從《溫病條辨》三焦篇探討嘔吐的治療

李雪鳳，張景洲

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000 ；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130000）

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，致胃內(nèi)容物從口中吐出的一種病癥。有物有聲為嘔，有物無聲為吐，因嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱嘔吐[1]。有關(guān)嘔吐病證的記載可以追溯到先秦時期，而嘔吐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中的記載多有不同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》已明確提出嘔吐病位在脾胃，并涉及肝、膽及三焦[2]。張仲景則進一步指出，六經(jīng)疾病干擾到脾胃亦可引發(fā)嘔吐，分析其病因病機則有外邪、內(nèi)有實熱、脾胃虛弱、痰飲或誤治失治等[3]。吳鞠通遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，并繼承仲景、葉桂等前人的經(jīng)驗，指出了三焦（肺、脾、胃、肝、腎）與嘔吐的關(guān)系，并詳細(xì)介紹了嘔吐的性質(zhì)、病機與遣藥組方等。本文就《溫病條辨》三焦篇中所述嘔吐的病機及治法進行歸納和分析。

1 《溫病條辨》三焦篇中關(guān)于嘔吐的記述

吳氏總結(jié)了前人的相關(guān)理論，并結(jié)合其對溫病的經(jīng)驗體會，確立了以脾胃為中心的三焦辨證理論。除此以外，《溫病條辨》中還提出了9 種溫病，并對此給予明確的定義。結(jié)合季節(jié)及疾病性質(zhì)，將溫病分為溫?zé)崤c濕熱兩類，其一為純熱不兼濕之溫?zé)岵?，包括風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫、秋燥，其二為溫病夾濕之濕熱病，包含暑溫、濕溫、伏暑[4]。《溫病條辨》中關(guān)于溫?zé)岵⌒耙饑I吐的條文共有9 條，其中上焦篇6 條，中焦篇2 條，下焦篇1 條；關(guān)于濕溫病邪引起嘔吐的條文共有15 條，其中中焦篇8 條，下焦篇7條，詳見表1?！稖夭l辨》中提到嘔吐的條文有26 條，其中上焦篇6 條，中焦篇10 條，下焦篇8 條。詳見表2。

表1 《溫病條辨》三焦篇中嘔吐條文分類

表2 《溫病條辨》三焦篇中嘔吐條文分布

2 上焦嘔吐以肺胃不和、氣機上逆為主，治以祛邪和中為要

張景岳、張仲景從寒熱虛實論述嘔吐。吳鞠通在嘔吐的認(rèn)識上較前人更加詳細(xì)全面，強調(diào)肺胃不和引起嘔吐。其討論肺、胃和嘔吐之間的關(guān)系，論述的重點是寒熱病機，強調(diào)了寒與熱、虛與實、肺與胃之間相互夾雜的關(guān)系?！稖夭l辨》上焦篇提及嘔吐的條文有4 條，分別為第13 條、第14 條、第50 條、第58 條。第13 條曰：“太陰病得之二、三日，舌微黃，寸脈盛，心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之”[5]。太陰受邪，痰熱內(nèi)擾，邪氣動膈，故出現(xiàn)心煩喜嘔，欲吐不吐。治法要清熱祛痰，清除中膈之熱?！霸谏险咭蚨街?，故以梔子涌吐痰涎，以香豉開竅。第14 條曰：“太陰病得之二、三日，心煩不安；痰涎壅盛，胸中痞塞欲嘔者，無中焦證，瓜蒂散主之，虛者加參蘆”[5]。通過第13 條、14 條對比可知，溫邪位于上焦日久，或病及中膈，氣機不暢，或痰濕過盛，故出現(xiàn)嘔吐癥狀。14 條比13 條痰濕更盛，出現(xiàn)“痞塞欲嘔”，亦用“因而越之”之法，遂以瓜蒂散來急涌吐，以梔子之苦寒，合赤小豆之甘酸，所謂“酸苦涌泄為陰”，善吐熱痰。第50 條曰：“骨節(jié)疼煩，時嘔……白虎加桂枝湯主之”[5]。吳鞠通引用《金匱要略》原文，認(rèn)為嘔吐的病因在于“陰氣先傷，陽氣獨傷”[5]，溫?zé)嶂皧A濕導(dǎo)致全身骨痛，煩躁致嘔；陽明經(jīng)感受濕熱邪，胃熱傳熱于肺，肺胃之氣降則順。肺胃感受熱毒使氣逆，肺主全身之氣，因此嘔吐更加嚴(yán)重。治療上予清熱通絡(luò)止痛之方劑白虎加桂枝湯，使?fàn)I衛(wèi)和則氣機順暢，治病求本。第58 條曰：“諸氣郁，諸痿喘嘔之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之”[5]。手太陰肺經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相連，當(dāng)溫邪侵入體表，肺氣宣降失調(diào)，干擾胃氣升降，則其氣上逆動膈而吐。這種嘔吐是由濕熱邪氣阻遏上焦，氣機失調(diào)引起的?！稖夭l辨·補秋燥勝氣論》曰：“嘔者，亦金克木病也……或者，不定之辭；有痛而兼嘔與泄者，有不嘔而但泄者，有不泄而但嘔者，有不兼嘔與泄而但痛者”[5]。燥邪入里日久，傳入中焦，肺金克肝木，氣機不暢，而致嘔吐。

3 中焦嘔吐以濕困中焦為主，治以化濕和中為要

《溫病條辨》中焦篇說：“傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛”[5]，此條可認(rèn)為是溫病中焦嘔吐的綱領(lǐng)。中焦為脾胃升降樞紐，邪氣侵犯，升降失司，可發(fā)為嘔吐。除去上文提到的溫病中焦嘔吐綱領(lǐng)，《溫病條辨》中焦篇提及嘔吐的條文共有11 條，其中風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫篇、暑溫、伏暑篇? 條，寒濕篇、濕溫篇各3 條，分別為第18 條、第19 條、第38 條、第42 條、第51 條、第53 條、第56 條、第64 條、第72 條、第79 條、第81 條。其中有邪氣位于陽明胃、太陰脾之分。

3.1 濕邪壅于胃而嘔吐，治以化濕和胃

《溫病條辨》中焦篇第18 條曰：“下后虛煩不眠，心中懊憹，甚至反復(fù)顛倒，梔子豉湯主之；若少氣者，加甘草；若嘔者，加姜汁”[5]。吳鞠通認(rèn)為濕邪壅于胃者，邪氣位于膈與陽明之間，用下法之后陽明邪氣雖去除，但膈氣不利仍在，氣機不利，且下法容易傷胃中陽氣，故出現(xiàn)嘔吐，因此要用梔子豉湯涌越在上之邪氣，而加入姜汁起到溫中止嘔的作用。第19 條則明確溫?zé)嶂皻庠陉柮鳎骸捌鋰I由于邪熱夾穢，擾亂中宮”，即由于邪熱擾亂中焦氣機升降所致嘔吐，以黃連黃芩湯清熱化濁，究其根本。條文第38、42見于中焦之暑溫、伏暑篇，暑溫、伏暑是指暑濕之邪氣。條文第38 是典型的暑濕之邪郁于中焦陽明上逆，脾胃升降受到干擾，雖然口渴，但水入脾胃后上逆，故出現(xiàn)嘔水，應(yīng)予清熱化痰之小陷胸湯加枳實治療。第42 條為受濕熱之邪氣擾亂三焦，但以中焦為主，故出現(xiàn)嘔吐，“濕熱交混，非偏寒偏熱可治”[5]，以杏仁滑石湯治之。吳氏認(rèn)為杏仁滑石湯是消除三焦?jié)駸岬姆剿?，組方中的杏仁開宣肺氣；橘紅、厚樸、半夏、郁金化中焦寒濕之邪；通草、滑石起到在上宣肺，在下利膀胱以滲利下焦的作用，諸藥合用，使?jié)裥皬纳现邢氯狗纸?。此外，黃芩、黃連可清內(nèi)熱，止?jié)駸?。臨床上濕熱并重之證可用此方，癥見胸悶、惡心、脹滿、潮熱等。“胃陽不傷不吐”[5]，寒濕傷胃陽則嘔吐，故第51 條病機為寒濕之邪傷及脾胃陽氣，造成嘔吐下利，以理中湯溫中散寒；若嘔吐伴四肢拘急、手腳冰涼，是由于中焦脾土濕重，而厥陰肝木來乘所致，用四逆湯可救逆。在第53 條中，“胃陽不轉(zhuǎn)，雖欲吐而不得”[5]，其病機歸結(jié)為中陽不足，寒濕凝滯。第56 條曰：“吸受穢濕，三焦分布，熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲，先宜芳香通神利竅，安宮牛黃丸；續(xù)用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯”[5]。由于濕熱阻滯表里經(jīng)絡(luò)臟腑及三焦，故上中下三焦皆有癥狀，可急用安宮牛黃丸清熱開竅，防止內(nèi)閉外脫；陽氣通暢，則水液通道自開，濕邪能從尿液中排出，安宮牛黃丸最終起到清熱利濕、宣暢氣機的作用。第64條則明確指出濕溫邪氣位于陽明經(jīng)，飲停中焦而引起嘔吐，以小半夏加茯苓湯“逐其飲而嘔自止”[5]；或邪氣入里化熱，飲熱互結(jié)，嘔吐加劇，此時需要以半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、生姜來宣熱化飲、降逆止嘔。第72 條曰：“黃疸脈沉，中痞惡心，便結(jié)溺赤，病屬三焦里證，杏仁石膏湯主之”[5]。吳氏認(rèn)為“濕熱不解，久釀成疸”[5]，濕熱之邪內(nèi)蘊，阻滯三焦氣機運化，三焦氣化不利。為此，當(dāng)以杏仁石膏湯宣三焦，其中以石膏、杏仁開宣上焦，半夏、枳實、姜汁開宣中焦，黃柏開宣三焦，山梔子通三焦，以達(dá)三焦通利、清熱祛濕、祛黃止嘔之目的。

3.2 濕熱蘊脾而嘔吐，治以瀉肝溫脾

《溫病條辨》中焦篇第79 條曰：“太陰脾瘧，寒起四末，不渴多嘔……可另服牛黃丸一丸”[5]。病位在太陰脾經(jīng)，熱聚心胸，太陰虛寒，土病木乘出現(xiàn)嘔吐，故治療以調(diào)肝和胃為主。病機偏于熱盛，故重用清熱藥，以黃連白芍湯治療。第81 條亦是，且邪氣更加強盛，肝木進一步乘脾土而多嘔，予加味露姜飲方以瀉肝溫脾。

4 下焦嘔吐以肝腎兩虛、腑失承降為主，治以補益之法

《景岳全書》曰：“命門有火候，即元陽之謂也，即生物之火也……一陽之元氣，必自下而升，而三焦之普護，乃各見其候”[6]。病邪侵及下焦，說明疾病日久體虛，肝腎不足，或不能向上溫煦中焦，或土敗木乘，正虛邪熾，吳氏從肝腎兩虛論治。在臨床上，嘔吐亦常常發(fā)生于各種溫?zé)嵝约膊〉暮笃?。《溫病條辨》下焦篇第26 條提及溫病位于少陰，水火不能相濟，故氣機上逆而嘔吐，“王氏晉三云：苦酒湯治少陰水虧不能上濟君火”[5]，故以苦酒方酸甘苦瀉。第27 條提及婦女溫病，肝腎陰虛，病入血分，肝火上炎，沖氣上逆而嘔吐，以竹葉玉女煎方清血分熱盛。第37條則邪入厥陰，此為土敗木乘，發(fā)為嘔吐，宜用酸苦泄熱、扶正祛邪之法，方用椒梅湯，方中白芍、烏梅酸甘化陰，黃連、干姜辛苦通降。第60 條、62 條提及三陰瘧，三陰瘧為病邪深入里，經(jīng)年不愈，分別為太陰三瘧、厥陰三瘧，吳氏認(rèn)為這分別屬于脾寒、腎寒的證治。一是由于太陰脾虛，運化不足，寒濕停聚，故嘔吐清水，遂第60 條用溫脾湯達(dá)溫陽健脾之功；一是由于吳氏認(rèn)為“凡厥陰病甚，未有不犯陽明者”[5]，厥陰犯陽明，陽明之陽氣不足而嘔吐，第62 條中吳氏在《傷寒論》烏梅丸的基礎(chǔ)上取減味烏梅丸“剛?cè)岵⒂?，柔以救陰，而順厥陰剛臟之體，剛以救陽，而充陽明陽腑之體也”[5]之妙用。第65 條、72 條，是由于久痢，脾胃兩虛，邪氣侵犯陽明而出現(xiàn)嘔吐。第65 條以理陰煎去甘草、當(dāng)歸，加白芍、五味、附子、茯苓，剛?cè)岵?，陰陽雙補，通守同用。第72 條為“久痢傷及厥陰，上犯陽明，氣上撞心”[5]，肝失條達(dá)，故出現(xiàn)干嘔，吳氏認(rèn)為烏梅丸是治厥陰、防少陽、護陽明之全劑，故以此方治療。第75 條、76 條則是濕溫蘊結(jié)，邪毒旺盛，胃陰受損而嘔吐，75 條偏于濕熱重，而76 條則邪少虛多。條文第75 取瀉心湯去固中之品，而輔之補益藥運化，以辛熱藥開之，以苦寒藥降之，又用川連、黃芩的苦寒來治療濕熱過盛，配伍辛開之性的干姜，活血化瘀的山楂炭，清熱解毒的金銀花，行氣化積滯的木香，柔肝斂陰的白芍，共同達(dá)到清熱祛濕、護衛(wèi)胃氣的目的。條文第76 治療噤口痢，在前人古方參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上，加入甘味藥以補虛，又尊崇仲景、東垣之法，以急復(fù)胃氣為重中之重。

5 以濕邪為主的邪氣侵襲三焦導(dǎo)致氣機上逆發(fā)為嘔吐，治以祛邪為主

由上可知，嘔吐發(fā)于上焦者，是因上焦肺受邪，肺胃失和，胃氣上逆而致。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問》記載：“谷入于胃，胃氣上注于肺”[7]。肺失宣降，肺氣郁痹，胃氣不能上注于肺，則逆而發(fā)為嘔吐。劉河間曰：“上焦吐者，皆從于氣”[8]。上焦嘔吐的病機是上焦邪氣壅盛，氣機上逆，辨證要點既有邪氣動膈，又有肺氣失宣干擾胃氣[9]。故治療以祛邪、宣暢氣機為要，宜用苦降辛通法以宣通上焦，輔以芳香宣通之品行氣化濕，治療上焦之嘔吐。

嘔吐發(fā)于中焦者，其病機多為濕邪困于中焦。中焦脾胃為氣機升降樞紐，故中焦受邪，氣機升降失常，則發(fā)為嘔吐。又吳氏認(rèn)為“嘔吐已多見于寒濕、濕溫門中”[5]。《圣濟總錄·嘔吐門》曰：“胃氣宣通，則上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[10]。治療上，嘔吐在中焦者，其病機重點在脾胃，因此治宜 “以脾胃之體用各適其性，使陰陽兩不相奸為要”[11]，多以芳香化濕之品，根據(jù)濕熱輕重之不同，進行加減運用。

嘔吐發(fā)于下焦者，其病機為肝腎不足，多偏于陰盛陽虛?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“厥冷下焦停有寒，下焦吐者，寒也……乃陰氣偏結(jié)，不與陽和”[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·厥論篇》曰：“少陰厥逆，虛滿嘔變”。腎居下焦，張隱庵認(rèn)為三焦生于腎陰，是少陽相火，故稱腎為三焦之本。腎虛可致中焦失于溫煦，中焦氣機逆亂而引起嘔吐。治療上，嘔吐在下焦者，其病機重點在腎，為陰盛陽衰、腑失承降，宜取溫補之品，調(diào)補陰陽。

6 小結(jié)

吳氏認(rèn)為三焦氣機升降在嘔吐的病理過程中起到不可或缺的作用，病邪以三焦為通路，流布而漸及全身，指出嘔吐的內(nèi)因是氣逆于上，還重視中焦脾胃與各臟腑病變之間的關(guān)系，對溫病邪氣導(dǎo)致三焦氣化失常引起的嘔吐進行詳細(xì)論述，提出“嘔吐已多見于寒濕、濕溫門中”[5]。吳氏認(rèn)為嘔吐以濕邪多見，發(fā)人深省。其理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，并結(jié)合自身經(jīng)驗進行總結(jié)，提出了獨特的觀點及治法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嘔吐的發(fā)病機制復(fù)雜，可參照吳氏三焦嘔吐的治法，也可參照吳氏肝腎虧虛、木乘土敗等病機來合理選擇治法?？傊?，本研究的目的不僅是為臨床治療嘔吐提供參考，也旨在使吳氏三焦辨證法在內(nèi)傷雜病中的應(yīng)用更加廣泛。