IMRT與3D-CRT聯(lián)合同步化療治療宮頸癌的療效對比

張 冉

（沛縣人民醫(yī)院腫瘤二科，江蘇 沛縣 221600）

近年來，生活節(jié)奏的變化使得女性生活、工作壓力不斷增加，宮頸癌的發(fā)病幾率也呈現(xiàn)上升趨勢，且呈現(xiàn)年輕化[1]。放療是臨床治療宮頸癌的主要輔助方案，需要借助電離輻射實現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的殺滅進(jìn)而起到病癥改善效果，但是在放療過程由于放療區(qū)域無法定位精準(zhǔn)，很容易導(dǎo)致在放射治療的同時對周邊臟器造成損傷，影響整個放射治療的安全性，因此放療時有效減少正常組織的受照體積與劑量十分關(guān)鍵[2]。另外，宮頸癌術(shù)后具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險，這也是威脅患者未來康復(fù)的主要因素。臨床上針對局部中晚期宮頸癌的輔助治療措施以同步放化療為首選，三維適形放療（3D-CRT）是現(xiàn)階段應(yīng)用最為廣泛的一類放療技術(shù)，已被臨床證實能夠控制宮頸癌的進(jìn)展，延長患者的生存時間，但治療過程中需照射整個盆腹腔，并發(fā)癥及毒副反應(yīng)較多，影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。調(diào)強放療（IMRT）是近幾年臨床上新出現(xiàn)的一種放療技術(shù)，能在提升腫瘤病變區(qū)域照射劑量的同時減少毒副反應(yīng)的發(fā)生，彌補3D-CRT 的不足[5]。本研究分析并比較了給予宮頸癌患者IMRT 與3D-CRT 聯(lián)合同步化療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取沛縣人民醫(yī)院2019 年6 月至2022 年4 月收治的宮頸癌患者為研究對象，納入病例40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后病理檢查，確診為宮頸癌，且處于中晚期；2）首次行放化療；3）Karnofsky（KPS）評分＞70 分；4）對本研究知情同意，自愿入組，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過；5）病歷資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在放化療禁忌；2）合并免疫系統(tǒng)疾病；3）存在肝腎功能不全；4）腫瘤出現(xiàn)盆腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5）中途退出本研究或同期參與其他臨床試驗?；陔S機數(shù)表法將其分為3D-CRT 組、IMRT 組，均為30 例。3D-CRT 組年齡30 ～75 歲，平均（55.75±6.37）歲；KPS 評分75 ～92 分，平均（84.42±5.15）分；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）18 例，腺癌2 例；臨床分期（根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期）：ⅡB 期、ⅢA 期、ⅢB 期例數(shù)分別為3 例、11 例、6 例。IMRT 組年齡30 ～75 歲，平均（55.89±6.47）歲；KPS 評分76 ～93 分，平均（84.54±5.23）分；病理分型：鱗癌17 例，腺癌3 例；臨床分期（根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期）：ⅡB 期、ⅢA 期、ⅢB 期例數(shù)分別為2 例、10 例、8 例。將兩組數(shù)據(jù)信息輸入計算機進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)差異可忽略，滿足對比條件。

1.2 方法

1.2.1 CT 模擬定位、靶區(qū)勾畫 治療前1 h，對患者行直腸、膀胱排空處理。飲溫水1 L 左右，并讓患者完成憋尿。結(jié)束后，指導(dǎo)患者保持仰臥位姿勢，以真空負(fù)壓墊將患者固定并將床與患者進(jìn)行隔離，輔助抬高患者上肢，以雙手互臥為最佳，保持肘關(guān)節(jié)與前額接觸，將腿部互攏，確保矢狀位激光線能夠完全與人體中心保持重合，使縱軸位置與髂前上棘保持垂直。利用CT 技術(shù)對位置進(jìn)行模擬并進(jìn)行定位，以腰3 椎體上緣至坐骨結(jié)節(jié)下2 ～3 cm 作為掃描的整個范圍。對于腹主動脈淋巴引流區(qū)需要接受照射者，需以胸10椎體邊緣開始掃描，掃描過程中期層厚5 mm，以身體自然狀態(tài)（呼吸頻率）為主。將治療計劃系統(tǒng)導(dǎo)入，由專業(yè)操作人員針對靶區(qū)（CTV）進(jìn)行勾畫，CTV 包含宮旁組織、陰道上1/2 區(qū)域、雙側(cè)髂總/ 外/ 內(nèi)。除此之外，還需對骶前淋巴、閉孔淋巴、腔淋巴引流區(qū)域進(jìn)行勾畫。部分患者在進(jìn)行靶區(qū)勾畫過程中需要加強關(guān)于盆腔組織的延伸觀察。包含全部或部分腹主動脈旁淋巴引流區(qū)。腫瘤靶區(qū)（GTV）包含原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域。計劃靶區(qū)（PTV）是CTV 外擴劃分的區(qū)域，兩側(cè)部分均外擴、中央外擴，距離分別為0.7 ～1.5 cm、0.7 cm，1.0 ～1.5 cm，這樣做的目的是對膀胱充盈以及直腸充盈導(dǎo)致的程度差進(jìn)行補償。

1.2.2 治療 參與本次治療研究患者在治療中射線以6MV-X 線為主，3D-CRT 組采用4 野盒式照射，在照射過程角度控制在0 度、90 度、180 度及270度。IMRT 組使用7 野均分布野，照射角度則控制在0 度、52 度、104 度、156 度、204 度、256 度、208度。如果患者存在特殊情況，需要結(jié)合患者病情特點，放療需求為其選擇具有針對性放療。處方劑量：PTV=45 ～50 Gy，1.8 Gy/ 次，5 次/周，處方劑量覆蓋PTV 的95%，特殊情況下應(yīng)適當(dāng)調(diào)整靶區(qū)覆蓋度，但應(yīng)＞90% 的PTV；靶區(qū)外最大劑量應(yīng)＜110% 的處方劑量。體外照射達(dá)20 F，給予192IR 放射源進(jìn)行腔內(nèi)放療，每次6 ～7 Gy，共治療4 ～6 次，總劑量達(dá)2432 Gy。照射野上、下、外界分別為第4 ～5 腰椎、恥骨聯(lián)合上緣下2 cm、真骨盆股骨頭與股骨頸相交處。OAR 劑量存在限量標(biāo)準(zhǔn)：小腸V45 ＜195 mL（V45 ：受照≥45 Gy 的體積，下文與此相同）；雙側(cè)股骨頭V45 ＜5% ；直腸、膀胱V45 ＜50%。此次研究中所有患者均給予化療治療，選擇順鉑藥物，藥量控制在30 ～40 mg/m2，以靜滴為主，控制用藥頻率以及用藥次數(shù)分別為1 次/ 周，4 ～5 次。治療過程中定期對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，保證治療安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）近期療效：參考治療后患者病情的改善情況將其近期療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）4 項。CR ：經(jīng)治療病灶完全消失，持續(xù)時間≥4 周；PR：經(jīng)治療病灶體積減小≥50%，持續(xù)時間≥4 周；SD ：經(jīng)治療病灶體積減?。?0%，或增加＜25%，無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)時間≥4 周；PD ：經(jīng)治療病灶體積增加≥25%，或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率（ORR）=CR 率+PR 率；疾病控制率（DCR）= CR 率+PR 率+SD 率。（2）靶區(qū)適形指數(shù)（CI）、均勻指數(shù)（HI）：比較兩組的CI、HI。（3）不良反應(yīng)：由相同人員對患者治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，最常見不良反應(yīng)包括膀胱反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、胃腸反應(yīng)、皮膚反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率=（皮膚反應(yīng)+膀胱反應(yīng)+血液系統(tǒng)反應(yīng)+胃腸反應(yīng)）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)版本SPSS 25.0，計數(shù)資料（ORR、DCR、不良反應(yīng)發(fā)生率）以% 表示，行χ2 檢驗，計量資料（CI、HI）以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效的對比

IMRT 組 的ORR、DCR 分 別 為85.00%、100.00%，均略高于3D-CRT 組的60.00%、85.00%，但組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組近期療效的對比[例（%）]

2.2 兩組CI、HI 的對比

IMRT 組平均的CI、HI 分別為（0.812±0.023）、（1.063±0.030），3D-CRT 組平均的CI、HI 分別為（0.605±0.017）、（1.093±0.041）。IMRT 組 的CI 高于3D-CRT 組，HI 低于3D-CRT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組CI、HI 的對比（± s）

表2 兩組CI、HI 的對比（± s）

組別 CI HI 3D-CRT 組（n=20） 0.605±0.017 1.093±0.041 IMRT 組（n=20） 0.812±0.023 1.063±0.030 t 值 32.367 2.641 P 值 ＜0.001 0.012

2.3 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

治療后，兩組皮膚反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；IMRT 組的其他不良反應(yīng)（腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、膀胱反應(yīng)）發(fā)生率低于3D-CRT 組（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

宮頸癌是女性的高發(fā)性癌癥。作為嚴(yán)重影響女性身體健康的惡性腫瘤，宮頸癌可對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床關(guān)于本病的治療主要以放療為主，針對高復(fù)發(fā)風(fēng)險的宮頸癌患者，加強盆腔放療是降低疾病復(fù)發(fā)率與患者死亡風(fēng)險的重要途徑[6]。宮頸癌患者在接受盆腔放療的過程中，小腸、直腸及膀胱等OAR 均易受到照射，出現(xiàn)毒副反應(yīng)，從而降低患者的生活質(zhì)量[7]。OAR 放療并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險與受照劑量有關(guān)，受照劑量降低，則并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也會明顯降低[8]。

在盆腔放射治療中需要做好其他臟器損傷的預(yù)防性保護措施，使放射靶區(qū)CI 值為1，這樣在盆腔放射治療時，直腸組織以及膀胱組織的輻射量為0，這種情況為最為理想狀態(tài)，但在實際放射治療中的可行性并不高。本研究結(jié)果顯示，IMRT 組的平均CI 為（0.812±0.023），高于3D-CRT 組的（0.605±0.017），說明前種放療法能夠?qū)崿F(xiàn)放射靶區(qū)的精準(zhǔn)控制，避免對周圍健康組織產(chǎn)生影響。IMRT 組的平均HI 為（1.063±0.030），低于3D-CRT 組的（1.093±0.041）。提示應(yīng)用IMRT 有助于更好地控制靶區(qū)劑量的分布，減少周圍正常組織的受照劑量和受照體積，提升治療的安全性[9]。本研究結(jié)果顯示，IMRT 組治療后腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)及膀胱反應(yīng)的發(fā)生率均低于3D-CRT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示實施IMRT 能減輕放療對膀胱、直腸、小腸、雙側(cè)股骨頭等組織器官造成的損傷，進(jìn)而可保障治療的安全性。文獻(xiàn)報道，IMRT 能降低周圍正常組織的受照劑量，進(jìn)而提升放療的安全性[10]。腸道是人體最大的菌群庫，當(dāng)腸道功能出現(xiàn)異常時，極易引起營養(yǎng)不良、腹腔感染等并發(fā)癥[11]。因此，在宮頸癌放療期間，合理減少正常組織的受照劑量和受照體積十分關(guān)鍵，是降低放療損傷的有效途徑，對于提升患者的生存質(zhì)量具有重要的意義[12]。本研究結(jié)果顯示，IMRT 組的ORR、DCR 分別為85.00%、100.00%，均略高于3D-CRT 組的60.00%、85.00%，但組間相比無明顯差異（P＞0.05）。提示用IMRT 聯(lián)合同步化療治療宮頸癌的效果較為理想。組間相比無明顯差異可能與本研究中采集的病例數(shù)較少、觀察指標(biāo)較不足及隨訪時間較短等多方面因素有關(guān)。為了進(jìn)一步探究IMRT的臨床應(yīng)用價值，在今后的研究中還需加大樣本量，延長研究時間，增加觀察指標(biāo)。

綜上所述，IMRT 聯(lián)合同步化療治療宮頸癌的療效優(yōu)于3D-CRT 聯(lián)合同步化療，靶區(qū)劑量分布更佳，安全性更好，值得推廣。