銅綠假單胞菌致淋巴組織感染的臨床表現及診療體會

李亞峰

銅綠假單胞菌是院內感染條件致病菌之一［1］。查閱銅綠假單胞菌感染相關文獻，其致病部位多為院內呼吸道、燒傷、消化道以及動靜脈置管部位［2-3］，表現為局部綠色液性滲出。筆者所在科室于2020年10月收治了1例因銅綠假單胞菌致手及前臂上肢淋巴組織感染患者，臨床表現特異，主要表現為院外感染，病情進展快，病情重；多個手指點狀發(fā)黑感染灶；前臂淋巴管及腋部淋巴結感染；三系血細胞減少。這些特殊表現為疾病早期診斷與治療造成了困擾，但通過本院多學科協(xié)助診治，該例患者治療效果良好。遂本文對銅綠假單胞菌感染的臨床表現和治療經驗進行分享，現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，57歲，園藝師，以“右手指疼痛2 d，發(fā)熱1 d”為主訴于2020年10月在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院骨科就診，患者入院前2 d在草坪勞作時右手指被劃傷后感持續(xù)性脹痛伴紅腫，伴有發(fā)熱、四肢畏寒、乏力，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐癥狀。入院當日清晨出現步態(tài)不穩(wěn)、乏力伴大汗，由“120”急救車送入本院治療。

入院第1天體格檢查：體溫39.2 ℃，心率132次/min，呼吸27次/min，血壓131/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右手拇指、示指、中指、小指及手背腫脹，皮膚發(fā)紅、皮溫升高、壓痛明顯，各指均有一0.5 cm×0.5 cm的點狀皮膚發(fā)黑（圖1），壓痛存在，手指末端血運較左側稍差，右腋窩可觸及韌性包塊，輕壓痛，余肢體未查及明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。檢驗異常指標：白細胞計數0.52×109/L（參考范圍：3.50×109/L～9.50×109/L），中性粒細胞計數0.01×109/L（參考范圍：1.8×109/L～6.3×109/L），淋巴細胞計數0.5×109/L（參考范圍：1.1×109/L～3.2×109/L），紅細胞計數3.2×109/L（參考范圍：4.3×109/L～5.8×109/L），血小板計數20×109/L（參考范圍：125×109/L～350×109/L），C反應蛋白>200 mg/L（參考范圍：0～10 mg/L）。依據檢驗結果初步診斷為膿毒血癥，治療方案：（1）做好溝通，告病重；（2）注射破傷風免疫球蛋白；（3）亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合萬古霉素抗感染治療；（4）糾正水電解質失衡；（5）監(jiān)測血氣、血糖、尿量等；（6）急診給予各手指感染灶擴創(chuàng)。術后轉入ICU繼續(xù)治療，患者急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ ）評分15分，預期死亡率30.22%，給予氨溴索注射液、乙酰半胱氨酸化痰，艾司奧美拉唑注射液保護胃黏膜，加用克林霉素注射液、三聯(lián)抗生素治療感染，應用免疫球蛋白，同時給予營養(yǎng)支持和肢體康復。

圖1 患者患側手部示意圖Figure 1 Schematic representation of the patient's affected side hand

ICU治療3 d后，患者右上肢感染癥狀逐漸加重，手背及前臂、上臂淋巴管走形處出現線性皮膚紅腫、皮溫升高，腋窩處韌性包塊（腫大淋巴結）壓痛存在。血常規(guī)三系細胞進行性降低，白細胞計數0.47×109/L，中性粒細胞計數0，淋巴細胞計數0.47×109/L，紅細胞計數2.39×109/L，血小板計數9×109/L，炎性指標升高，手指感染范圍擴大，細菌培養(yǎng)結果示銅綠假單胞菌（圖2）：革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌），調整抗生素加用注射用頭孢他啶阿維巴坦鈉及左氧氟沙星氯化鈉注射液，同時加用氫化可的松注射液抗炎，人血白蛋白輸注治療，右上肢硫酸鎂濕敷，間斷輸注血小板4個治療量，低聚果糖調整胃腸道，完善NGS基因檢測及肉芽組織病理檢查（圖2），上肢彩超（圖3）和磁共振檢查（圖4），預防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生，鼓勵患者進行康復功能鍛煉。

圖2 肉芽組織病理檢查結果（HE染色，×100）Figure 2 Pathological examination of granulation tissue

圖3 患者上肢彩超示腋窩淋巴結腫大Figure 3 Color ultrasound of the upper extremity showing enlarged lymph nodes

圖4 患者前臂磁共振檢查結果Figure 4 Results of magnetic resonance examination of the patient's forearm

入院后第6天查血常規(guī)，結果顯示白細胞、血小板計數較前升高（白細胞計數4.66×109/L、血小板計數151×109/L），紅腫緩解，皮溫較前降低，停用激素，繼續(xù)給予頭孢他啶阿維巴坦鈉及左氧氟沙星氯化鈉注射液，乳清蛋白粉增加蛋白攝入，加強營養(yǎng)，患者病情逐漸恢復，三系細胞恢復正常。

2 討論

2.1 院外感染不能忽視銅綠假單胞菌，患者病情進展快且重銅綠假單胞菌是革蘭陰性菌，多屬條件致病菌，是醫(yī)院內感染的重要病原菌之一［4］。高齡患者由于免疫力降低、基礎病增多，易使細菌感染率增加［5］。高婭等［6］在研究兒童銅綠假單胞菌感染的臨床特點中描述，高熱、皮膚化膿性損害等臨床表現較為突出，同時白細胞與中性粒細胞減少和C反應蛋白、降鈣素原明顯增高。陸歡等［7］研究顯示，在手足外科感染病原菌分布中，銅綠假單胞菌占11.27%。本例患者為中年男性，無基礎疾病，院外感染，從事園藝工作，在分析感染致病菌時并沒有考慮為銅綠假單胞菌感染，而認為是厭氧菌感染或革蘭陽性菌感染，患者入院時表現為高熱、畏寒、乏力伴大汗，這些臨床表現與厭氧菌、革蘭陽性菌感染符合，從而導致感染病原菌的判斷困難，提示在診治成年人院外感染時，不能忽視銅綠假單胞菌的可能。

2.2 受損皮膚點狀發(fā)黑病灶 本例患者入院查體時最顯著的特征為右手拇指、示指、中指、小指及手背腫脹，皮膚發(fā)紅、皮溫升高、壓痛明顯，各指均有一0.5 cm×0.5 cm的點狀皮膚發(fā)黑，壓痛存在。高婭等［6］研究顯示，銅綠假單胞菌感染的54例患兒中2例表現為壞疽性深膿包。陸維舉等［8］研究結果顯示，31例足底刺傷感染患者中14例為銅綠假單胞菌導致。陳秀連［9］報道1例患者因左手被魚骨刺傷后至左臂皮膚發(fā)黑，出現膿毒性休克。林燕［10］報道1例創(chuàng)傷弧菌前臂感染患者皮膚出現紫黑色水泡，也發(fā)生膿毒性休克。楊斌輝等［11］報道1例氣性壞疽致肌肉壞死發(fā)黑的臨床表現。滕英等［12］報道1例注射安乃近引起右臀部大面積組織壞死并發(fā)銅綠假單胞菌感染致皮膚發(fā)黑者。SPERNOVASILIS等［13］報道銅綠假單胞菌引起的皮膚壞死和軟組織感染易發(fā)生于糖尿病、酒精和免疫缺陷患者。郭張妍等［14］報道25例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌血流感染患兒中7例存在典型壞疽性膿泡瘡，皮疹變化迅速，以小時甚至分鐘為單位進展。本例患者多個手指出現點狀皮膚發(fā)黑，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，氣性壞疽、創(chuàng)傷弧菌和銅綠假單胞菌均可以出現皮膚發(fā)黑的臨床表現，通過分析發(fā)現氣性壞疽主要表現為肌肉的壞死發(fā)黑，創(chuàng)傷弧菌因食用海產品或經皮膚直接感染，銅綠假單胞菌感染表現為點狀淺表皮膚發(fā)黑，以上特異性臨床表現有助于醫(yī)生對早期致病菌的判斷。

2.3 患肢淋巴管及淋巴結感染 在軟組織感染中，常見的淋巴管炎及淋巴結炎致病菌多為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌［15］，銅綠假單胞菌多在慢性創(chuàng)面中檢出，金黃色葡萄球菌在急性軟組織感染中最為常見［2，16］。關于銅綠假單胞菌感染淋巴組織的報道較少，CASTALDO等［17］報道1例85歲女性患者因右小腿受傷后感染銅綠假單胞菌，創(chuàng)面出現潰瘍伴有綠色滲出物，CT掃描可見皮下積液及氣泡。本例患者發(fā)病早期就出現手背皮膚紅、腫、熱、痛的感染表現，這些炎性表現為快速沿上肢淋巴管走行方向蔓延，出現明顯的紅線，繼而出現上肢皮膚及軟組織的片狀紅、腫、熱、痛，腋窩淋巴結腫大，這些表現在早期分析致病菌時被認為是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌感染的可能性較大，革蘭陰性菌感染的可能性較小。通過分析本例患者的診治經過，提示銅綠假單胞菌可導致淋巴管、淋巴結急性感染，出現紅、腫、熱、痛的急性感染表現。

2.4 急性三系細胞減少 本例患者感染銅綠假單胞菌早期就出現了三系細胞減少的表現，特別是白細胞、中性粒細胞、血小板減少顯著。隨著病情加重，相關指標逐漸降低，感染控制后逐漸回升。高婭等［6］在總結54例兒童銅綠假單胞菌感染的臨床特點中描述，白細胞計數<4×109/L者31例、中性粒細胞減少者21例、血小板計數<50×109/L者23例。丁艷苓等［18］在銅綠假單胞菌血流感染的臨床分析中報道了27例患者中有12例出現外周血白細胞計數減少。PINZONE等［19］報道老年癌癥患者感染銅綠假單胞菌后出現中性粒細胞減少。郭張妍等［14］報道25例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌血流感染患兒中白細胞計數<4×109/L者18例、中性粒細胞減少者16例、血小板計數<100×109/L者14例，認為血常規(guī)變化與銅綠假單胞菌血流感染后細菌毒素抑制蛋白質合成，促使組織壞死，使白細胞和血小板減少、酸中毒、循環(huán)衰竭以及肺功能損傷有關。

2.5 診療體會 臨床上銅綠假單胞菌導致的淋巴組織感染少見，對于院外淋巴組織感染患者不能忽略銅綠假單胞菌的可能，特別是出現病情重、進展快、皮膚創(chuàng)面發(fā)黑灶、急性三系細胞減少等相關表現。在治療方面，對于不能確定致病菌的感染者，首先要進行血液檢查，包括血常規(guī)、血型、生化、C反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原，同時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，且血液檢查要先于抗菌藥物治療，避免藥物影響致病菌的檢測。其次，有適應證時則盡早應用廣譜抗生素、糖皮質激素和擴創(chuàng)治療。近幾年關于銅綠假單胞菌耐藥的報道較多［20-25］，早期廣譜抗生素和糖皮質激素的應用對疾病的療效至關重要，BUONOMO等［26］報道了4例應用頭孢唑烷/他唑巴坦成功治療耐藥銅綠假單胞菌導致的皮膚軟組織感染；CASTALDO等［17］報道了1例85歲女性患者應用頭孢唑烷/他唑巴坦治愈耐藥銅綠假單胞菌導致的皮膚軟組織感染；DIETL等［27］報道了應用孢唑烷/他唑巴坦治療耐藥銅綠假單胞菌導致的4例骨髓炎和3例皮膚軟組織感染。REID等［28］研究認為β-內酰胺類和氟喹諾酮類聯(lián)合或單獨使用可以提高銅綠假單胞菌感染患者的生存率。早期病灶擴創(chuàng)可以清除病灶細菌、引流炎性組織液、減輕局部腫脹導致的組織高壓狀態(tài)，減緩病情的發(fā)展。最后依據細菌培養(yǎng)結果、藥敏試驗以及血液炎性指標的動態(tài)觀察，針對性調整抗生素類別，輸注紅細胞和血小板糾正貧血，聯(lián)合營養(yǎng)支持治療，可以取得良好的治療效果。

本文無利益沖突。