超聲評(píng)分法在胎盤(pán)植入性疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值

張 靜，郎朝容

（1.彭水苗族土家族自治縣中醫(yī)院超聲科，重慶 409699 ；2.豐都縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，重慶 408299）

胎盤(pán)植入（placental implantation）是指胎盤(pán)絨毛于孕早期穿入部分子宮壁肌層，嚴(yán)重者可侵及膀胱甚至直腸[1]，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等，嚴(yán)重時(shí)可致其死亡[2]。多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、有子宮切開(kāi)史、盆腔放療史、前置胎盤(pán)、高齡等被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素[3]。2018 年，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）將胎盤(pán)植入統(tǒng)稱(chēng)為胎盤(pán)植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）[4]，涵蓋了胎盤(pán)從輕度到重度異常的整個(gè)范疇，同時(shí)發(fā)布了共識(shí)性指南[5-6]，呼吁全球采用統(tǒng)一的疾病名稱(chēng)、分類(lèi)及管理方法，以改善孕產(chǎn)婦的相關(guān)臨床結(jié)局。PAS最早是由Luke 等[7]定義，包括異常胎盤(pán)黏附和侵襲性胎盤(pán)兩大類(lèi)別。依據(jù)絨毛侵入到子宮肌層深度的不同，從病理上將此類(lèi)疾病分為以下3 種類(lèi)型[8]：胎 盤(pán) 粘 連（adherent placenta accreta）、 胎 盤(pán) 植 入（placentalincreta）和胎盤(pán)穿透（placentalpercreta）。依據(jù)胎盤(pán)植入小葉的多少，可分為局部、部分或全部植入。但是，組織學(xué)上胎盤(pán)粘連、植入的深度并不一致，需要對(duì)胎盤(pán)附著部位子宮壁的全層進(jìn)行組織分析，才能確定PAS 的病理類(lèi)型[9]。同時(shí)，臨床上大部分的PAS 孕產(chǎn)婦并不需要進(jìn)行子宮切除。因此，臨床實(shí)踐中不可能將胎盤(pán)附著部位的子宮壁全層送病理檢查。PAS 更多的是依靠臨床診斷而不是病理診斷[9]。多數(shù)胎盤(pán)植入孕產(chǎn)婦無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胎兒娩出后胎盤(pán)不完整或胎盤(pán)無(wú)法自行娩出[10-11]。臨床上可通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)診斷胎盤(pán)植入。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，目前被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科存在前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前篩查中[12]。然而，臨床上關(guān)于是否可以將超聲診斷單獨(dú)作為胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)還存在一定的爭(zhēng)議[13-14]。本研究收集了100例疑似PAS 的孕產(chǎn)婦，旨在通過(guò)對(duì)比超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”（手術(shù)探查）之間的差異，探討超聲評(píng)分法在PAS 診斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值，為PAS 的診斷和臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2020 年1 月1 日 至2022 年6 月30 日 我 院婦產(chǎn)科收治的100 例疑似PAS 的孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。其年齡為22 ～45 歲，平均年齡（30.56±6.21）歲；孕周為34 ～40 周，平均孕周（36.74±1.38）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)為1 ～3 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.23±0.32）次。所有納入本研究的孕產(chǎn)婦均知情同意且簽署相關(guān)知情同意書(shū)，且其產(chǎn)前僅經(jīng)超聲檢查診斷為疑似PAS。

1.2 方法

超聲檢查方法：取仰臥位，使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE VOLUSON E8）對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查及診斷，凸陣探頭的頻率設(shè)置為1 ～5MHz，陰式探頭的頻率設(shè)置為5 ～9MHz。對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)超過(guò)檢查后，經(jīng)腹部或陰式超聲記錄其胎盤(pán)的超聲表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)納入研究的孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，記錄的信息包括：胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)內(nèi)旋渦數(shù)目、最大旋渦大小、膀胱線(xiàn)、胎盤(pán)基底部血流、宮頸血竇及宮頸形態(tài)，評(píng)分項(xiàng)及評(píng)分細(xì)則如表1 所示。此外，孕產(chǎn)婦若有剖宮產(chǎn)史+1 分，有兩次及以上剖宮產(chǎn)史+2分。得分≤5 為粘連型或無(wú)植入，6 ≤得分≤9 為植入型，≥10 為穿透型。

表1 胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒于臨床實(shí)踐中操作的局限性，本文主要以手術(shù)探查作為診斷PAS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括對(duì)PAS 嚴(yán)重程度的分型診斷和分級(jí)診斷。PAS 的臨床分型及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 PAS 的臨床分型及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，2×2 聯(lián)列表采用McNemar 檢驗(yàn)P值，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有序同屬性RXC 聯(lián)列表采用計(jì)算Kappa 值的方法檢測(cè)一致性，Kappa 值＜0.45，一致性差；0.45 ≤Kappa 值≤0.75，一致性好；Kappa 值＞0.75，一致性極佳。采用受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operator characteristic curve，ROC）及曲線(xiàn)下面積（area under the ROC curve，AUC）評(píng)估診斷方法的準(zhǔn)確性，AUC=0.5，無(wú)診斷價(jià)值；AUC 在0.5 ～0.7 之間，診斷具有一定的準(zhǔn)確性；AUC 在0.7 ～0.9 之間，診斷的準(zhǔn)確性高；AUC ≈1.0，最理想的診斷指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷PAS 的結(jié)果

在本研究納入的100 例孕產(chǎn)婦中，術(shù)前經(jīng)超聲評(píng)分法診斷為PAS 的有89 例，無(wú)PAS 的有11 例（超聲評(píng)分法為0 分）；經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷為PAS 的有87 例，無(wú)PAS 的有13 例。其中超聲診斷正確的產(chǎn)婦有85 例（準(zhǔn)確率達(dá)95.51%），兩種方法的具體診斷結(jié)果如表3所示。兩種方法診斷PAS 的準(zhǔn)確性無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（McNemar 檢測(cè)，P=0.687）。以上結(jié)果表明，在診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 上，超聲評(píng)分法相對(duì)于“金標(biāo)準(zhǔn)”無(wú)明顯差異。

表3 兩種方法診斷PAS 的結(jié)果（例）

2.2 兩種方法診斷PAS 嚴(yán)重程度的結(jié)果

在兩種方法均診斷為PAS 的85 例孕產(chǎn)婦中，術(shù)前超聲評(píng)分法診斷：粘連型47 例、植入型27 例、穿透型11 例；“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷：粘連型44 例、植入29 例、穿透型12 例。兩種方法初步診斷PAS 嚴(yán)重程度的例數(shù)如表4 所示。超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷PAS 嚴(yán)重程度的Kappa 值為0.880，P＜0.001，說(shuō)明兩種診斷方法的一致性良好。以上結(jié)果說(shuō)明，在初步診斷PAS 嚴(yán)重程度方面，超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”具有良好的一致性。

表4 兩種方法診斷PAS 嚴(yán)重程度的結(jié)果（例）

2.3 術(shù)前超聲評(píng)分法對(duì)應(yīng)不同程度的PAS 分級(jí)

為了進(jìn)一步評(píng)估術(shù)前超聲評(píng)分法在診斷PAS 嚴(yán)重程度中的價(jià)值，我們統(tǒng)計(jì)了不同術(shù)前超聲評(píng)分法得分的孕產(chǎn)婦對(duì)應(yīng)的實(shí)際PAS 嚴(yán)重程度分級(jí)的人數(shù)，具體如表5 所示。

表5 術(shù)前超聲評(píng)分法對(duì)應(yīng)不同程度的PAS 分級(jí)（例）

2.4 術(shù)前超聲評(píng)分法診斷不同嚴(yán)重程度PAS 的ROC 曲線(xiàn)及AUC

評(píng)估超聲評(píng)分法對(duì)每一個(gè)PAS 分級(jí)的診斷準(zhǔn)確性，如當(dāng)評(píng)估超聲評(píng)分法對(duì)PAS-1 的診斷準(zhǔn)確性時(shí)，將所有的孕產(chǎn)婦分為“PAS-1 組”和“非PAS-1 組”，以此判斷超聲評(píng)分法對(duì)區(qū)分PAS-1 病變是否具有臨床價(jià)值，并繪制ROC 曲線(xiàn)。以同樣的方法判斷PAS-2/3/4/5/6 級(jí)。結(jié)果表明，超聲評(píng)分法診斷不同嚴(yán)重程度PAS（2 級(jí)到6 級(jí)）的AUC 分別為：0.755、0.754、0.656、0.683、0.881，表明超聲評(píng)分法診斷不同嚴(yán)重程度PAS 的準(zhǔn)確性不同，對(duì)PAS-2、PAS-3、PAS-6的診斷具有高準(zhǔn)確性，而對(duì)PAS-4、PAS-5 的診斷具有較高的準(zhǔn)確性。其中，診斷PAS-6 的準(zhǔn)確性最高（AUC=0.881）。表明在診斷最嚴(yán)重的PAS 時(shí)，超聲評(píng)分法的準(zhǔn)確性較高，這與我們實(shí)際的統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有高度的一致性。總體而言，超聲評(píng)分法在診斷PAS 嚴(yán)重程度上具有較高的準(zhǔn)確性，但也存在一定的差異性。具體如圖1 所示。

圖1 術(shù)前超聲評(píng)分法診斷不同嚴(yán)重程度PAS 的ROC 曲線(xiàn)及AUC

3 討論

目前臨床上關(guān)于PAS 的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良或局部缺損，造成胎盤(pán)與子宮底蛻膜間的正常間隙缺失，導(dǎo)致胎盤(pán)組織穿透子宮底蛻膜侵入肌層或穿透漿膜層及周?chē)M織器官[15-16]。PAS 是造成孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的重要原因。對(duì)于不同程度的PAS，臨床上采取的治療方式不同，粘連型多采用保守治療，植入型和穿透型多采用手術(shù)治療，病情危重的孕產(chǎn)婦甚至需要切除子宮[17]。因此，早期及術(shù)前準(zhǔn)確診斷對(duì)于改善PAS 孕產(chǎn)婦的臨床結(jié)局具有重要的意義。本文通過(guò)對(duì)2020 年1 月1 日至2022 年6 月30 日間收治的100 例疑似PAS 的孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法之間的差異。首先我們對(duì)比了超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”之間對(duì)于診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 的差異性，隨后進(jìn)一步對(duì)比了超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”之間對(duì)初步判斷PAS 嚴(yán)重程度上的一致性，最后通過(guò)繪制ROC 曲線(xiàn)，評(píng)估了相對(duì)于“金標(biāo)準(zhǔn)”而言，超聲評(píng)分法診斷不同級(jí)別PAS 的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲評(píng)分法在診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 上，與“金標(biāo)準(zhǔn)”之間沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）；在初步診斷PAS 的嚴(yán)重程度上，超聲評(píng)分法與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性良好（Kappa=0.880，P＜0.001）；進(jìn)一步診斷PAS 的不同嚴(yán)重分級(jí)時(shí)，超聲評(píng)分法表現(xiàn)為高準(zhǔn)確性，但是對(duì)于不同級(jí)別的PAS，該方法的診斷準(zhǔn)確性存在差異。

超聲檢查操作簡(jiǎn)單易行，是目前臨床上診斷PAS的主要影像學(xué)方法。但是針對(duì)超聲檢查是否可以單獨(dú)用于診斷PAS 尚存在一定的爭(zhēng)議。因此，在判斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 及PAS 的嚴(yán)重程度方面，部分研究人員建議將超聲檢查與MRI 檢查聯(lián)合使用，以提高診斷的準(zhǔn)確性，降低容錯(cuò)率[18]。本研究結(jié)果表明，超聲評(píng)分法可以單獨(dú)作為診斷孕產(chǎn)婦是否存在PAS 的方法，但是對(duì)于PAS 嚴(yán)重程度的診斷準(zhǔn)確性存在差異，對(duì)PAS-2、PAS-3 診斷準(zhǔn)確性的AUC 處于0.7 ～0.8之間，對(duì)PAS-4、PAS-5 診斷準(zhǔn)確性的AUC 小于0.7，對(duì)PAS-6 診斷準(zhǔn)確性的AUC 大于0.8，這種差異可能就是目前臨床上關(guān)于超聲診斷PAS 存在爭(zhēng)議的地方。對(duì)于PAS 這類(lèi)可危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命的疾病，在臨床工作中要求診斷方法應(yīng)具有高準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。超聲評(píng)分法對(duì)于診斷不同嚴(yán)重程度的PAS 存在差異，對(duì)于PAS-4 級(jí)別以上的孕產(chǎn)婦，往往需要轉(zhuǎn)診到有豐富PAS 處理經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)處救治[19]。因此，對(duì)于PAS 孕產(chǎn)婦而言，超聲評(píng)分法及超聲檢查具有一定的局限性。同時(shí)，我們可以看到的是，超聲評(píng)分法診斷PAS-6 準(zhǔn)確性的AUC 為0.892。說(shuō)明當(dāng)胎盤(pán)植入極其嚴(yán)重時(shí)，單用超聲評(píng)分法就可以很好地診斷出來(lái)。然而實(shí)際臨床工作中，這類(lèi)孕產(chǎn)婦的數(shù)量是較少的，更多的是介于PAS-2 ～PAS-5 之間的孕產(chǎn)婦。因此，超聲評(píng)分法在診斷PAS 嚴(yán)重程度方面臨床應(yīng)用價(jià)值有限。但不可否認(rèn)的是，作為一種對(duì)于孕產(chǎn)婦而言經(jīng)濟(jì)、安全、有效的檢查方法，超聲檢查在臨床上仍是不可或缺的。

綜上所述，超聲評(píng)分法對(duì)于診斷不同嚴(yán)重程度PAS 的科學(xué)性和臨床價(jià)值均有限，在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)于疑似PAS 的孕產(chǎn)婦，臨床醫(yī)師不應(yīng)將超聲檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并結(jié)合MRI 檢查等多種方法來(lái)進(jìn)一步評(píng)估孕產(chǎn)婦的實(shí)際情況，并作出積極的處理。