內(nèi)鏡下橡皮圈套扎術(shù)與經(jīng)典外科手術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療痔瘡的臨床療效

梁鳳，喬曉，韓成艷，陳倩倩，王昌成，劉樹青

[徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院（淮安市第二人民醫(yī)院）消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223002]

痔瘡是最常見的肛腸疾病之一，其發(fā)生率超過50%，因個人、文化、社會及經(jīng)濟(jì)原因，許多患者并沒有就診，實際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此。痔瘡的手術(shù)治療方法有很多，一般分為兩大類，一類為結(jié)扎或套扎（單純結(jié)扎術(shù)、分段貫穿結(jié)扎術(shù)和吸入套扎術(shù)等），另一類是切除（內(nèi)痔直接切除術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)和選擇性痔上黏膜切除術(shù)等）。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，痔瘡手術(shù)治療的現(xiàn)代理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔?chuàng)、無痛、無血和精準(zhǔn)化”。橡皮圈套扎術(shù)（rubber band ligation，RBL）是治療Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔最常用的手術(shù)方法，其治療內(nèi)痔的優(yōu)點是：有效、快速、簡單和經(jīng)濟(jì)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，柔軟、可控性強(qiáng)及成像清晰的電子內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡為痔瘡的微創(chuàng)治療提供了新的方向。改良RBL術(shù)，即：內(nèi)鏡下橡皮圈套扎術(shù)（endoscopic rubber band ligation，ERBL），將經(jīng)典的結(jié)扎技術(shù)與內(nèi)鏡檢查相結(jié)合，醫(yī)生可以在電子內(nèi)鏡倒鏡后直視下將痔靜脈吸出并結(jié)扎在肛門齒狀線以上，實現(xiàn)了精準(zhǔn)可控的操作，既可以減輕患者術(shù)后疼痛，又可以同時結(jié)扎多個痔靜脈以達(dá)到最佳效果。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse hemorrhoids，PPH）是治療痔瘡較為經(jīng)典的外科手術(shù)方案。本文對比研究ERBL與PPH治療痔瘡的臨床療效，以期為臨床選擇提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年1月在淮安市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科及胃腸外科住院，分別行ERBL及PPH的Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者作為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男12例，女28例，平均年齡（48.14±15.43）歲；對照組中，男14例，女26例，平均年齡（49.14±11.43）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合“美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會痔管理臨床實踐指南”中痔瘡Ⅱ度和Ⅲ度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；既往未行痔瘡相關(guān)手術(shù)治療；年齡18～80歲；無手術(shù)及麻醉禁忌證；無精神及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的肝、腎功能損害和心腦血管疾病者；有凝血功能障礙及嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期者；合并有直腸及肛周疾病者，如：肛瘺、肛周膿腫和肛裂等；有嚴(yán)重免疫功能缺陷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 痔瘡的分期

根據(jù)Goligher標(biāo)準(zhǔn)[2]，痔瘡分為Ⅰ度至Ⅳ度。根據(jù)需要，本研究僅選?、蚨群廷蠖戎摊徎颊咦鳛檠芯繉ο?。

1.3 藥物及器械

電子結(jié)腸鏡（生產(chǎn)廠家：OLYMPUS，型號：GIF-H260），復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）[商品名：舒泰清，生產(chǎn)廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司]，套扎器（生產(chǎn)廠家：COOK，型號：MBL-6-F）。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備排除手術(shù)相關(guān)禁忌，簽署手術(shù)同意書。完善術(shù)前相關(guān)心肺功能及凝血功能等檢查，所有患者術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。

1.4.2 ERBL組安裝套扎器，將多環(huán)套扎器的套筒安裝在內(nèi)鏡頭端，盡量往前推緊，使其牢固嵌套，以確保器械能正常使用，并擁有良好的視野。在直腸中將內(nèi)鏡進(jìn)行反轉(zhuǎn)，對準(zhǔn)肛直線上緣直腸黏膜，保持負(fù)壓吸引，避免吸入痔組織，黏膜進(jìn)入套筒，直到觀察到全屏“紅色征”，順時針轉(zhuǎn)動套扎器手柄，直至感知套扎環(huán)被成功觸發(fā)。松開負(fù)壓吸引并打氣，使得被套扎的黏膜從套筒中出來。根據(jù)病灶的需要，可重復(fù)以上步驟繼續(xù)套扎。見附圖。

附圖 ERBL手術(shù)操作過程Attached fig. The operation process of ERBL

1.4.3 PPH組手術(shù)操作步驟參考馬靜怡等[3]的報道。使用無創(chuàng)傷鉗，將內(nèi)痔塊輕度外翻；將擴(kuò)張器及其配套內(nèi)芯一起插入肛內(nèi)，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，根據(jù)脫垂程度進(jìn)行環(huán)狀縫合；將PPH吻合器張開到最大限度，逐一收緊縫線，拉緊并打結(jié)。用配套的持線器經(jīng)吻合器的側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，將被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)；輕輕拔出吻合器，撤出肛管擴(kuò)張器，內(nèi)塞凡士林油紗條，手術(shù)完畢。

1.5 術(shù)后管理

①術(shù)后臥床休息6 h，術(shù)后短期內(nèi)避免久坐、站立，以及盡量避免直立體位，3 d內(nèi)不要用力大便，1周內(nèi)避免重體力勞動；②術(shù)后3 d進(jìn)食少渣飲食（不含蔬菜、瓜果等富含粗纖維的食物），避免辛辣和粗糙飲食，避免飲酒等，便秘患者或大便堅硬患者適當(dāng)服用緩瀉劑（乳果糖）軟化大便；③保持肛門清潔，勤清洗；④有肛門墜脹、疼痛、肛門水腫等癥狀，可溫水坐浴，癥狀嚴(yán)重及少量出血者，可使用治療痔瘡的外用藥物或止痛劑，PPH組還需要及時換藥；⑤術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)。

1.6.2 術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥（術(shù)后1周內(nèi)）：疼痛、出血、感染和里急后重；晚期并發(fā)癥（術(shù)后6個月）：疼痛、出血、脫垂和血栓形成。疼痛程度采用視覺模擬評分法[4]評估。

1.6.3 治療效果臨床治愈：患者術(shù)后6個月內(nèi)無痔瘡導(dǎo)致的出血、脫垂、疼痛和瘙癢等；有效：術(shù)后6個月內(nèi)，因痔瘡導(dǎo)致的出血、脫垂、疼痛和瘙癢等得到有效控制，發(fā)生率為術(shù)前的40%；無效：術(shù)后6個月內(nèi)，仍常發(fā)生痔瘡導(dǎo)致的出血、脫垂、疼痛和瘙癢等，發(fā)生率超過術(shù)前的80%。

1.6.4 不同套扎環(huán)數(shù)量對套扎早期及后期并發(fā)癥的影響ERBL組套扎環(huán)數(shù)量（分為兩組，一組為套扎1～3個，另一組套扎4～6個）與套扎早期（術(shù)后1周內(nèi)）并發(fā)癥（出血、感染、疼痛和里急后重）以及套扎后期（術(shù)后6個月）并發(fā)癥（出血、疼痛、脫垂和血栓形成）的相關(guān)性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

ERBL組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯短于PPH組，術(shù)中出血量明顯少于PPH組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P= 0.000）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups （±s）

組別ERBL組（n = 40）PPH組（n = 40）t值P值手術(shù)時間/min 15.78±2.43 27.71±6.36 23.96 0.000術(shù)中出血量/mL 6.06±2.96 19.99±7.02 23.50 0.000術(shù)后住院時間/d 2.44±0.50 5.47±1.35 29.21 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后早期并發(fā)癥：ERBL組疼痛和里急后重發(fā)生率明顯低于PPH組（P= 0.004和P= 0.044），兩組患者出血和感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后晚期并發(fā)癥：兩組患者出血、疼痛、脫垂和血栓形成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療總有效率（臨床治愈+有效）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.26，P= 0.608）。見表4。

表4 兩組患者治療效果比較 例（%）Table 4 Comparison of treatment effects between the two groups n （%）

2.4 不同套扎環(huán)數(shù)量對套扎早期并發(fā)癥的影響

不同套扎環(huán)數(shù)量對ERBL術(shù)后早期并發(fā)癥無明顯影響（P＞ 0.05）。兩者間出血、疼痛、感染和里急后重的發(fā)生率相似（P值分別為0.838、0.692、0.725和0.648）。見表5。

表5 套扎環(huán)數(shù)量與套扎早期并發(fā)癥的關(guān)系 例（%）Table 5 Relationship between the number of ligation rings and the early complications of ligation n （%）

2.5 不同套扎環(huán)數(shù)量對套扎晚期并發(fā)癥的影響

不同套扎環(huán)數(shù)量對ERBL術(shù)后晚期并發(fā)癥無明顯影響（P＞ 0.05）。兩者間出血、疼痛、脫垂和血栓形成的發(fā)生率相似（P值分別為0.098、0.637、1.000和1.000）。見表6。

表6 套扎環(huán)數(shù)量與套扎后期并發(fā)癥的關(guān)系 例（%）Table 6 Relationship between the number of ligation rings and the complications in the later stage of ligation n （%）

3 討論

3.1 痔瘡的臨床特征

痔是因肛墊病理性肥大所致，痔瘡的主要癥狀包括：出血、疼痛、脫垂和里急后重等。痔瘡的發(fā)病年齡較廣，其引起的各種癥狀嚴(yán)重影響了人們的日常工作及生活，而傳統(tǒng)外科手術(shù)后換藥時的劇烈疼痛及術(shù)后短期內(nèi)的高復(fù)發(fā)率，讓很多患者望而卻步。

3.2 痔瘡的治療方法

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，痔瘡的治療方法也在不斷改進(jìn)，PPH是前些年較為常用的外科微創(chuàng)治療方式，適用于環(huán)狀脫垂的中重度內(nèi)痔，并發(fā)癥除了出血及疼痛外，還可能出現(xiàn)直腸陰道瘺、吻合口出血和狹窄等。當(dāng)然，痔瘡的治療方法還有很多。其中，RBL療法是近年來最流行且最有效的方法[5-6]，其原理是：通過結(jié)扎痔組織引起脫垂黏膜缺血壞死，進(jìn)而形成瘢痕，主要包括：外科吸入式套扎和內(nèi)鏡下直視套扎等，適用于Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔的治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，常見的并發(fā)癥主要有出血和疼痛等。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERBL為痔瘡的微創(chuàng)治療提供了新的視角，高清的視野及準(zhǔn)確的定位，降低了痔瘡治療的早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生率[7]。電子內(nèi)鏡的可控性以及高質(zhì)量的成像使定位更準(zhǔn)確，且在治療的同時，還能識別導(dǎo)致出血等癥狀的其他結(jié)直腸疾病，如：結(jié)直腸腫瘤等，以防止漏診誤診。最早在1998年，TROWERS等[8]首次報道使用ERBL治療20例Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者，18例患者癥狀明顯緩解。近年來，關(guān)于ERBL治療痔瘡的臨床研究也有不少，BERKELHAMMER等[9]使用ERBL治療出血性Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者83例，結(jié)果顯示：ERBL對80.0%的Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者有效。有研究[10]認(rèn)為，ERBL操作簡單、安全、有效，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。AWAD等[11]比較了內(nèi)鏡注射硬化療法與ERBL在治療出血性內(nèi)痔中的有效性和并發(fā)癥發(fā)生情況，與內(nèi)鏡注射硬化療法相比，ERBL術(shù)后患者的疼痛明顯減輕，且滿意度更高，尤其是在肝硬化引起的痔瘡出血中，ERBL比其他外科手術(shù)更安全、有效。此外，有研究[2]比較了不同直徑橡皮筋（9和13 mm）在ERBL中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明：兩種尺寸均安全有效，兩者在成功率和臨床緩解率上無明顯差異，隨訪1年后復(fù)發(fā)率相仿，兩種方法均優(yōu)于傳統(tǒng)RBL。DEKKER等[12]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，治療Ⅲ度痔瘡?fù)ǔＰ枰恢挂淮蜶BL，而一次痔瘡切除術(shù)就足夠了，但痔瘡切除術(shù)后并發(fā)癥更多。STAVROU等[13]評估了RBL在血友病、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性、孕婦與其他患者中的有效性和安全性發(fā)現(xiàn)，RBL是治療血友病、HIV陽性和孕婦的一種安全有效的方法，且Ⅰ度至Ⅲ度痔瘡的術(shù)后并發(fā)癥率較低，與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，關(guān)于ERBL適應(yīng)證的結(jié)論仍然存在爭議。對于Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡，到底選擇PPH還是ERBL，需要進(jìn)一步研究證實。臨床上關(guān)于使用多少個橡皮圈套扎，以及不同數(shù)量的橡皮圈是否會影響結(jié)果，仍需探討。

3.3 ERBL與PPH的臨床療效

本研究比較了ERBL和PPH治療Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者的臨床效果，并分析了ERBL組套扎環(huán)數(shù)量與套扎早期及晚期并發(fā)癥的相關(guān)性。結(jié)果顯示：ERBL組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯短于PPH組，術(shù)中出血量明顯少于PPH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P= 0.000）；ERBL組術(shù)后早期并發(fā)癥中，疼痛和里急后重發(fā)生率明顯低于PPH組（P= 0.004和P= 0.044），但兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.26，P= 0.608），且不同套扎環(huán)數(shù)量與ERBL術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥的發(fā)生無明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為，對于Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡患者，EBRL與PPH能取得相似的療效，但前者并發(fā)癥少，患者痛苦小，其可能在將來成為Ⅱ度和Ⅲ度痔瘡一線或首選的治療方法。

3.4 本研究的局限性

本研究是單中心研究，且樣本量較小。雖然證實了EBRL具有明顯的優(yōu)勢和應(yīng)用前景，但是為了進(jìn)一步推廣，仍需多中心、前瞻性研究，囊括更多的受試者，做更嚴(yán)格的設(shè)計，以明確各種技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

綜上所述，與傳統(tǒng)的PPH相比，ERBL不僅操作簡單易掌握，還能有效治療痔瘡，縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血量，且患者痛苦小，恢復(fù)快，在治療的同時，可以檢查到結(jié)直腸是否存在其他病變，值得臨床推薦。