非內(nèi)分泌病房住院糖尿病患者的血糖管理

陳向陽，李舍予

約8.3%的住院患者的入院診斷包含糖尿病，但糖尿病并非大多數(shù)患者的住院原因，超過90%的糖尿病患者在內(nèi)分泌科以外的科室住院治療［1］。這些住院患者由于病情復(fù)雜，血糖問題可能更為復(fù)雜，其在社區(qū)制定的長期降糖方案在入院后常需要進行調(diào)整，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖或低血糖等不良事件［2］。糖尿病患者在住院期間的血糖管理是一個重要的臨床問題，住院期間良好的血糖?？乒芾砜梢愿纳谱≡夯颊叩淖≡航Y(jié)局、縮短住院時長、提高醫(yī)療效率、節(jié)約醫(yī)療資源［3］。在最初主管醫(yī)生自行調(diào)節(jié)血糖的原始模式后，國內(nèi)外均發(fā)展了一系列非專門或?qū)ｉT針對住院高血糖的管理模式。這些模式常需要高年資內(nèi)分泌?？漆t(yī)生與主管醫(yī)師通過協(xié)商、合作或多學(xué)科聯(lián)合等形式進行共同管理。在臨床實踐中能否安全、高效地幫助住院糖尿病患者是非常重要的臨床問題，同時還需要符合現(xiàn)行醫(yī)療體制、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和技術(shù)發(fā)展的運營管理模式。本文在既往原始主管醫(yī)生自行血糖調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，將現(xiàn)有血糖管理模式歸納為科間會診、全院血糖管理項目（進一步分為按需邀請和主動管理兩種模式）和智能血糖管理決策支持系統(tǒng)等主要形式（表1），就不同模式的特征和適用范圍進行了討論。

表1 住院血糖管理的模式比較Table 1 Comparison of five inpatient glycemic management models

1 科間會診

科間會診指主管醫(yī)師針對與患者病情相關(guān)的特定非專科問題，向?qū)？漆t(yī)師尋求評估或處理意見的請求［4］。科間會診并非專門針對院內(nèi)血糖管理的診療形式，但解決了大多數(shù)醫(yī)院的院內(nèi)血糖管理實際問題。在內(nèi)分泌科以外科室住院的糖尿病患者面臨血糖管理問題時，其主管醫(yī)師可以向內(nèi)分泌專科醫(yī)生發(fā)出科間會診邀請，后者接到邀請后與患者及主管醫(yī)師溝通，通過病情評估，為患者設(shè)定個體化的血糖控制目標(biāo)，并制定降糖方案［5］。除了血糖管理，該方法幾乎可以用于所有涉及多個學(xué)科的住院臨床問題。因具有悠久的歷史，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院具有完備的管理和收費模式，科間會診常作為診療費用納入醫(yī)療保險支付體系。

大量回顧性研究證實了科間會診對住院糖尿病患者的血糖管理起到了積極作用。邀請內(nèi)分泌?？茣\與不邀請會診的非ICU住院糖尿病患者相比，平均住院時長縮短了20%～40%，而邀請多學(xué)科血糖管理團隊會診可進一步縮短平均住院日［6-7］。病情較重接受腸內(nèi)營養(yǎng)的住院糖尿病患者接受內(nèi)分泌?？茣\后，平均血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）增加了近50%［8］。在社區(qū)醫(yī)院中，接受血糖管理會診的糖尿病患者住院時長同樣縮短［9］。但有研究提示非ICU住院患者接受內(nèi)分泌科會診后發(fā)生高血糖和低血糖事件風(fēng)險更大［7］。這可能與內(nèi)分泌科會診后建議采用更高效但低血糖發(fā)生風(fēng)險更高的治療策略有關(guān)，在?？漆t(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下，這些高血糖和低血糖事件轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重酮癥酸中毒和心血管終末事件的可能性較小。有研究提示，我國血糖管理會診建議質(zhì)量較好［10］，但其依從性有待提高。盡管這些回顧性研究中由于患者病情復(fù)雜而不可避免地存在一些未校正的偏倚，但科間會診提高糖尿病患者住院診療效率、縮短平均住院時長的優(yōu)勢還是被廣泛認(rèn)可和接受的。

由于科間會診模式適用于任何跨學(xué)科臨床問題，組織形式相對簡單，大多數(shù)醫(yī)院具備開展的條件［10］。但科間會診中通常不涉及血糖或糖尿病結(jié)構(gòu)化管理的相關(guān)信息，因此內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在每名患者身上均需投入較多的時間成本，進行患者信息查詢、翻閱病歷和血糖監(jiān)測記錄等，嚴(yán)重降低臨床診療效率。當(dāng)醫(yī)院規(guī)模較大，血糖管理需求較多時，科間會診模式可能造成不可控的人力資源需求，可能導(dǎo)致會診不及時、質(zhì)量下降等問題，從而影響會診效果。同時由于非內(nèi)分泌科主管醫(yī)師對血糖管理需求缺乏專業(yè)性把握，造成一定程度的人力浪費（不需要會診的情況邀請會診）和管理不足（需要會診的情況沒邀請會診）。

因此，科間會診模式并非針對血糖管理的專業(yè)模式，但其前期投入低、易于組織，且行之有效，更適用于具有內(nèi)分泌?？频闹行⌒歪t(yī)療機構(gòu)。在一些小微型醫(yī)療機構(gòu)中可能由于缺乏內(nèi)分泌專科而應(yīng)用受限，這時可適當(dāng)引入外部醫(yī)療資源以更好服務(wù)住院患者。隨著我國公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，大型和超大型醫(yī)療機構(gòu)中血糖管理需求也明顯增加。2013—2019年，四川大學(xué)華西醫(yī)院請求血糖會診超過2.4萬診次［10］。這導(dǎo)致傳統(tǒng)科間會診因其非專業(yè)性質(zhì)而顯現(xiàn)效率低下的弊端，消耗了大量醫(yī)療資源。

2 全院血糖管理項目

全院血糖管理項目的基礎(chǔ)是醫(yī)院信息系統(tǒng)［11］。醫(yī)院信息系統(tǒng)可以系統(tǒng)、準(zhǔn)確地收集患者的病史、檢查結(jié)果、診療經(jīng)過、生活方式等信息，內(nèi)分泌科醫(yī)生可以通過訪問醫(yī)院信息系統(tǒng)，快速了解患者病情，并在此基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)血糖管理方案。部分醫(yī)院還開展了多學(xué)科聯(lián)合模式，內(nèi)分泌科醫(yī)生與營養(yǎng)師、健康教育護士、康復(fù)技師等合作完成患者血糖的全面管理［12-20］。

隨著血糖監(jiān)測技術(shù)和醫(yī)院信息化建設(shè)的提升，全院血糖管理項目在國內(nèi)逐漸普及。根據(jù)管理需求的發(fā)起者，全院血糖管理項目可分為按需邀請和主動管理兩種模式。

2.1 按需邀請模式 與科間會診相似，按需邀請的全院血糖管理項目同樣由主管醫(yī)師發(fā)起血糖管理需求，聯(lián)系項目相關(guān)人員針對住院患者血糖問題提供意見或直接制定降糖方案。這種血糖管理模式與會診的不同之處在于，這些項目相關(guān)人員可能包括了醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的內(nèi)分泌科?？埔酝獾娜藛T，而內(nèi)分泌科專業(yè)人員需要負(fù)責(zé)監(jiān)督其血糖管理過程。近年來，隨著多個商業(yè)化血糖管理系統(tǒng)的上線，我國越來越多的大型醫(yī)院逐步啟用了該模式。

美國按需邀請的全院血糖管理項目中，藥劑師、內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、護士和營養(yǎng)師等醫(yī)務(wù)人員在接受血糖管理培訓(xùn)后組成糖尿病管理團隊，從而實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作［12-14］。當(dāng)患者出現(xiàn)血糖異常時，主管醫(yī)師可以邀請血糖管理團隊會診。后者通過查閱患者的病史、檢查結(jié)果、診療經(jīng)過等信息，安排實驗室檢查，調(diào)整患者的治療方案，必要時安排營養(yǎng)師、糖尿病教育專家、康復(fù)技師等與患者密切溝通，從而實現(xiàn)多學(xué)科聯(lián)動的血糖管理模式。這樣的管理模式適用于全部住院患者［12］，但更多應(yīng)用于外科患者［13-14］。該模式可以有效改善患者血糖控制情況，可以減少近50%的外科手術(shù)感染。但該模式運行與管理成本均較高，需要充足的醫(yī)療資源支持。

與傳統(tǒng)科間會診不同，在按需邀請的血糖管理項目中內(nèi)分泌?？漆t(yī)生成為“監(jiān)督者”，在其監(jiān)督下，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)床旁評估患者血糖情況，營養(yǎng)師、健康教育護士、康復(fù)技師等醫(yī)療技術(shù)人員完成醫(yī)囑的實施。這種血糖管理項目的運行與管理成本較高，更適合醫(yī)療資源充足但內(nèi)分泌科醫(yī)師較少的小型醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)包含大量非內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)護人員，項目的成功開展依賴于對非內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)護人員的血糖管理方法規(guī)范化培訓(xùn)以及內(nèi)分泌科專家的有效監(jiān)督。和傳統(tǒng)會診類似，此類血糖管理項目同樣面臨人力浪費和管控不足的問題。我國大多數(shù)應(yīng)用于臨床的全院血糖管理系統(tǒng)中，床旁血糖監(jiān)測系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接。在患者主管醫(yī)師發(fā)起血糖管理需求后，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生可以遠(yuǎn)程訪問患者信息，并及時進行血糖管理建議，在必要時進行床旁健康教育或啟動多學(xué)科管理。

2.2 主動管理模式 不同于科間會診和按需邀請的全院血糖管理項目，在主動管理血糖模式中，血糖管理團隊的自主性得到了提升。糖尿病患者的血糖管理方案由血糖管理團隊人員制定。該模式下管理團隊經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱患者電子病歷，給出血糖管理意見以供主管醫(yī)師參考。該過程并不一定需要在床旁查看患者，而主管醫(yī)師需要結(jié)合患者病情綜合考慮是否采納意見，并結(jié)合患者實際情況提供電子病歷以外的有價值的醫(yī)療信息進行反饋。對于需求明確的患者（如擇期手術(shù)入院且合并糖尿?。瑘F隊人員可以在患者入院前即啟動血糖管理。

在美國加州大學(xué)進行的一項全院血糖管理項目中，內(nèi)分泌科醫(yī)師通過瀏覽全院患者的血糖監(jiān)測記錄，識別出需要進行血糖管理的患者，在遠(yuǎn)程瀏覽其電子病歷信息后給予主管醫(yī)師降糖方案的調(diào)整意見，在血糖管理項目運行期間，患者高血糖和低血糖的發(fā)生較前均有減少［15］。我國一項研究中醫(yī)師使用了類似的血糖管理方法，住院患者血糖控制情況得到改善，患者的平均住院時長也減少了11.4%［16］。在主動管理模式中，護士、藥師、營養(yǎng)師等非內(nèi)分泌?？漆t(yī)護人員接受專項培訓(xùn)后也可以主動參與住院患者的血糖監(jiān)測、飲食指導(dǎo)、健康教育等工作［17-18］。

2019年，在澳大利亞一家醫(yī)院開展了一項更為積極的血糖管理項目［19］：4個非ICU病房中，糖尿病團隊成員利用電子病歷系統(tǒng)識別當(dāng)天入院的糖尿病或高血糖患者，主動前往床旁查看患者，進行評估并安排藥物及其他治療方案。啟用該項目后，該醫(yī)院病房糖尿病和高血糖患者的血糖控制明顯改善，住院日中報告異常血糖的比例（有任意血糖>15 mmol/L或<4 mmol/L的患者日）減少了24%。與同期未開展該模式的病房患者相比，接受該項目干預(yù)的患者住院日中報告異常血糖的比例減少了23%，而院內(nèi)感染的風(fēng)險降低了80%［19］。美國針對外科擇期手術(shù)患者的研究中，血糖管理團隊在患者入院前即進行糖化血紅蛋白（HbA1c）的篩查，HbA1c>8%的患者會安排在入院前前往內(nèi)分泌科門診就診并調(diào)整降糖方案。采取這種血糖管理模式后，擇期手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和住院期間的血糖平均值降低，低血糖事件減少［20］。

主動管理模式更能體現(xiàn)專業(yè)人員的作用，進一步提高醫(yī)療服務(wù)效率。但其前期基礎(chǔ)成本投入較大，對參與人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高，因此更適合大型醫(yī)院。按需邀請和主動管理兩種模式均是需要多學(xué)科合作、多部門聯(lián)動的系統(tǒng)工程，并非由臨床醫(yī)生獨立完成。

目前主動管理模式在我國的應(yīng)用并不廣泛，主要的障礙為醫(yī)院信息化建設(shè)不完善和醫(yī)院管理體制不匹配。醫(yī)院信息化建設(shè)包括基礎(chǔ)平臺的搭建和基于電子病歷系統(tǒng)的功能搭建。由于目前尚沒有提供主動血糖管理模式的商業(yè)化平臺，因此需要實施醫(yī)院自行開發(fā)相關(guān)功能。大型信息企業(yè)的功能開發(fā)技術(shù)相對成熟，但工程師與臨床醫(yī)師需求的溝通很可能成為平臺開發(fā)的瓶頸。與此同時，不同醫(yī)院信息化基礎(chǔ)設(shè)備的型號不同也給該工程帶來了極大的障礙。在醫(yī)院管理方面，主動管理模式由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生發(fā)起，在工作銜接、績效考核等多個管理環(huán)節(jié)可能引起不可預(yù)知的困難。因此，該模式對醫(yī)院的信息技術(shù)平臺與管理機制提出了較高的要求。本期周益等［21］的報告即系統(tǒng)性地介紹了四川大學(xué)華西醫(yī)院團隊采用新型管理方式統(tǒng)籌建立住院血糖主動管理模式的流程與經(jīng)驗。

3 智能血糖管理決策支持系統(tǒng)

智能血糖管理決策支持系統(tǒng)是在主動管理模式的基礎(chǔ)上整合了信息化、人工智能技術(shù)和可視化工具搭建的血糖管理項目。系統(tǒng)通過引入臨床可解釋性的領(lǐng)域知識和不可解釋的人工智能技術(shù)，幫助臨床醫(yī)生更全面、快捷、準(zhǔn)確評估患者病情，并協(xié)助制定診療方案。目前國內(nèi)外已投入使用的智能血糖管理系統(tǒng)的主要作用為調(diào)整患者的胰島素用量。

2005年，DAVIDSON等［22］開發(fā)并報道了一種調(diào)整患者靜脈胰島素用量的算法，幫助非專科護理人員調(diào)整患者靜脈胰島素用量以使其血糖平穩(wěn)。此后出現(xiàn)多個針對重癥病房患者胰島素用量的算法［23-24］。其中一項納入777例需要血糖管理的重癥患者的國際多中心研究證實了算法在住院患者血糖管理中的可行性［25］。我國一些醫(yī)院也開發(fā)了類似的算法并獲得專利授權(quán)［26］。但其對臨床實際工作的幫助非常有限。一些血糖管理決策支持系統(tǒng)會在患者出現(xiàn)或可能出現(xiàn)血糖異常時發(fā)出警報，并給予對應(yīng)的處理。這些系統(tǒng)被證實可以改善患者的血糖控制情況，并減少低血糖的發(fā)生［27-28］。相似的系統(tǒng)也被證實在非重癥病房和圍術(shù)期患者中有效［29-30］。

目前的智能血糖管理決策支持系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用還處于初級階段。實際應(yīng)用于臨床的決策支持系統(tǒng)要求其他推薦意見理由充分，并能被臨床醫(yī)生與患者很容易地理解。而目前主流的人工智能算法的中間過程往往無法用臨床知識直接解釋（黑箱模型），這些算法生成的決策建議可能不利于充分的醫(yī)患溝通或醫(yī)患共同決策。而這正是造成目前大多數(shù)人工智能算法無法用于真實臨床實踐的痛點?；陬I(lǐng)域知識的模型（如本體）用于決策支持系統(tǒng)時，由于其在信息學(xué)水平等價于臨床醫(yī)生所掌握的知識和邏輯，以其良好的臨床可解釋性，可用于彌補人工智能黑箱模型在該方面的不足［31］。高質(zhì)量的循證和臨床實踐指南，特別是那些透明、公開、便于向結(jié)構(gòu)化領(lǐng)域知識（如本體）轉(zhuǎn)化的高質(zhì)量指南，更有助于智能血糖管理決策支持系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用［33］。這些系統(tǒng)也需要用戶測試提示其臨床價值，實施科學(xué)研究證實其在真實臨床實踐中可以改善患者結(jié)局，能夠真正提高臨床診療效率和水平。

目前，隨著住院患者的血糖管理需求和醫(yī)院信息化建設(shè)水平的不斷提高，基于新技術(shù)的信息化工具不斷迭代，采用不同的技術(shù)路徑解決臨床實踐中所遇到的難點尤其重要。特別是在我國醫(yī)院規(guī)模相對較大、患者較多，但醫(yī)療資源相對缺乏的大環(huán)境難以改變時，這些新興信息化工具的臨床應(yīng)用潛力更為突出，核心底層技術(shù)和上層管理構(gòu)架的改進是促進這些工具真正應(yīng)用于臨床治療的基礎(chǔ)。

作者貢獻：陳向陽與李舍予提出文章構(gòu)思，檢索文獻并撰寫文章；李舍予對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。