“1+1+1”培養(yǎng)模式下臨床同步線上課堂對(duì)高職醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的影響

劉瑾春，鄭秀花，張瑞霞，楊曉紅，李麗麗

（河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽 455000）

醫(yī)藥衛(wèi)生類高職院校作為實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的主陣地，對(duì)深化我國醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。為培養(yǎng)技能型、實(shí)用型的高素質(zhì)人才，我院結(jié)合自身特點(diǎn)，積極探索和實(shí)踐“1+1+1”校企合作、醫(yī)教協(xié)同的聯(lián)合培養(yǎng)模式，即第一學(xué)年在學(xué)院完成公共課程和基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，第二學(xué)年在教學(xué)醫(yī)院完成專業(yè)課程的同時(shí)進(jìn)行專業(yè)見習(xí)，第三學(xué)年在醫(yī)院頂崗實(shí)習(xí)，這種分段遞進(jìn)式的培養(yǎng)模式促進(jìn)理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)及崗位實(shí)踐緊密銜接。在實(shí)踐教學(xué)中，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的臨床思維能力至關(guān)重要[1]。研究顯示，目前高職醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)存在片面性、被動(dòng)性和缺乏邏輯性的問題[2-4]。臨床同步線上課堂是任課教師和臨床醫(yī)生共建的一種新型實(shí)踐課堂，以真實(shí)病例學(xué)習(xí)為中心[5]，利用先進(jìn)的“互聯(lián)網(wǎng)+教育”信息技術(shù)[6]，構(gòu)建臨床同步線上課堂作為學(xué)生早期接觸臨床的實(shí)踐平臺(tái)，本研究通過分析“1+1+1”培養(yǎng)模式下臨床同步線上課堂對(duì)高職醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的影響，探索高職臨床專業(yè)新的實(shí)踐教學(xué)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2020級(jí)三年制高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級(jí)4個(gè)班376名學(xué)生為研究對(duì)象，1、2班為實(shí)驗(yàn)組，共195人，其中男生83人，女生112人，年齡18～20歲；3、4班為對(duì)照組，共181人，其中男生77人，女生104人，年齡18～20歲。兩組學(xué)生年齡、性別、第一學(xué)年考試成績(jī)比較，無顯著差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高中起點(diǎn)經(jīng)全國高考統(tǒng)一錄取者；（2）已采取“1+1+1”培養(yǎng)模式完成第一學(xué)年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)；（3）表達(dá)能力良好，愿意表達(dá)自己的真實(shí)感受；（4）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出無法完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建臨床同步線上課堂 利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)構(gòu)建線上課堂，以任課教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、臨床醫(yī)生病例采集和臨床病例分析專家團(tuán)隊(duì)為支撐。臨床醫(yī)生病例采集團(tuán)隊(duì)創(chuàng)設(shè)典型、客觀、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的病房情景；臨床病例分析專家團(tuán)隊(duì)在線點(diǎn)評(píng)解讀病例，與學(xué)生互動(dòng)答疑；任課教師制訂臨床同步病例學(xué)習(xí)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)專家、引導(dǎo)學(xué)習(xí)和討論總結(jié)等，構(gòu)建臨床同步線上課堂。

1.2.2 實(shí)施臨床同步線上課堂教學(xué) 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教師相同，教學(xué)內(nèi)容相同，所用病例相同。實(shí)驗(yàn)組采用臨床同步線上課堂實(shí)踐教學(xué)模式，即根據(jù)專業(yè)課程理論教學(xué)進(jìn)度，在保障患者隱私的前提下，定期選取典型的臨床患者，跟蹤患者入院、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院指導(dǎo)以及隨診復(fù)查，搜集患者即時(shí)的所有資料并實(shí)時(shí)上傳線上課堂，任課教師定期組織學(xué)生成立學(xué)習(xí)小組，每組5～6人，每組先自主討論分析病情變化，然后由臨床專家在線點(diǎn)評(píng)病例，學(xué)生可向臨床專家互動(dòng)請(qǐng)教。對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式，即任課教師按照實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃與大綱授課，先向?qū)W生一次性展示病例全部?jī)?nèi)容，然后學(xué)生分組討論，最后教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)（1）醫(yī)學(xué)生臨床思維能力測(cè)評(píng)。采用宋俊巖[7]研制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力測(cè)評(píng)量表來測(cè)量?jī)山M學(xué)生的臨床思維能力。該量表分為3個(gè)維度，即批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力，包括 28個(gè)條目，采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常差”至“非常好”分別賦值1～5分。（2）教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷調(diào)查。教學(xué)完成后對(duì)兩組學(xué)生采用問卷形式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。調(diào)查問卷以Bloom教學(xué)目標(biāo)分類法為指導(dǎo)，分為理論知識(shí)（5個(gè)條目）、操作技能（7個(gè)條目）、情感表達(dá)（5個(gè)條目）3個(gè)維度共17個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，設(shè)置“非常同意”到“非常不同意”5個(gè)選項(xiàng)，分別賦值5～1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 25軟件。單因素K-S法進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用（±s）描述，方差齊的獨(dú)立組間比較采用方差分析，分類變量用頻數(shù)和百分比表示，兩兩比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組臨床思維能力比較

干預(yù)前兩組臨床思維能力各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組臨床思維能力各維度得分及總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組臨床思維能力比較（±s，分）Table 1 Comparison of clinical thinking ability between the two groups before and after the intervention （±s，score）

表1 干預(yù)前后兩組臨床思維能力比較（±s，分）Table 1 Comparison of clinical thinking ability between the two groups before and after the intervention （±s，score）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組tP 30.23±5.19 29.38±5.01 0.841 0.402批判性思維能力干預(yù)前 干預(yù)后31.71±4.34 29.66±3.92 2.420 0.017 32.62±5.56 31.32±6.17 1.115 0.268系統(tǒng)思維能力干預(yù)前 干預(yù)后35.49±5.13 32.74±4.24 2.856 0.005

續(xù)表1Continued table 1

2.2 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果評(píng)價(jià)各維度得分及總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較（±s，分）Table 2 Comparison of teaching effect evaluation between the two groups（±s，score）

表2 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較（±s，分）Table 2 Comparison of teaching effect evaluation between the two groups（±s，score）

組別 理論知識(shí) 操作技能 情感表達(dá) 總分實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組tP 23.06±2.94 20.89±2.78 3.889 0.000 32.48±3.82 29.02±4.58 4.274 0.000 23.45±2.49 20.76±3.25 4.878 0.000 79.00±8.92 70.67±10.06 4.543 0.000

3 討論

臨床實(shí)踐中，臨床思維是醫(yī)療行為的核心[1]，其也是對(duì)疾病進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷及推理等的一系列思維活動(dòng)[8-9]。良好的臨床思維能力是提升診療方案準(zhǔn)確性的重要保證[10]，也是臨床醫(yī)生勝任力的體現(xiàn)[11]。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生而言，臨床思維能力就是正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)分析、解決臨床問題的能力[12-13]，因此，建立理論與實(shí)踐相結(jié)合的臨床思維極為重要。臨床思維的培養(yǎng)需要以患者為中心，應(yīng)用各學(xué)科綜合知識(shí)，采集病史、進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，獲取第一手資料，并強(qiáng)調(diào)有效交流和溝通，結(jié)合患者實(shí)際情況，充分利用最佳信息和證據(jù)進(jìn)行綜合判斷分析，制訂出有效、安全、合理的個(gè)性化診療方案，并不斷進(jìn)行修正和反饋，最后對(duì)思維過程進(jìn)行整合和執(zhí)行[14]。

3.1 “真臨床”提高臨床思維能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床思維能力各維度得分及總分較對(duì)照組有顯著提高（P＜0.05），分析原因可能為，通過創(chuàng)設(shè)逼真的“病房”情景，臨床同步線上課堂促使學(xué)生在接觸“患者”的過程中不斷發(fā)現(xiàn)、分析、解決臨床問題，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力?！安》俊敝械摹盎颊摺迸c臨床病房患者在時(shí)效上保持高度同步，“患者”是采集人員通過影像信息技術(shù)實(shí)時(shí)傳輸臨床患者的資料所形成，醫(yī)學(xué)生線上接觸“患者”，在臨床專家的帶領(lǐng)下，全程參與“患者”的診療過程，實(shí)時(shí)跟蹤，同步臨床，精選有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的一線骨干醫(yī)生組建病例采集團(tuán)隊(duì)，從臨床繁雜的病例中選出具備典型性、針對(duì)性的病例[15]，跟蹤患者入院、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院指導(dǎo)以及隨診復(fù)查，搜集患者即時(shí)的所有資料并實(shí)時(shí)上傳線上課堂，任課教師把控課堂節(jié)奏，指導(dǎo)學(xué)生自主分析病例、聆聽專家解讀、向臨床專家請(qǐng)教互動(dòng)，完成每個(gè)病例的實(shí)踐學(xué)習(xí)，鞏固理論知識(shí)，增強(qiáng)診療能力和逐步培養(yǎng)臨床思維。本研究協(xié)調(diào)了教師、醫(yī)生和學(xué)生三方，搜集病例的及時(shí)性和教學(xué)示范性、教師的啟發(fā)性和引導(dǎo)性、點(diǎn)評(píng)專家的權(quán)威性和指導(dǎo)性、學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，保證了線上課堂教學(xué)順利高效開展。

3.1.1 臨床互動(dòng)提高批判性思維能力 批判性思維包括思維過程中洞察、分析和評(píng)估的過程。本研究通過組建具有較強(qiáng)疾病診療和臨床帶教能力的病例分析專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)各個(gè)入選線上課堂的病例進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)點(diǎn)評(píng)，成功實(shí)現(xiàn)了學(xué)生與臨床專家的互動(dòng)，學(xué)生聆聽專家解讀、向臨床專家請(qǐng)教互動(dòng)，從而開闊思路，面對(duì)癥狀時(shí)能從不同角度去分析現(xiàn)象的本質(zhì)，尋找事實(shí)的真相，從而做出正確判斷；能客觀對(duì)待病情變化，從實(shí)踐中反思自己的診療過程，積極改正不足；對(duì)事物的認(rèn)知能力（如對(duì)患者病情變化的認(rèn)知、對(duì)做出的相應(yīng)操作的認(rèn)知）也不斷提高。通過臨床同步線上課堂實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了多元互動(dòng)，開闊了學(xué)生的視野，拓展了思維[16]，從而提高了其批判性思維能力。

3.1.2 病例辨析提高系統(tǒng)思維能力 系統(tǒng)思維就是人們運(yùn)用系統(tǒng)觀點(diǎn)，把對(duì)象互相聯(lián)系的各個(gè)方面及其結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的一種思維方法。學(xué)生在對(duì)病例的整理分析中，不同的信息在腦子里歸類，選取本次疾病重要且有效的信息，去除混雜信息，辨識(shí)各種體征，提高了對(duì)臨床癥狀體征的辨識(shí)能力。隨著病情的發(fā)展，定期收集整理信息并與自己的想法印證，通過以上方法提高了學(xué)生的系統(tǒng)思維能力。臨床同步線上課堂能使醫(yī)學(xué)生通過對(duì)患者入院的問診以及體格檢查、輔助檢查結(jié)果的判讀，到住院期間病例的分析、診斷、治療方案的制訂、修改、治療后效果，最后直至跟蹤患者出院、復(fù)查及預(yù)后，使醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病有整體的認(rèn)識(shí)，能將碎片化的醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)結(jié)合。

3.1.3 檢索查證提高循證思維能力 循證思維以解決實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，重視問題解決過程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，旨在應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)有效指導(dǎo)實(shí)踐活動(dòng)[17]。本研究中相關(guān)病例涉及臨床新的檢查方法或治療措施時(shí)，指導(dǎo)學(xué)生使用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行信息檢索和數(shù)據(jù)收集，并鼓勵(lì)其提出問題，以提升創(chuàng)造力[18]，促使學(xué)生的思維從課本的框架中掙脫出來，引導(dǎo)其對(duì)新的想法進(jìn)行反復(fù)求證，建立科學(xué)的認(rèn)知。

3.2 激發(fā)動(dòng)力提升學(xué)習(xí)效果

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果評(píng)價(jià)各維度得分及總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明臨床同步線上課堂這種新的實(shí)踐教學(xué)模式的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式，學(xué)生在接觸臨床病例、同步診療的過程中，體會(huì)到知識(shí)的實(shí)用性，激發(fā)了學(xué)習(xí)的動(dòng)力和興趣，求知欲增強(qiáng)，不斷接受新的挑戰(zhàn)、新的難題。學(xué)生在實(shí)踐過程中，內(nèi)化了理論知識(shí)，提升了臨床實(shí)踐技能，這種基于病例和問題的交互式教學(xué)促進(jìn)學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，活躍了課堂氣氛，提高了教學(xué)效果[19-20]。