電子胃鏡下斑馬導(dǎo)絲轉(zhuǎn)換技術(shù)用于空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)的安全性及有效性研究*

張?jiān)娡K彬，婁麗華，郝欣，李常洲，王愛(ài)民，姜海斌，李建輝，劉淑玲

（1.承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 承德 067000；2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，河北 承德 067000）

營(yíng)養(yǎng)支持在臨床治療的過(guò)程中起著非常關(guān)鍵的作用，在胃腸功能還存在的情況下，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能維持正常的消化道功能，保護(hù)消化道黏膜完整性，防止腸道細(xì)菌移位和菌群失調(diào)。因此，營(yíng)養(yǎng)支持已廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、膽管疾病及危重癥患者中，給此類(lèi)患者留置空腸營(yíng)養(yǎng)管是保障其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，可避免經(jīng)口或經(jīng)鼻腔胃管進(jìn)食出現(xiàn)的反流和誤吸。胃鏡輔助下空腸營(yíng)養(yǎng)管置入常用方法有：經(jīng)口胃鏡下鉗夾推送和鼻胃鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)置管。傳統(tǒng)經(jīng)口置管患者不適反應(yīng)重，體驗(yàn)感差，經(jīng)鼻胃鏡置管患者不適反應(yīng)輕微，操作快，但大部分基層醫(yī)院無(wú)經(jīng)鼻胃鏡。為此，本院結(jié)合兩者特點(diǎn)進(jìn)行改良，利用標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡將斑馬導(dǎo)絲置入十二指腸遠(yuǎn)端后，保持導(dǎo)絲位置相對(duì)固定，退出內(nèi)鏡，采用經(jīng)一次性導(dǎo)尿管或一次性吸痰管將斑馬導(dǎo)絲置換至鼻腔的方法代替經(jīng)鼻胃鏡下置入導(dǎo)絲技術(shù)，使導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔進(jìn)入至咽部，并將導(dǎo)尿管從咽部夾出，然后將導(dǎo)絲順尿管前端孔道逆行穿出至鼻腔，再通過(guò)鼻腔沿導(dǎo)絲置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。此方法解決了基層醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)口胃鏡下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的不足?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取承德市中心醫(yī)院2017年1月－2021年12月胃鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的患者80例，均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及護(hù)士操作。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。其中，男58例，女22例，年齡29～86歲，平均（53.2±11.5）歲；急性胰腺炎21例，消化道腫瘤32例，消化道瘺9例，其他疾病（如：膽管疾病、肺部感染呼吸機(jī)依賴(lài)、腦血管疾病和腹部外傷等）18例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 設(shè)備

標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡（生產(chǎn)廠家：富士，型號(hào)：EG-450WR5），一次性膽道用斑馬導(dǎo)絲（生產(chǎn)廠家：南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號(hào)：MTN-BM-89/45-A），復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管[型號(hào)：3.33 mm（CH10-145）]，一次性導(dǎo)尿管，一次性吸痰管。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組先將營(yíng)養(yǎng)管按留置胃管的方法推送至胃腔內(nèi)，再在內(nèi)鏡下用異物鉗夾住營(yíng)養(yǎng)管頭端，推送營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入至十二指腸遠(yuǎn)端[1]。①置管前均常規(guī)行胃鏡檢查，了解上消化道情況；②患者在清醒狀態(tài)下咽部表面麻醉，用液狀石蠟潤(rùn)滑鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管前端部，經(jīng)一側(cè)鼻腔插管至胃腔；③經(jīng)口進(jìn)胃鏡至胃腔，經(jīng)活檢孔道置入異物鉗，夾住鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管前端，將其送入，通過(guò)幽門(mén)后合攏鉗子，再將胃鏡退回胃腔，用異物鉗鉗夾營(yíng)養(yǎng)管，推送通過(guò)幽門(mén)，反復(fù)多次操作，注意保持營(yíng)養(yǎng)管不會(huì)跟隨內(nèi)鏡后退。經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管注入泛影葡胺，X線造影確定營(yíng)養(yǎng)管位置，明確營(yíng)養(yǎng)管置入深度及在胃內(nèi)無(wú)盤(pán)曲后，緩慢退鏡。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組經(jīng)口胃鏡進(jìn)鏡至十二指腸水平部，通過(guò)活檢孔道置入黃斑馬導(dǎo)絲，內(nèi)鏡與導(dǎo)絲交替退鏡，緩慢退出胃鏡，保持導(dǎo)絲位置固定，防止移位，用液體石蠟潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端后，經(jīng)一側(cè)鼻腔插管至咽部，將導(dǎo)尿管于咽部夾出，將導(dǎo)絲順尿管前端孔道逆行穿出至鼻腔后，拔出導(dǎo)尿管，導(dǎo)絲順利留置于鼻腔，沿導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，當(dāng)胃部標(biāo)記至鼻腔長(zhǎng)度與所記刻度相同時(shí)停止送入，最后拔出導(dǎo)絲。經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管注入泛影葡胺，X線造影確定營(yíng)養(yǎng)管位置及在胃內(nèi)無(wú)盤(pán)曲后，緩慢退鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的置管時(shí)間、一次性置管成功率、置管相關(guān)并發(fā)癥（鼻咽部不適、誤吸和腹痛腹脹）發(fā)生率及術(shù)中導(dǎo)絲移位情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管相關(guān)情況比較

實(shí)驗(yàn)組置管時(shí)間12～17 min，平均（14.3±6.2）min，一次性置管成功率為97.5%（39/40）。對(duì)照組置管時(shí)間19～32 min，平均（25.7±5.9）min，一次性置管成功率為92.5%（37/40）。實(shí)驗(yàn)組操作時(shí)間明顯較對(duì)照組短，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者一次性置管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of catheterization related information between the two groups

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組鼻咽部發(fā)生率為2.5%（1/40），腹痛腹脹發(fā)生率為5.0%（2/40），誤吸0例，導(dǎo)絲移位發(fā)生率為5.0%（2/40）；對(duì)照組鼻咽部不適發(fā)生率為17.5%（7/40），腹痛腹脹發(fā)生率為15.0%（6/40），誤吸發(fā)生率為2.5%（1/40），導(dǎo)絲移位0例。兩組患者鼻咽部不適和腹脹腹痛發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；誤吸及導(dǎo)絲移位發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of complication rates between the two groups n （%）

3 討論

內(nèi)鏡下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者[2-3]，常用方法包括：盲插法、胃鏡輔助置管法和X線引導(dǎo)置管法。盲插法雖操作簡(jiǎn)單方便，但需依靠胃的蠕動(dòng)，成功率低于內(nèi)鏡下置管，不適用于胃癱及上消化道梗阻，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越少。胃鏡引導(dǎo)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管可直視進(jìn)行，成功率高，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室患者在床旁即可操作，臨床中廣泛應(yīng)用。有學(xué)者[4]在此基礎(chǔ)上，針對(duì)消化道復(fù)雜、置管困難及置管后移位的患者，將操作方法進(jìn)行改良，提高了置管成功率。尤其在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院，在沒(méi)有鼻胃鏡或超細(xì)胃鏡的情況下，利用標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡下斑馬導(dǎo)絲轉(zhuǎn)換技術(shù)放置鼻腸管，為臨床上需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者在置管方法上提供了新思路。

有研究[5-7]顯示，經(jīng)口胃鏡下鉗夾推送法和鼻胃鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)置管法比較，內(nèi)鏡下鉗夾推送法成功率高，且耗費(fèi)時(shí)間短。本研究中，經(jīng)口胃鏡將導(dǎo)絲置入十二指腸后，利用導(dǎo)尿管將導(dǎo)絲經(jīng)口置換至鼻腔，再經(jīng)過(guò)鼻腔在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，該方法操作時(shí)間比經(jīng)口胃鏡鉗夾推送法短。在經(jīng)口胃鏡鉗夾推送法實(shí)施過(guò)程中，胃鏡在人體停留時(shí)間長(zhǎng)，患者不適反應(yīng)重，耐受性差，咽部不適及腹脹發(fā)生率均高于筆者改良后的方法。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)置管成功率、置管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率與操作醫(yī)師的能力有關(guān)，同時(shí)也與疾病的特殊情況有關(guān)，故本研究采用同一組醫(yī)師及護(hù)士操作。在術(shù)中醫(yī)護(hù)要配合緊密，導(dǎo)絲到達(dá)十二指腸遠(yuǎn)端后，醫(yī)護(hù)“一進(jìn)一退”，動(dòng)作要連貫和諧，這是成功的關(guān)鍵。在導(dǎo)絲從口腔轉(zhuǎn)換至鼻腔的過(guò)程中，當(dāng)導(dǎo)絲與一次性尿管或一次性吸痰管對(duì)接，并緩慢拉至咽后壁的時(shí)候，術(shù)者要用食指輕輕推動(dòng)下導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲在咽后壁成襻，這是讓導(dǎo)絲在十二指腸遠(yuǎn)端保持位置不動(dòng)的第二個(gè)關(guān)鍵。

使用經(jīng)鼻胃鏡或超細(xì)胃鏡，通過(guò)鼻腔將導(dǎo)絲置入十二指腸遠(yuǎn)端，在保持導(dǎo)絲位置不變的情況下退出內(nèi)鏡，之后沿導(dǎo)絲置入營(yíng)養(yǎng)管，此方法操作時(shí)間短，患者不適反應(yīng)輕微[8-10]，但大部分基層醫(yī)院無(wú)經(jīng)鼻胃鏡，故此方法在基層醫(yī)院開(kāi)展受到限制。

綜上所述，利用標(biāo)準(zhǔn)型胃鏡下斑馬導(dǎo)絲轉(zhuǎn)換技術(shù)，經(jīng)鼻腔沿導(dǎo)絲置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鉗夾法及鼻胃鏡和超細(xì)胃鏡操作法，其具有操作簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可為廣大基層醫(yī)院提供技術(shù)支持，也為其他鼻咽部置管操作提供新思路。