特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后視力與黃斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)和血流密度的相關(guān)性

張 凌，何東林，劉 強(qiáng)，肖旗彬，陳 靜，樂 原，陳 彬

0 引言

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是在玻璃體和視網(wǎng)膜交界面形成的一種無血管性纖維增殖膜，該增殖膜可對(duì)視網(wǎng)膜表面水平及垂直方向形成機(jī)械性牽引力，引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的改變，進(jìn)而引起視物模糊、視物變形等視功能損害[1]，是一類臨床常見的眼病，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，50歲人群發(fā)病率約為3.5%～5.5%[2-3]。目前黃斑前膜尚無確切有效的藥物可以治療，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)是該病的主要治療方法，手術(shù)可以有效解除黃斑前膜對(duì)視網(wǎng)膜的機(jī)械牽引力，促進(jìn)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，改善視力，但術(shù)后視力的恢復(fù)影響因素眾多，目前尚無統(tǒng)一定論。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)采用光波作為成像手段，具有非侵入性、高度靈敏、高分辨率及可重復(fù)的特點(diǎn)，特別是對(duì)黃斑區(qū)微小結(jié)構(gòu)的成像和多層分析，以及量化視網(wǎng)膜各層血流灌注情況是視網(wǎng)膜血管熒光造影無法比擬的[4]。本研究利用OCTA觀察IMEM患者術(shù)后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)和血流的變化，探討其與視力預(yù)后的相關(guān)性，以期為臨床治療提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。連續(xù)收集2020-01/2021-07就診于我院的IMEM患者45例45眼，其中男16例，女29例，平均年齡67±5.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行眼底檢查和OCTA檢查明確診斷為IMEM；(2)年齡18～80歲；(3)有明顯的視物變形或視物模糊癥狀；(4)視力低于0.5(小數(shù)視力)；(5)既往曾行白內(nèi)障摘除并植入人工晶狀體的患者需滿足后囊無混濁或入組前1mo行后囊切開且無并發(fā)癥；(6)能夠耐受玻璃體切割手術(shù)，對(duì)手術(shù)方案知情同意且能定期完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并明顯的白內(nèi)障需聯(lián)合行白內(nèi)障手術(shù)者；(2)合并病理性近視、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、黃斑劈裂、黃斑裂孔等疾病的患者；(3)糖尿病、葡萄膜炎、眼外傷等導(dǎo)致的繼發(fā)性黃斑前膜患者；(4)既往曾行玻璃體手術(shù)或眼底其他手術(shù)；(5)后發(fā)性白內(nèi)障或近1mo內(nèi)有YAG激光后囊切開史者；(6)嚴(yán)重心腦血管疾病等無法耐受手術(shù)者。本研究獲得樂山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并取得所有患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均行25G+玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)，手術(shù)由同一位高年資主任醫(yī)師主刀完成。術(shù)前行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、間接眼底鏡、三面鏡等眼科檢查，并常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、凝血、心電圖及胸片等檢查排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3mL行球后神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)膜囊予以聚維酮碘液消毒3min后沖洗結(jié)膜囊，25G+穿刺刀經(jīng)角膜緣后3.5mm穿刺建立標(biāo)準(zhǔn)玻璃體手術(shù)三通道，使用constellation玻璃體切割系統(tǒng)行玻璃體切除，術(shù)中據(jù)情況使用吲哚菁綠(2.5g/L)0.1mL染色輔助剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜，術(shù)后玻璃體腔常規(guī)BSS液填充。術(shù)后常規(guī)局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液(每天4次)、左氧氟沙星滴眼液(每天3次)、復(fù)方托吡卡胺滴眼液(每天1次)。

1.2.2隨訪觀察術(shù)后1wk，1、3、6mo隨訪行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、OCTA檢查等眼科檢查。使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查，并將結(jié)果轉(zhuǎn)化為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Cirrus HD-OCT 5000進(jìn)行OCT及OCTA檢查，使用系統(tǒng)內(nèi)置的測(cè)量工具測(cè)量中心凹處直徑1000μm范圍平均厚度記為中央黃斑區(qū)厚度(CMT)，并測(cè)量中心凹視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢(superficial capillary plexus，SCP)血流密度和中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積。選擇“Angiography 6mm×6mm”模式和“Macular cube 512×128”模式捕獲相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)：掃描窗口中數(shù)據(jù)無丟失，顏色密度均勻，無信號(hào)干擾，信號(hào)強(qiáng)度≥6。所有數(shù)據(jù)采集均由同一名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的技師操作，均測(cè)量3次取平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 28.0.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析檢驗(yàn)其差異性，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用LSD-t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法進(jìn)行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力變化術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6mo納入患者BCVA(LogMAR)分別為0.71±0.03、0.69±0.13、0.41±0.09、0.36±0.11、0.34±0.09，具有時(shí)間差異性(F=8.632，P=0.024)。與術(shù)前比較，納入患者術(shù)后1wk BCVA無明顯變化(P=0.124)，但術(shù)后1、3、6mo BCVA均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035、0.027、0.016)。

2.2手術(shù)前后CMT變化術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6mo納入患者CMT分別為475.2±32.6、486.1±34.7、429.0±33.5、390.8±32.4、390.7±32.4μm，具有時(shí)間差異性(F=11.341，P=0.014)。與術(shù)前比較，納入患者術(shù)后1wk CMT明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，但術(shù)后1、3、6mo CMT均明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029、0.012、0.011)。

2.3手術(shù)前后FAZ面積變化術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6mo納入患者FAZ面積分別為0.126±0.04、0.126±0.03、0.128±0.04、0.288±0.05、0.456±0.05mm2，具有時(shí)間差異性(F=5.391，P=0.041)。與術(shù)前比較，納入患者術(shù)后1wk，1mo FAZ面積無明顯變化(均P>0.05)，但術(shù)后3、6mo FAZ面積明顯擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038、0.001)。

2.4手術(shù)前后SCP血流密度變化術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6mo納入患者SCP血流密度分別為(48.20±4.54)%、(48.23±4.51)%、(48.22±4.54)%、(48.13±4.60)%、(47.35±4.86)%，具有時(shí)間差異性(F=2.659，P=0.045)。與術(shù)前比較，納入患者術(shù)后1wk，1、3mo SCP血流密度均無明顯變化(均P>0.05)，但術(shù)后6mo SCP血流密度明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。

2.5視力與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性術(shù)后3、6mo納入患者BCVA與CMT呈正相關(guān)(r=0.457、0.615，P=0.032、0.012)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA與FAZ和SCP血流密度均無明顯相關(guān)性(表1)。

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

IMEM好發(fā)于老年人群，與年齡增加伴隨的玻璃體液化、玻璃體后脫離以及體內(nèi)雌激素水平降低有密切關(guān)系[5]，發(fā)病過程中內(nèi)界膜和局部血-眼屏障受損，眼內(nèi)多種細(xì)胞生長因子分泌參與形成一種無血管纖維增生膜[6]，隨著病程的發(fā)展，黃斑前膜收縮可對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽引力，導(dǎo)致內(nèi)層及外層微結(jié)構(gòu)受損、血管移位、視網(wǎng)膜增厚、黃斑水腫等，從而引起視物變形、視力下降。玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)是目前最主要的治療方法，手術(shù)可以有效解除黃斑前膜對(duì)視網(wǎng)膜的機(jī)械牽引力，促進(jìn)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，研究表明患者術(shù)后視力可有效改善[7-8]，本研究也發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后視力明顯改善，楊天靜等[1]研究提示術(shù)后3d視力即有明顯改善，但該研究未交代是否聯(lián)合行白內(nèi)障手術(shù)，早期的視力改善是否和聯(lián)合行白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)不詳。白內(nèi)障患者及后發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后均會(huì)有不同程度的視力改善，而本研究納入研究對(duì)象時(shí)排除了白內(nèi)障患者及后發(fā)性白內(nèi)障患者，排除了晶狀體源性的相關(guān)干擾，故術(shù)后1wk視力無明顯改善，考慮是由于術(shù)后黃斑區(qū)功能尚處于恢復(fù)期。既往研究發(fā)現(xiàn)黃斑前膜患者手術(shù)治療后部分患者會(huì)發(fā)生一過性橢圓體帶斷裂，可能與手術(shù)剝膜相關(guān)，但可在術(shù)后3mo逐步恢復(fù)[9]。這也可能是術(shù)后早期視力恢復(fù)不佳的原因之一，但本組患者未統(tǒng)計(jì)橢圓體帶斷裂情況，該因素的影響不得而知。是否合并有不同類型的黃斑水腫及術(shù)后黃斑水腫的消退也是影響視力的原因，而黃斑視網(wǎng)膜前膜的去除可減輕黃斑區(qū)的牽引力，促進(jìn)水腫減退，恢復(fù)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)，改善患者的視覺功能[10]，本研究也證實(shí)了這一結(jié)果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1mo內(nèi)視力恢復(fù)較快，之后漸趨于平穩(wěn)，這與Kim等[11]研究結(jié)果相似。

在黃斑前膜的作用下中心凹周圍的組織會(huì)被牽引向中心凹，使得中心凹變淺和CMT增厚，同時(shí)可合并繼發(fā)性黃斑組織間水腫，進(jìn)一步使CMT增厚。有研究報(bào)道IMEM患者術(shù)后CMT會(huì)持續(xù)下降[12-13]，本研究中術(shù)后1wk CMT較術(shù)前有明顯增厚，分析原因可能與剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜的機(jī)械牽拉損傷有關(guān)，這與Clark等[14]研究結(jié)果相似。劉華等[7]研究也觀察到聯(lián)合行內(nèi)界膜剝除術(shù)后CMT增厚，考慮主要原因可能與內(nèi)界膜剝除后導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層表面超微結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)。手術(shù)后隨著前膜引起的牽引力的釋放，CMT逐漸恢復(fù)并趨于穩(wěn)定。CMT降低提示中心凹形態(tài)恢復(fù)和黃斑區(qū)水腫消退，也間接反映黃斑區(qū)功能的恢復(fù)，故CMT與視力存在明顯的相關(guān)性。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、6mo視力改善明顯，與CMT呈正相關(guān)，與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[1，7，15-16]。研究認(rèn)為玻璃體手術(shù)后聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)曲安奈德注射可以促進(jìn)CMT快速降低，但不影響最終的CMT和視力預(yù)后[17]。這也說明CMT只是黃斑的一個(gè)形態(tài)學(xué)指標(biāo)，不能完全反映黃斑區(qū)視細(xì)胞的功能。

研究表明，黃斑前膜產(chǎn)生的切線力可引起視網(wǎng)膜皺縮和血管移位，導(dǎo)致黃斑區(qū)FAZ面積縮小，SCP增加[18-19]。手術(shù)剝除黃斑前膜后可有效緩解機(jī)械牽引力，促進(jìn)黃斑結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。研究證實(shí)黃斑前膜手術(shù)后FAZ面積會(huì)增大，形態(tài)變圓，但術(shù)后BCVA與任何FAZ參數(shù)無關(guān)[20]。Kitagawa等[21]也發(fā)現(xiàn)黃斑前膜患者術(shù)后6mo時(shí)FAZ面積較術(shù)前明顯變大。另有研究發(fā)現(xiàn)IMEM術(shù)后部分患者FAZ面積增加，也有患者FAZ面積減少，認(rèn)為術(shù)后FAZ區(qū)域的擴(kuò)大或縮小可能與中心凹周圍視網(wǎng)膜在基線時(shí)所受到的牽引力程度和疾病持續(xù)時(shí)間有關(guān)[22]。黃斑前膜引起的牽引力使得中心凹周圍組織向心性堆積，從而牽引淺層血管產(chǎn)生位移而影響黃斑區(qū)血流分布，甚至同時(shí)影響淺層和深層血管網(wǎng)絡(luò)[23]，所以理論上去除黃斑前膜后黃斑區(qū)血流分布會(huì)逐漸恢復(fù)正常。有研究發(fā)現(xiàn)IMEM患者術(shù)后SCP血流密度降低，且在隨訪觀察1mo時(shí)仍無明顯變化，并認(rèn)為這種變化與手術(shù)剝除內(nèi)界膜損傷淺層神經(jīng)纖維層有關(guān)[24]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后FAZ和SCP均逐步恢復(fù)，但恢復(fù)的時(shí)間明顯滯后于視力的恢復(fù)，分別在術(shù)后3、6mo。Massin 等[25]研究也表明黃斑前膜患者術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)在3mo后。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后BCVA與FAZ及SCP無明顯相關(guān)性，這與既往研究結(jié)論相似[26-27]。由于術(shù)后組織水腫可能導(dǎo)致測(cè)量深層血流密度時(shí)產(chǎn)生偽影，同時(shí)神經(jīng)纖維層腫脹也可掩蓋深層毛細(xì)血管叢，從而影響測(cè)量的準(zhǔn)確性[24]，故本研究未進(jìn)行黃斑區(qū)深層毛細(xì)血管血流密度的比較。此外，本研究納入病例較少，未將IMEM分級(jí)進(jìn)行研究觀察，隨訪觀察時(shí)間不長，缺乏對(duì)照組，故術(shù)后視力及黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系仍需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)可有效改善IMEM患者視力，促進(jìn)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，視力恢復(fù)與術(shù)后CMT相關(guān)。OCTA能很好地對(duì)術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及血流改變進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，IMEM患者術(shù)后視功能恢復(fù)較快，而黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及血流分布的恢復(fù)明顯滯后。