老年患者無痛消化內(nèi)鏡檢查中不良事件發(fā)生率調(diào)查及相關(guān)影響因素分析

朱友，譚學(xué)明，楊光旭，李衛(wèi)東

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210044）

無痛消化內(nèi)鏡具有疼痛輕、刺激小和圖像清晰等特點，已成為消化內(nèi)科最常用的影像學(xué)檢查工具[1]。有調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，消化內(nèi)鏡檢查不僅存在不同程度的惡心和嘔吐等不適反應(yīng)，部分患者還可能伴發(fā)迷走神經(jīng)興奮。有學(xué)者[3-4]報道，在消化內(nèi)鏡檢查過程中，可能因麻醉引起心律失常和呼吸抑制等不良反應(yīng)。尤其是老年患者，不良事件發(fā)生風險更高。因此，探討發(fā)生不良事件的相關(guān)影響因素，對提高消化內(nèi)鏡安全性和患者依從性具有重要價值。近年來，臨床已有引起無痛胃鏡不適的相關(guān)因素的報道，但尚未形成統(tǒng)一認識[5]。本研究收集在本院接受無痛消化內(nèi)鏡檢查的老年患者的臨床資料，觀察老年患者在無痛消化內(nèi)鏡檢查期間不良事件的發(fā)生情況，并分析其相關(guān)影響因素，建立預(yù)測模型，以期為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月－2021年6月本院284例接受無痛消化內(nèi)鏡檢查的老年患者作為研究對象。其中，男192例，女92例；平均年齡（71.18±6.69）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（21.62±2.53）kg/m2；病變部位：胃部107例，結(jié)腸110例，直腸67例。

納入標準：①年齡≥65歲；②臨床資料完整。排除標準：①合并有急性消化道出血或惡性腫瘤者；②精神意識障礙者；③對檢查不能耐受者；④有胃排空障礙者；⑤心肺功能嚴重不全、Ⅲ級高血壓者；⑥凝血功能障礙或胃急性腐蝕性炎癥者。

1.2 方法

1.2.1 無痛胃鏡檢查檢查前8 h禁食，2 h禁水，常規(guī)監(jiān)測生命體征，以2 L/min速度經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。檢查時患者取左側(cè)臥位，行靜脈復(fù)合麻醉，在患者肌肉松弛、睫毛和咽部反射消失后，開始內(nèi)鏡檢查，檢查過程中，可根據(jù)患者臨床反應(yīng)繼續(xù)追加麻醉。放置胃鏡咬口后開始進鏡，進鏡至十二指腸降部，仔細觀察并記錄檢查結(jié)果，檢查完成后留觀察室觀察15～30 min。

1.2.2 無痛結(jié)腸鏡檢查檢查前1 d低流質(zhì)清淡飲食，檢查當日禁食，采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或磷酸鈉鹽口服溶液進行腸道準備，要求Boston腸道準備量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）評分 ≥ 6分，并排出清水樣便。檢查時患者取左側(cè)臥位，行靜脈復(fù)合麻醉，在患者肌肉松弛后，開始內(nèi)鏡檢查，檢查過程中，可根據(jù)患者反應(yīng)繼續(xù)追加麻醉。進鏡至回腸末端后逐步緩慢退鏡，仔細觀察并記錄檢查結(jié)果，檢查完成后，留觀察室觀察15～30 min。

1.3 觀察指標

收集患者臨床資料（包括一般資料和患者臨床特征），記錄檢查中不良事件發(fā)生情況，不良事件包括[6]：低氧血癥，心率和血壓波動范圍 ≥ 基礎(chǔ)值20%，心律失常，檢查期間及檢查后24 h內(nèi)出現(xiàn)胃腸穿孔或出血。將發(fā)生不良事件的患者記為觀察組，未發(fā)生不良事件的患者記為對照組。采用Cox風險回歸模型分析發(fā)生不良事件的獨立影響因素，并構(gòu)建指數(shù)方程作為預(yù)測模型，分析預(yù)測模型判斷不良事件的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間行χ2檢驗；風險因素采用Cox風險回歸模型分析，預(yù)測價值采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析，曲線下面積（area under curve，AUC） ＞ 0.75，則預(yù)測價值較高。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

284例患者中，74例發(fā)生不良事件，不良事件發(fā)生率為26.06%。發(fā)生不良事件的患者作為觀察組（74例）。其中，心率波動32例，血壓波動28例，心律失常9例，出血4例，腸穿孔1例。1例腸穿孔患者及時行內(nèi)鏡下和諧夾夾閉處理，其余患者給予對癥處理后繼續(xù)完成檢查。未發(fā)生不良事件的患者作為對照組（210例）。

2.2 兩組患者一般資料比較

如表1所示，觀察組與對照組年齡、BMI、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、鼾病史、病變類型及頜面部異常等情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者性別、高血壓、冠心病、吸煙史、病變部位、檢查類型、操作時間、追加麻醉及抗凝藥服用等情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of general data between the two groups n （%）

2.3 不良事件Cox風險回歸模型分析

對可能影響無痛消化內(nèi)鏡檢查中發(fā)生不良事件的相關(guān)因素進行賦值（表2）。采用Cox風險回歸模型分析發(fā)生不良事件的獨立影響因素，結(jié)果顯示：不良事件的發(fā)生與年齡、BMI、COPD及鼾病史有關(guān)（P＜ 0.05），糖尿病、病變類型及頜面部異常與老年患者無痛消化內(nèi)鏡檢查中不良事件的發(fā)生無關(guān)（P＞ 0.05）。見表3。

表2 不良事件相關(guān)因素賦值Table 2 Assignment of factors related to adverse events

表3 不良事件Cox風險回歸模型分析Table 3 Cox risk regression model analysis of adverse events

2.4 預(yù)測模型判斷不良事件的價值

根據(jù)Cox風險回歸模型分析結(jié)果，建立指數(shù)方程Y = 0.567X1+ 0.959X2+ 0.532X4+ 0.814X5。根據(jù)賦值，以Y值為檢驗變量，以是否發(fā)生不良事件為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示：使用該模型判斷不良事件，具有較高的準確性（AUC = 0.781，SE = 0.029，95%CI：0.724～0.837），敏感度為0.824，特異度為0.514。見附圖。

附圖 指數(shù)方程判斷不良事件的ROC分析結(jié)果Attached fig. ROC analysis results of adverse events judged by exponential equation

3 討論

3.1 老年患者無痛消化內(nèi)鏡檢查中的不良事件

心肺并發(fā)癥是老年患者無痛消化內(nèi)鏡檢查中常見的不良事件，也是降低檢查安全性的重要原因[7]。有文獻[8]顯示，不良事件發(fā)生率可達18.63%，本研究也顯示其發(fā)生率為26.06%。因此，如何規(guī)避風險，是消化內(nèi)鏡檢查的研究熱點[9]。目前，臨床對老年患者無痛消化內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證仍缺乏統(tǒng)一標準，本研究回顧性分析了本院近年來接受無痛消化內(nèi)鏡檢查的老年患者的臨床資料，探討發(fā)生不良事件的相關(guān)因素，并通過建立預(yù)測模型，以期為不良事件的早期干預(yù)提供依據(jù)。

3.2 無痛消化內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)生不良事件的影響因素

3.2.1 心律失常、COPD和鼾病史老年人中，越高齡的患者，機體功能衰退越嚴重，血管壁彈性越差，心肌收縮力越弱[10-11]，在內(nèi)鏡檢查過程中，高齡患者更易發(fā)生心律失常等不良事件。方愛喬等[12]也認為，隨著年齡的增加，內(nèi)鏡檢查中心率和血壓波動風險也隨之增加。另外，COPD患者呼吸功能減弱，更易并發(fā)肺源性心臟病等呼吸系統(tǒng)疾病。而對于有鼾病史的患者，在內(nèi)鏡檢查中，可能因打鼾時舌后墜造成氣道梗阻[13-14]，進而導(dǎo)致呼吸睡眠暫停和低氧血癥。因此，對于有鼾病史的患者，應(yīng)謹慎選擇。尤其是對于高齡患者，當兩種因素重疊時，患者呼吸肌力和肺彈性回縮力下降，發(fā)生低氧血癥的概率更高。

3.2.2 BMI本研究顯示，BMI也是內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)生不良事件的獨立影響因素。超重和肥胖患者內(nèi)臟脂肪堆積，在內(nèi)鏡檢查中，脂肪堆積不僅影響視野，還可能與鼾病史發(fā)生交互作用[15-17]，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。梁漢生等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查可引起患者血流動力學(xué)波動，進而破壞正常生理水平，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。史濟華等[19]報道，增加麻醉劑量雖然有助于發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，但隨著麻醉劑量的增加，其呼吸抑制作用也明顯增強，進而引起血壓和心率的波動。由此可見，內(nèi)鏡檢查中注意控制麻醉劑量，有助于保障檢查的安全性。但本研究并未發(fā)現(xiàn)追加麻醉是發(fā)生不良事件的高危因素，這可能與本研究樣本量小和麻醉方案得到優(yōu)化有關(guān)[20]。

3.3 Cox風險回歸模型分析結(jié)果

本研究根據(jù)Cox風險回歸模型分析結(jié)果，建立指數(shù)方程作為預(yù)測模型，結(jié)果顯示：采用該模型判斷老年患者無痛消化內(nèi)鏡檢查中發(fā)生不良事件的敏感度達0.824，提示：該模型對篩查不良事件具有較高的應(yīng)用價值。對于接受無痛內(nèi)鏡檢查的患者，應(yīng)控制體重，改善COPD癥狀，這對于提高檢查安全性具有重要意義。

3.4 本研究的局限性

本研究為回顧性研究，未納入健康志愿者，對于無病變的消化內(nèi)鏡檢查者是否存在發(fā)生不良事件的上述相關(guān)因素，有待今后進一步研究。

綜上所述，老年患者無痛消化內(nèi)鏡檢查中不良事件發(fā)生率較高，其不良事件的發(fā)生與患者年齡、BMI、COPD及鼾病史有關(guān)，根據(jù)上述因素建立預(yù)測模型，有助于不良事件的早期篩查。