時間[15]。本研究結果顯示，順行組手術時間及住院時間短于逆行組，術中出血量少于逆行組，2組感染率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示指固有動脈順行島狀皮瓣修復可有效縮短手指軟組織缺損患者手術時間，減少術中出血量，進而縮短患者住院時間，安全性良好。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后，順行組感覺功能優(yōu)良率高于逆行組，順行組兩點辨別覺短于逆行組，術后6個月順行組傷側PIP活動度及DIP活動度均小于逆行組，提示手指軟組織缺損患者經(jīng)指固有動脈順行島狀皮瓣修復有利于促進感覺的恢復，但其在促進指間關節(jié)活動度恢復方面效果較差。分析原因：手指軟組織缺損患者進行逆行皮瓣修復的過程中，需要周圍神經(jīng)長入皮瓣內，此過程需要較長的時間，且難以恢復，嚴重影響術后感覺的恢復，而在指固有動脈順行島狀皮瓣修復時，確保皮瓣含有指固有神經(jīng)，不需要重新建立感覺，且順行皮瓣指固有神經(jīng)具有延續(xù)性，屬于神經(jīng)支配區(qū)域，進而可促進手指軟組織缺損患者感覺功能的恢復[16]。此外，指固有動脈順行島狀皮瓣修復在皮瓣切取的過程中保留了掌側分支及一側指神經(jīng)，對患者皮瓣神經(jīng)造成的影響較小，有利于術后恢復，進而可縮短兩點辨別覺[17-18]。但指固有動脈順行島狀皮瓣修復術后為了降低皮瓣蒂部的張力，傷指需屈指位制動，會對指間關節(jié)活動度造成一定的影響[19]。

綜上，相比于指固有動脈逆行島狀皮瓣修復，指固有動脈順行島狀皮瓣修復在縮短手術時間、住院時間及減少術中出血量方面具有較大優(yōu)勢，且可有效促進手指軟組織缺損患者手指感覺的恢復，但對指間關節(jié)活動度恢復具有一定影響，安全性良好，臨床上在手指軟組織缺損的治療中可據(jù)此選擇合適的手術方式。